地域社会におけるケア

コミュニティケア（「コミュニティケア」または「在宅ケア」とも呼ばれる）は、英国の脱施設化政策であり、身体的および精神的に障害のある人々を施設ではなく自宅で治療およびケアするものである。施設ケアは1960年代から1970年代にかけて広く批判の対象となったが[ 1 ] 、マーガレット・サッチャー 政権が新たなケア政策を採用したのは、監査委員会が在宅ケアの利点を概説した報告書「コミュニティケアの実現」[ 2 ]を発表した後の1983年になってからであった。

歴史

この政策は1980年代のマーガレット・サッチャー政権によるものとされているが、コミュニティ・ケア自体は新しい考えではなかった。政策としては1950年代初頭、エノック・パウエルによる1961年のウォーター・タワー演説の頃から存在していた。[ 3 ]その全体的な狙いは、精神疾患や身体障害を持つ人々を、しばしばビクトリア朝風の非人間的な施設から移し、自宅でケアすることで、より費用対効果の高い方法で支援することだった。1950年代以降、様々な政府がコミュニティ・ケア政策に関心を寄せてきた。この政策に対する支持があったにもかかわらず、大病院や居住施設の入院患者数は増加し続けた。同時に、マスコミの非難によって、長期入院施設に対する世論は徐々に反対するようになっていった。

1960年代、バーバラ・ロブは一連の体験談を『Sans Everything』という本にまとめ、これを用いて長期入院施設の改善あるいは閉鎖を求める運動を展開した。その後まもなく、カーディフにある精神障害者向けの長期入院施設であるイーリー病院で行われていた残虐行為と劣悪な医療が、看護師によるニューズ・オブ・ザ・ワールド紙への寄稿によって暴露された。この暴露をきっかけに正式な調査が開始され、その調査結果は、施設の環境、職員の士気、経営について極めて批判的な内容だった。[ 4 ]この報告書は埋もれることなく、当時の保健大臣リチャード・クロスマンによって新聞各社に意図的にリークされ、保健サービスの財源を増やそうとした。

イーリー病院の事件に続き、精神病院における一連のスキャンダルがニュースの見出しを飾った。[ 5 ]いずれも、施設に閉じ込められ、一般の人々の目に触れずに放置された患者に対する虐待や非人道的な扱いという、似たような内容だった。同時期に、マイケル・イグナティエフとピーター・タウンゼントは、一部の施設における劣悪なケアの質を暴露する書籍を出版した。1981年にITVで放映されたドキュメンタリー番組「サイレント・マイノリティ」は、バークシャー州レディング近郊のボロコート病院とサリー州ケータハムのセント・ローレンス病院の精神科患者の状況に焦点を当て、この問題を世間の注目を集めた。

1980年代には、要介護者に対する長期ケアの質に対する批判と懸念が高まりました。また、長期施設ケアを離れ、地域社会で自立して生活していく人々の経験に対する懸念もありました。しかし、政府は「地域社会におけるケア」という理念に尽力しました。1986年、監査委員会は「地域ケアの実現に向けて」と題する報告書を発表しました。この報告書は、長期入院患者の社会復帰が遅々と進んでいることを概説しました。この報告書がきっかけとなり、その後、地域ケアに関する 緑の文書と白書が発表されました。

グリフィス報告書：「コミュニティケア：行動計画」

ロイ・グリフィス卿は、マーガレット・サッチャー首相からNHSの問題点に関する報告書の作成を依頼されていました。この報告書は、マネジメント主義、すなわち「マネジメント」によって問題を解決できるという思想に影響を受けていました。グリフィスは、福祉国家が直面する多くの問題は、強力で効果的なリーダーシップとマネジメントの欠如に起因すると固く信じていました。首相から高く評価されていた彼のこれまでの業績により、グリフィスはコミュニティ・ケアのシステム全体の調査を依頼されました。1988年、彼は「コミュニティ・ケア：行動計画」と呼ばれる報告書、いわゆるグリーンペーパー（グリフィス報告書）を作成しました。

グリフィス報告書は、「無人地帯」問題、すなわち高齢者、障害者、精神障害者といった扶養家族の長期的・継続的なケアを含む、医療と社会福祉サービスの間のグレーゾーンの解決策を提案しました。1988年、グリフィスは「コミュニティケアは誰にとっても遠い親戚だが、誰にとっても赤ん坊ではない」と述べました。つまり、誰もコミュニティケアの責任を引き受けようとしないため、コミュニティケアは機能していないということです。

コミュニティケア：行動計画では、 6つの主要な行動勧告が示されました。

  1. コミュニティケア担当国務大臣が政策の実施を確実に行うためには大臣の権限が必要であった。
  2. 地方自治体は地域ケアにおいて重要な役割を担うべきです。例えば、保健機関ではなく社会福祉・サービス部門が長期的・継続的なケアの責任を負うべきです。保健委員会は一次医療と急性期ケアの責任を負うべきです。
  3. コミュニティケアの開発に資金を提供するための中央政府からの特定の助成金。
  4. 社会福祉局が行うべきことを具体的に規定した：地域のケアニーズを評価し、ニーズに基づいて個人のケアニーズを評価するメカニズムを構築し、これらのニーズを満たすための「柔軟なケアパッケージ」を設計する。
  5. 独立部門の利用を促進する。これは、社会福祉部門が福祉のボランティア部門および民間部門と協力し、最大限に活用することによって達成される。
  6. 社会福祉サービスは、民間団体が運営するものであれ地方自治体が運営するものであれ、すべての住宅の登録と検査に責任を負うべきである。

長期ケアの大部分は既に社会福祉サービスによって提供されていましたが、グリフィスはコミュニティ看護スタッフを保健委員会ではなく地方自治体の管理下に置くことを提案しました。しかし、これは実際には実現しませんでした。コミュニティケアに関するグリフィス報告書は地方自治体を支持しているように見えましたが、同時期に行われた保健委員会の改革は、実際には中央政府の統制を強化するものでした。

1989年の白書「人々のケア」

1989年、政府はグリフィス報告書への対応を白書『人々をケアする：今後10年、そしてそれ以降の地域ケア』で発表しました。これは『患者のために働く』の姉妹紙であり、同じ基本原則を共有していました。

  • 国家によるケアの提供は官僚的で非効率的だという考え方。国家はケアの提供者ではなく、「支援者」であるべきだという考え方。当時の英国政府は、国民へのケアの提供と購入に資金を提供していた。
  • 購入者と提供者の役割の分離
  • 予算の委譲と予算管理

人々へのケアの主要目標

白書はグリフィス報告書の主な勧告に沿っていますが、2 つの注目すべき例外があります。

  • 白書ではコミュニティケア担当大臣の設置は提案されていない
  • グリフィス氏が提言したような、社会福祉のための新たな特定基金制度は提案されなかった。

しかし、グリフィス報告書とは若干異なる 6 つの主要目標が特定されました。

  • 新しい資金調達構造
  • 独立セクターの促進
  • 機関の責任が明確に定義されている
  • ニーズ評価とケアマネジメントの開発
  • 在宅ケア、デイケア、レスパイトケアの促進
  • 介護者への実践的な支援の開発

これらの目的は、1990 年の国民保健サービスおよびコミュニティ ケア法で制定されました。

政策の目的

コミュニティケア政策の主な目的は、長期入院施設や居住施設でのケアではなく、可能な限り在宅での生活を維持することにあります。人道的・道徳的観点から、この政策が最良の選択肢であることはほぼ当然のこととされていました。また、費用もより安価であると考えられていました。

ギルボー委員会は1956年の報告書で、政策の根底にある前提を要約し、次のように示唆した。

高齢者の在宅ケアと治療を可能な限り適切に提供することを政策の目標とすべきである。在宅ケアサービスの発展は、真の経済対策であると同時に、人々がより望ましい生活を送ることを可能にする人道的対策となるであろう[ 6 ]。

コミュニティケア政策の3つの主要目標:

  • 最重要目標は、独立系住宅型および介護施設型​​介護への公的支出を制限することでした。これは、地方自治体がニーズに基づきつつも資金が限られた制度の運営責任を負うことで達成されました。
  • ケアの混合経済、すなわち多様なサービス提供者の構築という明確なアジェンダがありました。社会保障予算が上限に設定されたにもかかわらず、居住型ケアと介護施設ケアにおける混合経済の提供は維持されてきました。また、現在では多くの独立した在宅ケアサービスを提供する組織も存在します。
  • 医療と社会福祉の境界を再定義すること。高齢者や障害者への継続的なケアの多くはNHSによって提供されていました。現在、その多くは社会福祉として再定義され、地方自治体の責任となっています。NHSのサービスは無料ですが、社会福祉サービスは有料です。

改革の影響

1990年法で概説されたコミュニティケア改革は、1993年4月に施行されました。これらの改革は評価されてきましたが、明確な結論は出ていません。多くの研究者がこの改革を強く批判しています。ハドリーとクラフ（1996年）は、この改革は「ケアを混乱に陥れた」と主張し、非効率で、対応が不十分であり、選択肢や公平性を提供していないと主張しています。

Means and Smith (1998) はまた、改革について次のように主張している。

  • 以前のより官僚的な資源配分システムよりも優れていないシステムを導入した
  • 素晴らしいアイデアだったが、コミュニティケアの主導機関である社会福祉局からの理解や関与はほとんど得られなかった。
  • 地方自治体の熱意は、既得権益や過去40年間のサービスの伝統によって損なわれてきた。
  • 保健サービスと社会福祉従事者はうまく連携しておらず、「多分野にわたる」評価はほとんど実施されていない。
  • 実際には、上級管理職レベルを除いて、協力はほとんど行われなかった。
  • 中央政府による慢性的な資金不足によって改革は損なわれている
  • この「ケアの混合経済」を開発する試みの主な受益者はボランティア部門であった[ 7 ]

メンタルヘルスとコミュニティケア

1990年の国民保健サービスおよび地域ケア法の下では、精神疾患のある人々は治療を受けながら自宅に留まることができました。しかし、精神科病院に入院していた少数の人々による一般市民への暴力行為が発生したところ、この状況は懸念を呼びました。しかし、2013年にキングス・カレッジ・ロンドンが行った調査によると、精神科患者は一般市民に比べて犯罪被害に遭う可能性が3倍高いことが示されました。[ 8 ]

1990年に制定された国民保健サービスおよび地域ケア法は、患者を個別に評価し、専任のケアワーカーを割り当てることを目的としていました。万が一、患者がリスクを抱えている場合は、監督登録簿に登録されることになっていました。しかし、患者が「網をすり抜けて」路上生活者になってしまうという問題が起こっています。また、保健局と社会福祉局の間で、誰が費用を負担すべきかをめぐって論争が繰り広げられてきました。

1998年1月、当時の労働党保健大臣フランク・ドブソンは、保守党が開始した地域ケアプログラムは失敗したと述べた。[ 9 ]

サイモン・ダフィーらが強調しているように、ニーズ評価はしばしば歪められ、個人の「ニーズ」は利用可能な資源に合わせて解釈されてきました。個人予算の策定は、サービス提供ではなく、個人が資源を管理できるようにすることで、この問題に対処することを意図していました。[ 10 ]

ウィンターボーンビューパノラマ

BBCパノラマは2011年、学習障害のある人々のための私立長期入院施設であるウィンターボーン・ビューで、現場を密着取材するドキュメンタリー番組を制作しました。これは、虐待疑惑の発覚と、規制当局を含む当局が虐待の報告に対して十分な対応を取らなかったことを受けて行われたものです。

放送番組では、人々に対する身体的・言語的虐待、フラストレーションと退屈の文化、入院患者に対する組織的な治療の欠如などが映し出された。

その後、保健当局は、自宅から遠く離れた場所で、十分なケアを受けられず、長期間のケアを受けている人々が収容されている大規模施設への入所数を削減することを約束しました。こうした入所数を削減し、より満足度の高い小規模な代替サービスを提供する計画でした。しかし、4年後、バブ報告書は状況がほとんど改善されていないことを指摘し、サービス改善に向けた今後の方向性を示しました。報告書は、障害のある人々とその家族の声に耳を傾け、エンパワーメントを図ること、そして異なる資金源を持つ、より小規模で地域密着型のサービスを活用することを提唱しました。

2015年3月、ノーマン・ラム介護・支援担当大臣は、サービスの変更をどのように実施すべきかについて、12週間にわたる協議プロセスを開始した。[ 11 ]大半の人々はこれを歓迎したが、学習障害や自閉症の患者に対するコミュニティケアという、特定された課題の進捗が嘆かわしいほど遅いと見る者もいた。会計委員会のマーガレット・ホッジ委員長は、これらの変更案に関する保健サービスの計画概要を聞いた際、次のように述べた。

「なぜ私たちはすぐに行動に移せないのでしょうか？グリーンペーパーに盛り込むと言うのは、私にとって恐ろしいことです。数年後には私たちの後継者たちが同じ議論をテーブルに着くことになるだろうと想像しています。」[ 12 ]

参考文献

  1. ^社会主義保健協会調査委員会報告書、2010年2月28日閲覧
  2. ^コミュニティケアの実現、イングランドおよびウェールズ地方自治体監査委員会、1986年、 ISBN 978-0-11-701323-0
  3. ^リベット、ジェフリー。「これが地域ケアの始まりでした」「 。保健サービスジャーナル。」
  4. ^カーディフのイーリー病院における患者への虐待およびその他の不正行為の申し立てに関する調査委員会の報告書（政府報告書）、保健社会保障省の国務長官が議会に提出、1969年3月11日{{citation}}: CS1 メンテナンス: その他 (リンク)
  5. ^ 「国民保健サービス精神病院に関する公式調査報告書」社会主義保健協会、1981年6月6日。 2013年12月21日閲覧。
  6. ^ 「ギルボー報告書」。社会主義保健協会。1956年1月10日。 2013年12月21日閲覧。
  7. ^ Means, R; Smith, R (1998). Community Care: Policy and Practice (第2版). London: Macmillan Press.
  8. ^コリンズ、セイル「精神疾患を持つ人は犯罪被害者になるリスクが高い」ウェブアーカイブ。キングス・カレッジ・ロンドン。 2021年7月30日閲覧。
  9. ^ 「地域ケア制度が廃止へ」 BBCニュース、1998年1月17日。
  10. ^ピーター・ベレスフォード（2014年2月26日）「個人予算：政府は過去の失敗からどう学ぶべきか」ガーディアン紙。
  11. ^ 「声は聞かれず、権利は無視されない ― 学習障害、自閉症、精神疾患を持つ人々のための協議」 parliament.uk 2015年3月6日。
  12. ^グリンドル、デイヴィッド（2015年2月15日）「ウィンターボーン・ビューの亡霊はついに消え始めたのか？」ガーディアン紙。 2015年3月13日閲覧。

さらに読む

  • アトキンソン、J.（2006）「民間と公共の保護：市民精神保健法」、エディンバラ、ダニーデン・アカデミック・プレス
  • Bornat, J 他 (1993, 1997) Community Care: a reader、Basingstoke、Macmillan。
  • Curtice, L. 他 (1997) 『スコットランドの在宅介護』、エディンバラ、The Stationery Office。
  • Langan, M (1990) 90 年代のコミュニティ ケア: コミュニティ ケア白書、Caring for People、Critical Social Policy、29、p58-70。
  • Lewis, J & Glennester, H (1996) 「新しいコミュニティケアの実装」、バッキンガム、Open University Press。
  • Weller MPI (1989) 精神疾患 - 誰が気にするのか? 『Nature』399: 249-252。
  • Weller MPI、Sammut RG、Santos MJH、Horton J. (1993)「私のベッドで寝ているのは誰？」英国精神科医師会紀要、17: 652-654。

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