神経障害性関節症
神経障害性関節疾患
その他の名前シャルコー神経関節症または糖尿病性関節症
専門リウマチ学 ウィキデータで編集する

神経障害性関節症（シャルコー神経関節症または糖尿病性関節症とも呼ばれる）は、神経障害を伴う骨や関節の進行性の断片化を指します。[ 1 ]神経支配が失われているあらゆる関節に発生する可能性がありますが、最も頻繁に発生するのは足と足首です。[ 2 ]初期の炎症に続いて関節周囲の破壊、骨の癒合、そして最終的に骨のリモデリングが起こり、断続的なパターンを辿ります。[ 1 ]  これにより、四肢の不安定性、潰瘍、感染症、切断など、かなりの変形や罹患率につながる可能性があります。[ 3 ]

シャルコー神経関節症の診断は臨床的に行われ、神経障害を伴う患者が関節周囲の熱感と腫脹を呈している場合は常に考慮すべきです。直感に反するかもしれませんが、多くの場合、神経障害を伴うにもかかわらず疼痛が存在します。何らかの外傷または微小外傷がこの疾患サイクルのきっかけとなると考えられていますが、患者はしびれのためにそのことを覚えていないことがよくあります。誤診はよくあります。[ 1 ]

治療の目標は、潰瘍の予防、関節の安定性の確保、そして足底運動を維持することです。[ 1 ]この疾患の治療においては、早期発見、患者教育、そして様々な負荷軽減法による関節保護が重要です。関節破壊が進行している場合は手術が検討されます。[ 4 ]

症状と徴候

45 歳の男性糖尿病患者の斜位 X 線検査で、第 1 中足骨の発散性リスフラン脱臼とそれに伴う小中足骨骨折が明らかになりました。
同じ45歳の糖尿病患者が、シャルコー関節症による左足のびまん性腫脹、熱感、圧痛を呈さずに来院した。皮膚自体には変化は認められなかった。

臨床症状は、病気の進行度に応じて、軽度の腫脹から重度の腫脹と中等度の変形まで様々です。診察では、関節周囲の炎症、紅斑、疼痛、皮膚温度の上昇（3～7℃）が顕著に現れることがあります。X線検査では、関節における骨吸収や変性変化が明らかになることがあります。皮膚に損傷がなく、保護感覚が消失している状態でこれらの所見が認められる場合、急性シャルコー関節症の 特徴的な所見となります。

患者の約 75% が痛みを経験しますが、その程度は臨床所見や放射線画像所見の重症度に基づいて予想される値よりも低いです。

病因

末梢感覚、固有受容覚、微細運動制御の低下をもたらすあらゆる状態：

基礎となるメカニズム

2つの主要な理論が提唱されています。

  • 神経外傷：末梢感覚と固有感覚の喪失は、問題の関節に反復性の微小外傷を引き起こします。この損傷は神経障害患者には気づかれず、結果として生じる外傷を受けた骨の炎症性吸収により、その部位は脆弱化し、さらなる外傷を受けやすくなります。さらに、微細運動制御の不良により、特定の関節に不自然な圧力が生じ、さらなる微小外傷を引き起こします。
  • 神経血管：神経障害患者は自律神経反射の調節不全を呈し、感覚が鈍化した関節では血流が著しく増加します。その結果生じる充血は破骨細胞による骨吸収の増加につながり、これが機械的ストレスと相まって骨破壊を引き起こします。

実際には、これら両方のメカニズムがシャルコー関節の発達に役割を果たしていると考えられます。

関節の障害

糖尿病は現在、アメリカにおいて神経障害性関節疾患の最大の原因であり[ 5 ]、足部が最も影響を受けやすい部位です。足部変形のある患者のうち、約60%は足根中足骨関節（外側よりも内側の関節が影響を受けやすい）、30%は中足指節関節、10%は足関節疾患を患っています。神経障害性関節を有する糖尿病患者の半数以上は、何らかの誘因となる外傷（通常は軽微）を記憶しています。

神経梅毒の患者は膝の障害を起こす傾向があり、脊髄空洞症の患者は肩の変形を示すことがある。 [ 6 ]

神経障害患者では股関節の破壊も見られます。

診断

臨床所見

臨床所見には、患部関節の紅斑、浮腫、発熱などがあります。神経障害性足関節では、足底潰瘍がみられることがあります。骨髄炎とシャルコー関節は、白血球数スキャンやMRI所見（関節破壊、脱臼、浮腫）が類似していることがあるため、鑑別が困難な場合が多くあります。確定診断には、骨生検または滑膜生検が必要となる場合があります。

放射線学的所見

まず、2種類の異常が認められる可能性があることを認識することが重要です。1つは萎縮性と呼ばれ、前足部の遠位中足骨に骨溶解が見られます。より一般的な破壊形態は肥大性関節疾患で、急性関節周囲骨折と関節脱臼を特徴とします。YochumとRoweによると、肥大の「6つのD」は以下のとおりです。

  1. 関節の膨張
  2. 密度の増加
  3. 破片生産
  4. 脱臼
  5. 混乱
  6. 破壊

関節破壊プロセスの自然史には、数十年前にアイヘンホルツによって提示された独自の分類体系があります。

ステージ0：臨床的には関節浮腫が認められますが、レントゲン写真では陰性です。骨スキャンではレントゲン写真よりも先に陽性反応が出る場合があり、感度は高いものの特異度は高くありません。

ステージ 1:レントゲン写真で関節脱臼を伴う骨の断片化が認められる (「急性シャルコー」)。

ステージ 2:局所的な浮腫が減少し、骨片が癒合し、微細な骨片が吸収されます。

ステージ3：局所的な浮腫はなく、骨折片は（変形はあるものの）癒合し、再構築されています。足の状態は安定しています。

萎縮性の特徴:

  1. 「舐めたキャンディースティック」のような外観で、中足骨の遠位部によく見られる。
  2. 糖尿病性骨溶解症
  3. 骨吸収

処理

糖尿病性足潰瘍は、血管管理、感染管理と予防、圧迫緩和という VIP に基づいて治療する必要があります。これら 3 つの戦略を積極的に追求することで、創傷の治癒経路が促進されます。急性期（活動期）の圧迫緩和（オフロード）と固定[ 7 ]は、シャルコー足の場合、さらなる関節破壊を防ぐために重要です。トータル コンタクト キャスティング(TCC) が推奨されますが、他の方法もあります。[ 7 ] TCC では、つま先を含む患者の足全体と下腿を専用のギプスで覆い、日常の動作中に下腿と足の重量と圧力を再分配します。これにより、足の圧力が脚に再分配され、脚はより体重を支えることができるため、創傷が保護され、組織の再生と治癒が促進されます。 [ 8 [ 7 ] TCCは患者の運動能力の維持を助けることで生活の質の維持に役立ちます。[ 9 ]

アメリカ整形外科足部足首学会によると、神経障害性関節症（シャルコー足）の治療にTCCが適切なシナリオは2つあります。[ 10 ]まず、初期治療中、骨破壊が起こり、足に浮腫や紅斑が現れている場合、患者は足に体重をかけるべきではなく、TCCを用いて足の制御と支持を行うことができます。次に、足が変形し、潰瘍ができた場合、TCCを用いて足を安定させ、支持し、傷の治癒を促進することができます。

空気圧制御の歩行補助器具も使用されています。これらの患者では、関節の外科的矯正が長期的に成功することは稀です。しかし、血管疾患や感染症の適切な管理がなければ、オフロードだけでは最適な結果は得られません。[ 7 ]オフロードの期間と強度（非荷重 vs. 荷重、非取り外し式 vs. 取り外し式装置）は、浮腫、紅斑、皮膚温度の変化に基づく神経障害性関節症の治癒の臨床評価に基づいて決定する必要があります。[ 11 ]患部の関節の浮腫と紅斑が消失するまでには6～9ヶ月かかることがあります。

結果

結果は、病気の部位、関節の損傷の程度、そして外科的修復が必要かどうかによって異なります。平均的な治癒期間は、部位によって55日から97日です。完全な治癒には1年から2年かかる場合もあります。

他のすべての危険因子とは無関係に、5年死亡率は30％である。[ 12 ]

さらに読む

  • 神経障害性骨関節症（ワシントン大学放射線科、モニカ・バーガヴァ医学博士）
  • ジョン・R・クロックカレル。ドーハティ、ケイ。ジョーンズ、リンダ・ウィンステッド。フレデリック・M・アザール。ビーティ、ジェームス・H;ジェームズ・H・カランドルシオ。ピーター・G・カーネセール。ケビン・B・クリーブランド。アンドリュー・H・クレンショー (2003)。キャンベルの手術整形外科（第 10 版）。ミズーリ州セントルイス: CV モスビー。ISBN 0-323-01248-5。
  • Gupta R (1993年11月). 「神経障害性関節症の小史」.臨床整形外科および関連研究(296): 43–9 . PMID  8222448 .

参考文献

  1. ^ a b c d Wukich, Dane K.; Sung, Wenjay (2009年11月). 「足部および足首のシャルコー関節症：現代の概念と管理のレビュー」. Journal of Diabetes and Its Complications . 23 (6): 409– 426. doi : 10.1016/j.jdiacomp.2008.09.004 . PMID 18930414 . 
  2. ^ Sommer, Todd C; Lee, Thomas H (2001年11月). 「シャルコー足：診断上のジレンマ」 . American Family Physician . 64 (9): 1591–1598 . PMID 11730314. ProQuest 234285444 .  
  3. ^ S., Rajbhandari; R., Jenkins; C., Davies; S., Tesfaye (2002年8月1日). 「糖尿病におけるシャルコー神経関節症」. Diabetologia . 45 (8): 1085–1096 . doi : 10.1007/s00125-002-0885-7 . PMID 12189438 . 
  4. ^アルパート、スコット・W. MD; コヴァル、ケネス・J. MD; ズッカーマン、ジョセフ・D. MD.神経障害性関節症：最新知識のレビュー。アメリカ整形外科学会誌4(2):p 100-108、1996年3月。
  5. ^ eMedicineのシャルコー関節症
  6. ^ Hirsch, M.; San Martin, M.; Krause, D. (2021年3月). 「脊髄空洞症に伴う肩関節の神経障害性骨関節症」.診断および介入画像. 102 (3): 193–194 . doi : 10.1016/j.diii.2020.09.010 . PMID 33092999 . 
  7. ^ a b c d Snyder, Robert J.; Frykberg, Robert G.; Rogers, Lee C.; Applewhite, Andrew J.; Bell, Desmond; Bohn, Gregory; Fife, Caroline E.; Jensen, Jeffrey; Wilcox, James (2014年11月). 「最適なオフロードによる糖尿病性足潰瘍の管理」. Journal of the American Podiatric Medical Association . 104 (6): 555– 567. doi : 10.7547/8750-7315-104.6.555 . PMID 25514266 . 
  8. ^ Raspovic, Anita; Landdorf, Karl B (2014年1月). 「糖尿病関連足底神経障害性足潰瘍に対するオフロード法の調査」 . Journal of Foot and Ankle Research . 7 (1): 35. doi : 10.1186/ s13047-014-0035-8 . PMC 4332025. PMID 25694793 .  
  9. ^ Farid, K; Farid, M; Andrews, CM (2008年6月). 「アダプティブケアアプローチの一環としてのトータルコンタクトキャスティング：症例研究」 .ストーマ／創傷管理. 54 (6): 50– 65. PMID 18579926 . 
  10. ^ AOFAS. 足潰瘍とトータルコンタクトギプス。2015年7月29日アクセス： https://www.aofas.org/footcaremd/conditions/diabetic-foot/Pages/Foot-Ulcers-and-the-Total-Contact-Cast.aspx。2018年12月16日アーカイブ、Wayback Machineにて。
  11. ^ Rogers, Lee C.; Frykberg, Robert G.; Armstrong, David G.; Boulton, Andrew JM; Edmonds, Michael; Van, Georges Ha; Hartemann, Agnes; Game, Frances; Jeffcoate, William; Jirkovska, Alexandra; Jude, Edward; Morbach, Stephan; Morrison, William B.; Pinzur, Michael; Pitocco, Dario; Sanders, Lee; Wukich, Dane K.; Uccioli, Luigi (2011年9月). 「糖尿病におけるシャルコー足」 . Diabetes Care . 34 (9): 2123– 2129. doi : 10.2337/ dc11-0844 . PMC 3161273. PMID 21868781 .  
  12. ^ Armstrong, David G.; Swerdlow, Mark A.; Armstrong, Alexandria A.; Conte, Michael S.; Padula, William V.; Bus, Sicco A. (2020年1月). 「糖尿病性足病合併症患者の5年死亡率と直接的なケア費用はがんと同程度」 . Journal of Foot and Ankle Research . 13 (1): 16. doi : 10.1186 / s13047-020-00383-2 . PMC 7092527. PMID 32209136 .  
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