児童精神病理学
Study of mental disorders in children and adolescents

児童精神病理学とは、児童および青年の精神障害の科学的研究を指す。反抗挑戦性障害、注意欠陥多動性障害、自閉スペクトラム症などは、典型的には小児期に初めて診断される精神病理の例である。 [1]児童および青年を対象とするメンタルヘルス提供者は、発達心理学、臨床児童心理学、家族システムの研究から情報を得ている。児童および成人の精神障害のリストは、世界保健機関（WHO）が発行する「疾病及び関連保健問題の国際統計分類第10版（ICD-10）」および米国精神医学会（APA）が発行する「精神障害の診断と統計のマニュアル第5版（DSM-5）」に掲載されている。さらに、乳児・幼児期の精神保健及び発達障害の診断分類（DC: 0-3R）は、5歳までの児童の精神保健および発達障害の評価に用いられる。[2]

原因

小児精神病理の病因には、症例ごとに異なる様々な説明があります。小児の精神病理学的障害の多くは遺伝的および生理学的メカニズムが関与していますが、身体的根拠がないものも数多く存在します。複数の情報源からデータを収集することが不可欠です。小児の精神病理の診断は容易ではありません。従来の情報源に加えて、発達や競争の影響を受けます。学校などに関する保護者への聞き取り調査は不十分です。教師からの報告、あるいは専門家による直接観察が不可欠です。（著者：ロバート・B・ブルーム博士）身体的または生物学的メカニズムによる障害は小児では診断が容易で、幼少期に診断されることが多いです。精神病質はスペクトラム状に存在するため、初期症状は大きく異なります。2～3歳という早い年齢で微妙な兆候が現れる子供もいれば、後になって症状が明らかになる子供もいます。また、2歳になる前に兆候が現れる場合もあります。[3]しかし、メカニズムに関わらず、成人期まで特定されない疾患も存在します。また、ある疾患が存在する場合、他の疾患も併存していることが多いため、疾患の併存疾患が存在すると考えられる理由もあります。[4]

ストレス

親子関係における感情的なストレスやトラウマは、子供の精神病理の原因となる傾向があります。乳児期に初めて見られる分離不安は、親子間のストレスの根底にあり、将来の子供の障害の基盤となる可能性があります。母親のストレスと子供のストレスの間には直接的な相関関係があり、思春期の発達過程を通して双方に影響を与えます。[5]母親が不在の場合、子供の主要な養育者であれば誰でも「母親的」な関係と見なすことができます。本質的に、子供は主要な養育者と絆を結び、養育者の性格特性をある程度受け継ぐ可能性があります。[6]

ラポサら（2011）は、妊娠5歳、15歳、20歳の2つの年齢層の子どもを対象に、精神病理が母子関係に及ぼす影響、そして母親のストレスが子どもに及ぼす影響だけでなく、子どものストレスが母親に及ぼす影響についても研究しました。歴史的には、産後うつ病を患った母親が、子どもの発達の早期および後期に精神疾患を発症する原因であると考えられてきました。しかし、この相関関係は、母親のうつ病が子どもの精神病理に影響を及ぼすだけでなく、子どもの精神病理が母親のうつ病に影響を及ぼす可能性もあることが判明しました。 [7]

精神病理学的素因を持つ子供は母親との関係においてより高いストレスを引き起こす可能性があり、精神病理学的素因を持つ母親もまた、子供との関係においてより高いストレスを引き起こす可能性があります。子供の精神病理は子育てにおいてストレスを引き起こし、それが子供の精神病理の重症度を悪化させる可能性があります。[8] これらの要因が相まって関係を左右し、結果として母親と子供の両方において、うつ病、ADHD、反抗性障害、学習障害、広汎性発達障害のレベルが上昇します。この研究の概要は以下の通りです。「子供関連のストレスについて見ると、子供の過去の精神疾患診断の数は、15歳時の母親の急性ストレス要因の増加と、母子関係における慢性ストレスの増加を有意に予測しました。15歳時の母親のストレスと母子関係のストレスレベルの上昇は、若者が20歳になった時の母親のうつ病レベルの上昇を予測しました。[7]

データをさらに詳しく調べた結果、著者らは、母子関係における慢性的なストレスと、子どもに関連する急性のストレス要因が、子どもの精神病理と母親のうつ病の根幹を成していることを発見した。ストレスこそが、母子のメンタルヘルスの火種となっているのだ。さらに、複数の診断歴を持つ若者や、外在化障害（例えば、素行障害）を持つ若者は、子どもに関連するストレス要因の数が最も多く、母子間のストレスレベルも最も高かったことを研究者らは発見した。経済的な不安や過去の母親のうつ病など、他の潜在的なストレス要因を除外しても、これらの結果はすべて維持された。[8]

さらに、兄弟姉妹（年上、年下、男女ともに）は、児童の精神病理の病因と発達に考慮に入れることができます。母親のうつ病と年上の男児のうつ病および反社会的行動が年下の兄弟姉妹の思春期の精神的健康の結果に及ぼす縦断的研究では、効果のない子育てや兄弟姉妹間の競争などの兄弟姉妹間の葛藤が考慮に入れられました。間接的な影響がない場合、年下の女性の兄弟姉妹は、母親のうつ病、兄のうつ病、反社会的行動による直接的な影響を受けやすいのに対し、年下の男性の兄弟姉妹にはそのような比較は見られませんでした。しかし、兄が反社会的であれば、年下の子供（女性または男性）はより高い反社会的行動を呈することになります。兄弟姉妹間の葛藤がある場合、反社会的行動は年下の女児よりも年下の男児により大きな影響を与えます。女児は病的な家族環境に対してより敏感であり、母親のうつ病と年上の男児のうつ病および反社会的行動の両方を伴うストレスの高い環境では、女児が精神病理学的障害を発症するリスクが高いことが示されている。[9]これは小規模な研究であり、特に年上の女児、父親関係、母親と父親と子供のストレス関係、および/または子供が孤児であるか実親に育てられていない場合の養育者と子供のストレス関係について、家族および環境の病理が子供の発達に及ぼす影響に関する決定的な親子ストレスモデルに到達するために、より多くの研究を行う必要がある。[要出典]

気質

親子間のストレスと発達は、児童精神病理の病因に関する仮説の一つに過ぎません。他の専門家は、児童の気質が児童精神病理の発症に大きな要因であると考えています。児童精神病理への感受性の高さは、努力による制御力の低さと、情緒不安定性および神経症傾向の高さによって特徴付けられます。親の離婚は、小児期うつ病やその他の精神病理学的障害の大きな要因となることがよくあります。[10]離婚が長期にわたる別居を伴い、一方の親がもう一方の親を悪く言う場合、この傾向はさらに強まります。[11]離婚が精神病理学的障害につながるというわけではなく、気質、トラウマ、その他のネガティブな人生経験（例：死、突然の転居、身体的または性的虐待）、遺伝、環境、養育など、障害の発症と相関する他の要因もあります。また、研究では、児童虐待が脅威感受性を高め、報酬に対する反応を低下させ、感情の認識と理解の欠陥を引き起こすため、さまざまな形態の精神病理のリスクを高める可能性があることも示されています。[12]サイコパスは、人口の最大30％が、さまざまなレベルの共感力の低下、リスクを取る傾向、過剰な自己重要感を示していると述べています。[13]

ヴァシーとダッズ（2001）による「小児精神病理の病因における気質の役割」という小児精神病理の病因モデルでは、精神病理学的障害の発症に重要な4つの要素として、1) 生物学的要因：ホルモン、遺伝、神経伝達物質、2) 心理的要因：自尊心、対処能力、認知機能の問題、3) 社会的要因：家庭での養育、否定的な学習経験、ストレス、4) 子どもの気質が提唱されています。神経学的スキャンや検査、心理評価、家族の病歴、そして子どもの日常生活における観察など、様々な情報を活用することで、医師は精神病理学的障害の病因を特定し、治療、薬物療法、社会スキルトレーニング、ライフスタイルの改善を通して症状の改善を図ることができます。[10]

子どもの精神病理は、親との分離不安、[14]、子どもの注意欠陥障害、[15]、子どもの睡眠障害、[16]、仲間と大人の両方に対する攻撃性、[17]、夜驚症、[18] 、極度の不安、[19]、反社会的行動、[20]、うつ病の症状、[21 ]、よそよそしい態度、[22]、敏感な感情、[23]、反抗的な行動[24]など、典型的な子どもの発達には当てはまらないものを引き起こす可能性がある。攻撃性は5歳になる前に子どもに現れることが分かっており、親子関係における早期のストレスや攻撃性は、攻撃性の発現と相関している。[25] [26]子どもの攻撃性は、仲間との関係の問題、適応の困難、対処の問題を引き起こす。[27]受け入れ可能な対処法や感情表現を克服できない子どもは、思春期や成人期にかけて、精神病理学的障害や暴力的、反社会的行動に陥る可能性がある。[28]対処能力や攻撃性に問題のあるこれらの子供たちでは薬物乱用の割合が高く、感情の不安定さと精神病理学的障害の発現の悪循環を引き起こします。[29] [30]

神経学と病因

境界性パーソナリティ障害（BPD）は、子供が発症する可能性のある多くの精神病理学的障害の一つです。神経生物学的観点から見ると、境界性パーソナリティ障害は左側扁桃体に影響を及ぼす可能性があります。2003年に行われたBPD患者と対照群を対象とした研究では、喜び、悲しみ、恐怖といった表情に直面したBPD患者は、対照群と比較して有意に高い活性化を示しました。一方、無表情な表情に対しては、BPD患者はこれらの表情に否定的な性質を帰属させました。[31]この研究の実験者であるギャバード氏は次のように述べています。「過活動の扁桃体は、比較的無害な感情表現に対して過度に警戒し、過剰反応する素因に関与している可能性があります。無表情な表情の誤読は、心理療法において生じる転移の誤読や、投影同一視 に関連する悪い対象体験の創出と明らかに関連しています。」[31]

セロトニントランスポーター（5-HTT）の短アレル遺伝子の存在もBPDとの関連があり、 5-HTTの長アレル遺伝子を持つ個人と比較して、恐怖刺激を提示された際に扁桃体の神経活動がより活発になることが示されています。ダニーデン縦断研究で明らかになったように、5-HTTの短アレル遺伝子を持つ人は、トラウマに反応して扁桃体の活動過多になりやすく、その結果、うつ病や自殺願望のリスクを高めるストレスの多い出来事の影響が緩和されます。これらの特性は、5-HTTの長アレル遺伝子を持つ個人では観察されませんでした。しかし、子供が置かれている環境はこの遺伝子の影響を変える可能性があり、適切な治療、集中的な社会的支援、そして健康的で養育的な環境が遺伝的脆弱性を修正できることを証明しています。[31]

小児精神病理の中で最も研究・記録されているのは、学習障害、気分障害、または攻撃性を特徴とする注意欠陥多動性障害（ADHD）であると考えられる。 [32] ADHDは過剰診断されていると考えられているものの、うつ病や強迫性障害といった他の障害と併発することが多い。[32] ADHD児の前頭前皮質（行動、認知、注意の制御を担う）の研究では、ドーパミン系に隠れた遺伝子多型が同定されている。[33]より具体的には、ドーパミンD4受容体遺伝子の7反復対立遺伝子は、前頭前皮質の認知機能の抑制と受容体の効率低下に関与しており、一見普通でレベルの高い課題を「じっくり考える」ことが困難なため、攻撃性などの外在化された行動を引き起こす。[34]

脳梁無形成症とその病因

脳梁無形成症（ACC）は、約2～3％の有病率で、子供の社会的および行動上の問題の頻度を判断するために使用されています。ACCは、脳梁を形成する2億本の軸索が完全に欠落しているか、部分的に失われている脳の欠陥として説明されています。多くの場合、前交連はまだ存在しており、一方の大脳半球からもう一方の大脳半球に情報を渡すことができます。子供の知能レベルは正常です。2～5歳の低年齢の子供では、脳梁無形成症は睡眠に問題を引き起こします。睡眠は子供の発達に非常に重要であり、睡眠不足は精神病理学的障害の発現の根拠となる可能性があります。[35] 6～11歳の子供では、ACCは社会的機能、思考、注意、および身体的不満の問題として現れました。比較すると、自閉症児と比較して、ACC児は不安や抑うつ、注意力、異常思考、社会的機能など、ほぼすべての尺度において、自閉症児よりも障害が軽度であった。しかし、ACC児のごく一部には、社会的コミュニケーションや社会的相互作用の領域において自閉症の診断につながる可能性のある特徴を示したものの、反復行動や限定行動のカテゴリーでは自閉症と同じ症状を示さない者もいた。[36] ACCによる困難は、うつ病やADHDなどの児童精神病理学的障害の病因となる可能性があり、思春期後期に将来の精神障害を引き起こす可能性のある多くの自閉症様障害を呈する。児童精神病理の病因は多因子経路である。障害の診断を下す前に、多くの要因を考慮する必要がある。[37]

子供の遺伝的特徴、環境、気質、過去の病歴、家族の病歴、症状の有病率、神経解剖学的構造など、精神病理学的障害の診断においては、これら全てを考慮すべき要素です。[36]毎年何千人もの子供が誤診され[38] [39]、誤った治療を受けています。その結果、本来であれば発症しなかったであろう他の障害が発症する可能性があります。精神病理学的障害の原因は数百種類あり、それぞれが子供の発達段階や年齢によって異なり、トラウマやストレスによって発症することもあります。また、一部の障害は「消失」し、その後、最初に障害を引き起こしたトラウマ、うつ病、ストレスと類似した状況下で再発することもあります。[要出典]

処理

アメリカ合衆国では、2歳から8歳までの子供の6人に1人が精神病理学的障害を抱えていると推定されています。この年齢では、男の子の方が女の子よりも障害と診断される可能性が高くなります。[40] 9歳から17歳では、少なくとも5人に1人の子供が何らかの障害と診断されていますが、治療を受けているのは約3分の1に過ぎません。[41]子供の不安障害やうつ病は、自覚の有無にかかわらず、成人期における同様のエピソードの前兆となることが分かっています。[42]通常、子供時代に経験したのと同様の大きなストレス要因が、成人期における不安やうつ病を引き起こします。[要出典]

多重目的性とは、同じストレスの多い出来事に対して二人の子どもが全く異なる反応を示し、異なる種類の問題行動を示す可能性があるという考えを指します。精神病理学的障害は極めて状況依存的であり、子どもの精神病理学的症状を軽減するための最適な治療法をカスタマイズするには、子ども自身、遺伝的素因、環境、ストレス要因、その他多くの要因を考慮する必要があります。[43]

多くの小児精神病理学的障害は、小児科医または精神科医が処方する管理薬で治療される。学校訪問、心理学者および医師による子供の徹底的な評価の後、薬が処方される。[44]多くの薬は口渇や自殺念慮などの不快で望ましくない副作用を引き起こす可能性があるため、患者は最適な薬を見つけるためにいくつかの薬を試す必要があるかもしれない。[45]医師が選択できる薬のクラスは多数あり、それらは、精神刺激薬、ベータ遮断薬、非定型抗精神病薬、リチウム、アルファ2刺激薬、従来の抗精神病薬、SSRI、抗けいれん性気分安定薬である。[44]精神病理学的障害の多重性を考えると、2人の子供が2つの全く異なる障害に対して同じ薬を服用している場合もあれば、同じ障害があり2つの全く異なる薬を服用している場合もある。

ADHDは、児童精神病理学で最も一般的に診断される障害である。[46]しかし、その治療に使用される薬物は、特に大学生の間で乱用率が高い。[47]リタリンなどの精神刺激薬、アデロールなどのアンフェタミン関連の刺激薬、ウェルブトリンなどの抗うつ薬は、 ADHDの治療に効果的に使用されてきた。[48]これらの薬物治療オプションの多くは、セラピーやソーシャルスキルレッスンなどの行動療法と組み合わせて行われる。[46]直感に反して、精神刺激薬による治療を受けているADHD患者は、治療を受けていない同年代の患者よりも薬物乱用や依存症の割合が実際に大幅に低い。精神刺激薬は広く乱用されている薬物であるが、ADHDの治療を受けている患者では、精神刺激薬による治療によって実際に患者の依存症リスクが軽減される。[49]

リチウムは双極性障害の治療に極めて効果的であることが示されており、躁病とうつ病の両方に効果があり、長期投与することで再発予防にも役立ちます。さらに、リチウム治療は、飲料水に天然の高濃度リチウム塩が含まれる一般集団を含む、曝露を受けたすべての集団において自殺率を顕著に減少させます。リチウムは、自殺念慮および自殺行動の軽減に一般的に有効な唯一の既知の介入であり、さらに自殺に直接的かつ特異的に作用することが知られている唯一の薬剤です。この治療効果は、他の可能性のある根本原因の解決とは無関係であるため、例えば治療に抵抗性のある重度のうつ病が続いている患者にも認められます。この自殺に対する効果は、特にリスクの高いBPD患者において顕著です。リチウム治療に順守しているBPD患者の自殺率は、BPD以外の患者群とより近づき始め、指示通りにリチウムを服用し続ける限り、その状態が続きます。さらに、リチウムは攻撃的行動および／または反社会的行動の軽減にも効果的です。自殺と同様に、この効果は一般的であり、曝露を受けたすべての集団で発生しますが、ADHDなどの素因疾患を持つ患者ではその効果はより大きくなります。したがって、リチウムは、ADHD（ BPDとの併存率が高く、BPD患者に頻繁に併発する）を併発するBPD患者の反社会的行動の治療に非常に効果的であると考えられます。しかし、この観察された治療効果が、BPD患者におけるADHDの初期治療が不十分であったことによる間接的な結果であるかどうかについては、不確実な点があります。メチルフェニデートや混合アンフェタミン塩などの精神刺激薬は、は、ADHD の唯一の既知のゴールド スタンダード治療であり、ほとんどの ADHD 患者にとって安全かつ非常に有効です。しかし、精神刺激薬の使用 (または乱用) は、BPD 患者の (軽) 躁病エピソード発生の既知のリスク要因です。(実際、BPD ではない人でも、これらの薬は、通常は躁病を経験しない人でも、躁病に似た状態を引き起こす可能性がありますが、そのような発生は ADHD の治療に使用される治療用量では非常にまれです。) その結果、臨床医は BPD 患者にこれらの薬を処方することを躊躇し、処方する場合でも、(軽) 躁病を誘発する可能性のあるリスクに対する予防措置として、通常のように患者の投与量を増やすことを躊躇する場合があります。したがって、ADHD治療を受けているにもかかわらず持続するADHD関連の反社会的行動が、その後のリチウム治療によって解消される場合、それは単にADHD症状のコントロールが不十分であることを示しているだけであり、リチウムがADHDを併存するBPD患者の「治療抵抗性」反社会的行動に対する唯一かつ効果的な第一線治療薬であることを意味するわけではない。いずれにせよ、リチウムがADHDの一次治療として有効であるというエビデンスはない。観察されている唯一の有用性は、攻撃的／反社会的行動の軽減であり、これはリチウムを服用しているすべての人に一般的に見られるものであり、ADHDに特異的なものではない。これらの症状は、ADHDのゴールドスタンダード治療を適切に調整するだけで、より良くコントロールできる可能性がある。[50]リチウムの作用機序には、GSK-3阻害作用とNMDA受容体に対するグルタミン酸拮抗作用があり、これらが相まってリチウムは神経保護薬となっている。この薬は双極性障害の症状、攻撃性、および易刺激性を軽減する。リチウムには多くの副作用があり、薬物毒性検査のために毎週血液検査が必要となる。[要出典] [51]

細胞膜イオンチャネルに作用し、GABA抑制性神経伝達を強化し、興奮性グルタミン酸伝達を阻害する薬は、さまざまな小児精神病理学的障害の治療に非常に効果的であることが示されています。[引用が必要] [52]製薬会社は、短期的および長期的な副作用を回避し、より幼い子供や青年期の発達期に長期間にわたって薬をより安全に使用できるようにするために、新しい薬の開発と市販薬の改良に取り組んでいます。[引用が必要]

2025年にAHRQとPCORIが行ったシステマティックレビューでは、特に親の参加を伴う心理社会的介入が、児童・青少年の破壊的行動の軽減に有効であることが強調されました。これらのアプローチは、就学前児童および学齢児童において、通常のケアよりも優れた効果を示しました。覚醒剤や抗精神病薬などの薬物療法は、特定の症例においてわずかな改善をもたらしましたが、副作用のリスクが高く、長期的な比較効果は依然として不明です。[53]

心理療法の治療

小児によく見られる精神疾患には、うつ病、不安症、素行障害などがある。[54] [55]うつ病の青年には、抗うつ薬と認知行動療法または対人関係療法の併用が推奨されるが、対照的に12歳未満の小児に対する抗うつ薬の有効性を示す証拠は多くないため、親の訓練と認知行動療法の併用が推奨される。[56] [57]不安障害のある小児および青年には、曝露療法と組み合わせた認知行動療法が強く推奨される、証拠に基づいた治療法である。[58] [59]研究によると、素行障害または破壊的行動のある小児および青年は、行動的要素と親の関与の両方を含む心理療法から利益を得る可能性があることが示唆されている。[60] [61]

児童精神病理学の未来

子どもの精神病理学、病因論、そして治療の将来には双方向の道がある。多くの専門家は、障害を持つ子どもの多くが適切な治療を受けておらず、治療を受けている子どもの5～15%が治療を受けているにもかかわらず、多くの子どもが暗闇に置かれていることに同意している。医師たちも同様に、子どものこれらの障害をより多く認識し、適切に治療する必要があるだけでなく、障害の兆候がいくつか見られても診断には至らない子どもも、障害の発現を防ぐために治療と療法を受けるべきだと主張する。軽度の精神病理学的障害を持つ子どもであっても治療することで、子どもは仲間、家族、教師との関係が改善され、学校、精神衛生、そして個人の発達も改善される可能性がある。[62]多くの医師は、最良の予防と支援は、医師や心理学者に連絡する前に、子どもの家庭と学校から始まると考えている。

理論と研究

米国における現在の傾向は、発達精神病理学と呼ばれるシステムに基づく観点から児童の精神病理を理解することである。最近では、神経生物学にも着目しながら、関係性の観点から心理的障害を理解することにも重点が置かれている。愛着理論を信奉する専門家は、児童の早期の愛着体験が適応戦略を促進する一方で、後に精神疾患につながる不適応的な対処法の土台を築く可能性があると考えている。[63] [64]

児童精神病理学に関する研究と臨床作業は、病因学、疫学、診断、評価、治療といったいくつかの主な領域に分類される傾向があります。

親は他のどの大人よりも多くの時間を子供と過ごすため、信頼できる情報源と考えられています。子供の精神病理は親の行動と関連している可能性があります。臨床医や研究者は、子供の自己申告に問題を抱えており、大人からの情報提供に頼っています。[65]

児童精神病理の早期発見と予防

形成期にある児童の精神病理学的兆候を早期に発見することは、適切な介入を行う上で極めて重要です。早期介入プログラムは、精神疾患の発症や進行を防ぐため、リスク要因の軽減と保護要因の強化に重点を置いています。これらの予防策は、認知行動療法から児童向けのソーシャルスキルトレーニングまで多岐にわたります。症状を早期に認識し対処することで、長期的な転帰が大幅に改善され、重症度を軽減したり、特定の疾患の完全な発症を予防したりできる可能性があります。[66]

参照

参考文献

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