慢性腸閉塞症
病状
慢性腸閉塞症
その他の名前CIPO
胃と腸管の拡張を示すX線写真。拡張した腸管の拡張は、慢性偽性腸閉塞の特徴です。
専門消化器内科
症状腹痛、膨満感、膨張感[1]
間隔慢性[1]
原因神経疾患、腫瘍随伴性疾患、自己免疫疾患、代謝・内分泌疾患、遺伝性疾患、または感染症。[1]
診断方法臨床的特徴と機械的閉塞の除外。[1]
処理食事療法と症状の管理[2]
頻度10万人あたり0.80～1.00 [1]

慢性偽性腸閉塞（CIPO ）は、機械的腸管閉塞がないにもかかわらず、腸閉塞を示唆する慢性かつ再発性の症状を伴う非常にまれな症候群です。 [3] CIPOの最も一般的な症状は、腹痛、便秘、吐き気、嘔吐、嚥下困難、腹部膨満などです。CIPOは栄養失調につながる可能性があります。

慢性偽性腸閉塞は、様々な疾患によって引き起こされる場合もあれば、特発性である場合もあります。特定の遺伝性疾患もCIPOを引き起こす可能性があります。CIPOの発症メカニズムには、平滑筋細胞、カハール間質細胞（ICC）、内因性ニューロンおよび外因性ニューロンの異常が含まれます。

CIPOの診断は、臨床症状と放射線学的検査に基づいて行われます。腹部X線、CTスキャン、内視鏡検査、臨床検査、生検がCIPOの診断に使用されます。治療では、十分な栄養を確保し、CIPOの症状を管理します。適切な栄養状態を維持するために、経腸栄養または非経口栄養が必要になる場合があります。鎮痛剤、制吐剤、分泌抑制剤、鎮痙剤、消化管運動促進剤、下剤、または下痢止め薬が、CIPOの症状の管理に使用される場合があります。CIPOの長期予後は不良です。患者は症状のために非経口栄養を必要とすることがよくあります。小児CIPO患者の成人前の死亡率は10～25%です。

「偽性腸閉塞」とは、機械的閉塞に起因しない腸の麻痺全般を指す広義の用語です。オギルビー症候群は、偽性腸閉塞の急性型です。[4]

兆候と症状

慢性偽性腸閉塞の症状は、消化管のどの部分が最も侵されているかによって異なり、病気の進行に伴って変化する可能性があります。[3]患者は様々な程度の症状を経験する場合もあれば、閉塞性下行性エピソードの間に無症状の場合もあります。慢性偽性腸閉塞は通常、数年かけて徐々に進行し、重症化する消化管症状は最初の閉塞性下行性エピソードの何年も前から現れることもあります。また、まれに、閉塞性下行性エピソードを呈して突然発症する場合もあります。[5]

小腸に慢性偽性腸閉塞を呈する患者は、便秘、腹痛、吐き気、嘔吐などの症状を呈することが多い。[6] 小腸の運動障害によるうっ滞によって細菌が過剰増殖し、​​下痢を引き起こすこともある。 [3]

胃が主に侵される患者では、食後膨満感、早期満腹感、腹部の痛み、吐き気、嘔吐が、著しい胃不全麻痺とともに現れることがある。[7]

食道が侵された患者では嚥下困難や胃食道逆流症の症状が見られ、大腸が侵された患者では腹部膨満や便秘が兆候となる。[3]

合併症

慢性偽性腸閉塞の患者は、しばしば衰弱症状を経験し、その結果、栄養障害や中心静脈栄養が必要になります。[8]推定によると、慢性偽性腸閉塞の成人患者の30%から50%は最終的に静脈栄養を必要とし、[9]患者の最大3分の2が何らかの栄養不足を経験します。[10]

原因

成人における偽性閉塞は、一次性または二次性の原因を持つ稀な疾患です。成人における偽性閉塞の最も一般的な二次性原因としては、放射線腸炎、アミロイドーシス、腫瘍随伴症候群、甲状腺機能低下症、抗コリン作用または麻薬作用を持つ物質の使用、糖尿病、強皮症、その他の結合組織疾患などが挙げられます。[3]

最近では、エプスタイン・バーウイルス[11] 、帯状疱疹[ 12]、サイトメガロウイルスなどのウイルス感染が偽性閉塞の潜在的な原因として注目されています。

偽性閉塞はミトコンドリア疾患によって引き起こされることが実証されています。潜在性腫瘍が免疫反応の標的となり、重度の腸運動障害を引き起こす可能性があります。偽性閉塞に関連する癌の中で、小細胞肺癌が最も多く見られます。[13]

しかし、多くの場合、偽閉塞の症状の原因は不明であり、これらの患者は慢性特発性偽性腸閉塞と診断されます。[3]

遺伝学

まれな家族性慢性偽性腸閉塞症の報告もある[14] 。慢性偽性腸閉塞症には、 X連鎖性、常染色体劣性、および症候群性常染色体優性遺伝の報告がある。Xq28領域はX連鎖遺伝子座にマッピングされている[5] [15] 。

機構

平滑筋細胞、カハール間質細胞（ICC）、内因性および外因性ニューロンを含む消化管制御系の異常は、いずれもCIPO患者にみられる重度の運動障害の一因となり得る。[16] [5] CIPOにおける神経・ICC・筋系の異常は、既知の疾患と関連している場合もあれば、関連疾患がない場合は特発性である場合もある。さらに、CIPOの特定の症例では症候群性の症状や家族性集積がみられ、遺伝的要因が示唆される。[17]

腸管運動障害は、主に腸管神経系の構造的および機能的損傷によって引き起こされます。[18]腸管神経系は 非常に洗練されており、中枢神経系や末梢神経系とは独立して、運動を含むほぼすべての消化管活動を制御できます。[19] [5]

腸管神経障害は中枢神経系神経変性疾患と類似しているため、病因プロセスを共有する可能性がある。 [19] 神経変性経路には、カルシウムシグナル伝達の変化、ミトコンドリアの機能不全、フリーラジカルの生成が関与している。[20]

CIPO患者はICCネットワークの変化を報告している。[21] 電子顕微鏡検査および／またはKIT免疫標識法、共焦点顕微鏡検査および画像解析により、ICCの減少と構造異常（突起の喪失、細胞内細胞骨格および細胞小器官の損傷など）が明らかになった。ICC腸管ネットワークの顕著な変化は、腸管運動の制御における非神経細胞の重要な関与を浮き彫りにしている。[22] [23]

診断

CIPOの診断は主に臨床的に行われ、X線検査および／または内視鏡検査で腸管腔を閉塞する器質性病変を除外した後、拡張腸管と鏡面像のX線画像によって裏付けられます。したがって、CIPOが疑われる患者では、機械的閉塞を除外し、二次性疾患の原因を特定し、根底にある病態生理学的メカニズムを調査し、潜在的な結果を明らかにするための診断検査が必要です。[24]

腸閉塞の可能性を調べるためには、放射線学的検査が不可欠です。単純X線検査は簡便で安価であり、従来の指標である気液二相流と拡張した腸管ループを描出できます。これらは直立X線検査で最もよく観察されます。[25]しかし、 腹部X線検査では、真の機械的腸閉塞と偽性腸閉塞を明確に区別することはできません。[26]その後、腸管外、腸壁、または腸管内の機械的閉塞病変を除外するために、腹部コンピュータ断層撮影（CT）画像による追加情報が得られます。[25]

CIPOにおける内視鏡検査の主な目的は、前腸の機械的閉塞を除外することであると同時に、セリアック病を除外するための生検を容易にすることである。[27] CIPOの診断には通常、大腸内視鏡検査は必要ないが、場合によっては治療的減圧のために行われることがある。[28]

治療可能な疾患に関連するCIPOの二次形態の特定は、臨床検査によって容易になります。[17]そのため、血清グルコース、甲状腺刺激ホルモン、アルブミン、肝酵素、ビタミンB12、全血球数、炎症マーカー（ C反応性タンパク質や赤血球沈降速度など）の検査を行う必要があります。[3]傍腫瘍症候群の患者では、ANNA-1/抗Huなどの循環抗神経抗体を特定する必要があります。[29] [30]

十二指腸洞内圧測定は、CIPOの症状の病因を解明するための有用なツールである。[31]十二指腸洞内圧測定では、収縮の振幅だけでなく、相動性収縮の時間的・地理的構造も評価できる。空腹時の移動性運動複合体やテスト食後の食後運動パターンへの移行など、正常なパターンが見られる場合、腸の神経筋機能は正常である。内圧測定は、収縮は正常な振幅を維持するが協調性がなく正常な生理的パターンを欠く神経障害と、収縮の振幅は減少するが空間的・時間的な組織化は保持されるミオパチーという2つの状態を区別するために重要である。[32]

処理

CIPOの治療は困難です。診断後、治療目標には、不必要な手術の回避、電解質と体液のバランスの回復、栄養状態の改善、感染症の管理、疼痛、吐き気、嘔吐、腹部膨満感の軽減などが含まれます。CIPOの原因が基礎疾患である場合は、その治療も迅速に行う必要があります。[27]

経口摂取を最大限にすることがしばしば推奨されます。栄養不足を補うことは、あらゆる食事療法計画の第一歩です。患者には、タンパク質と液体のカロリーを重視し、少量ずつ頻繁に（1日に5～6回）食事を摂り、高繊維質や高脂肪の食品を避けるように促すべきです。[27]

食事摂取量が栄養ニーズを満たすのに不十分な場合、経腸栄養は次善の選択肢となります。目標速度の経腸栄養剤を用いて、経鼻胃管または経鼻空腸管からの栄養補給試験を完了し、その後、永久栄養チューブを挿入することができます。[33] 重度の不快感を伴わずに耐容できる場合は、永久経腸栄養チューブを挿入することができます。胃内容排出の遅延が明らかな場合は、通常、胃をバイパスして小腸に直接栄養を投与することが推奨されます。[27]

CIPO患者では、経腸栄養では栄養必要量を満たすのに不十分な場合を除き、一般的に経腸栄養は避けられます。これは、経腸栄養が膵炎、血栓形成、蜂窩織炎、敗血症、そして線維症や肝硬変へと進行する可能性のある非アルコール性脂肪性肝疾患と関連しているためです。[34]残念ながら、CIPOの進行性疾患の性質と有効な治療法がないため、多くのCIPO患者は最終的に経腸栄養を必要とする可能性があります。[27]経腸栄養を受ける患者には、耐えられる限り経口摂取するよう奨励し、指導する必要があります。[34]

CIPOの薬物治療は、症状の緩和と合併症の予防を目的としています。鎮痛薬、制吐薬、分泌抑制薬、鎮痙薬、下剤、または下痢止め薬を併用することがしばしば必要となります。消化管運動促進薬は、内臓知覚の調整と消化管運動の促進を目的として頻繁に使用されます。[24]

見通し

CIPOは通常、時間の経過とともに進行します。患者は無症状の期間を経た後、救急外来の受診や入院を必要とする重篤な症状の期間を経験することがあります。[27]ある研究によると、CIPO患者のうち、亜急性閉塞性発作の間に無症状の期間を経験し、継続的な治療を必要としないのはわずか11%です。[9]

CIPO患者は、その衰弱性症状のために、しばしば完全経腸栄養（PN）を必要とします。CIPO患者の最大3分の2が栄養欠乏症に罹患しており、成人の30%～50%は何らかの時点で経腸栄養（PN）を必要とします。 [9] [10] [8]

CIPO患者の長期予後は悲惨である。慢性的な腹部不快感は、多くの患者にオピオイド依存をもたらす可能性がある。 [27] CIPO患者59人を対象とした長期研究では、4人が疾患関連合併症で死亡し、4人が小腸移植を受けた。[10]小児CIPO患者の成人期死亡率は10%から25%である。[35] [36]

疫学

CIPOはまれな疾患であるため、その発生率や有病率に関する具体的な情報は不明である。[27]小児三次医療機関によると、米国では毎年約100人の乳児がCIPOを持って生まれている。[37]この統計は、後年CIPOを発症する患者を除外しているため、CIPOの有病率を正確に反映していない。[27]日本消化器病学会による378施設のレビューでは、CIPOが疑われる症例はわずか160件で、厳格な基準を満たしたのは138件（86.3%）であった。[38]研究によると、成人患者を対象とした発表されている研究からもわかるように、CIPOは男性よりも女性の方が発症する可能性が高い。[10] [8]

参照

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さらに読む

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  • Di Nardo, G.; Di Lorenzo, C.; Lauro, A.; Stanghellini, V.; Thapar, N.; Karunaratne, TB; Volta, U.; De Giorgio, R. (2017). 「小児および成人における慢性偽性腸閉塞：診断と治療選択肢」Neurogastroenterology & Motility . 29 (1). doi :10.1111/nmo.12945. hdl : 11392/2375096 . ISSN  1350-1925. PMID  27683196.
  • コリアンドロ、ロザンナ F.デ・ジョルジョ、ロベルト。バーバラ、ジョバンニ。コリアンドロ、ラウラ。コンコルディア、アレッサンドラ。コリナルデジ、ロベルト。スタンゲリーニ、ヴィンチェンツォ (2007)。 「慢性偽腸閉塞」。臨床消化器病学のベストプラクティスと研究。21 (4)。 Elsevier BV: 657–669 . doi :10.1016/j.bpg.2007.03.002。ISSN  1521-6918。PMID  17643907。
  • フィラデルフィア小児病院
  • ボストン小児病院
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