臨床委託グループ

イングランドにおける臨床委託グループの境界

臨床委託グループ（CCG）は、2012年保健社会福祉法によって設立された国民保健サービス（NHS）の組織であり、戦略的保健当局とプライマリケアトラストに取って代わり、イングランドの各地域でNHSサービスの提供を組織することを目的としていました。[ 1 ] 2022年7月1日、保健福祉法の結果、 CCGは廃止され、統合ケアシステムに置き換えられました。

設立

この委託業務をGPが引き継ぐという発表は、2010年の白書「公平性と卓越性：NHSの解放」において行われました。これは、患者のニーズにより配慮した、臨床主導の委託システムを構築するという政府の明確な方針の一環でした。2010年の白書は、2012年3月に2012年保健社会福祉法に基づき法律化されました。 [ 2 ] 2013年3月末時点でCCGは211ありましたが、[ 3 ]一連の合併により、2020年4月までにその数は135に減少しました。[ 4 ]

ある程度、それらはプライマリケアトラスト（PCT）に取って代わったが、2013年4月にPCTが廃止された際に、スタッフと責任の一部は地方自治体の公衆衛生チームに移った。PCTが直接提供していたサービスは、コミュニティサービス変革プログラムを通じて再編された。[ 5 ]

構造とメンバーシップ

臨床委託グループ（CCG）は、その地理的エリア内のすべてのGPグループが参加する臨床主導のグループでした。患者や医療専門家と協力し、地域社会や地方自治体と提携して活動しました。各グループの統治機関には、GPに加えて、CCGの管轄外のエリアの登録看護師と二次医療専門医の医師が少なくとも1人含まれていました。その目的は、GPや他の臨床医に患者の委託決定に影響を与える力を与えることでした。[ 1 ] [ 6 ] 2012年 保健社会福祉法は、臨床委託グループの規約で指定されたエリアはイングランド全体をカバーし、一致したり重複したりしないことを規定しました。[ 1 ] CCGは、地域事務所やエリアチームを含むNHSイングランドによって監督されました。これらの組織は、NHSのGP診療所に対するNHS契約の締結を含め、一次医療の委託を管理しました。[ 7 ]

各CCGには定款があり、統治機関によって運営されていました。各CCGには、CCGの職務、機能、財務、ガバナンスについて責任を負う責任者が置かれていました。ほとんどのCCGは当初、これらの役職に元プライマリケア・トラストのマネージャーを任命していました。 [ 8 ]しかし、2014年10月までに、責任者の4分の1しかGPではなく、CCG議長の80%がGPでした。[ 9 ] 2014年11月までに、CCGの意思決定プロセスに関与していると感じているGP診療所は半数にまで減少しました。[ 10 ]

ユニテ・ザ・ユニオンは2015年にCCGの役員3,392人を対象に調査を行い、513人が民間医療企業の役員であると報告した。そのうち140人がそのような企業を所有し、105人がそれらの企業のために外部業務を行っていた。400人以上のCCG役員がそのような企業の株主であった。[ 11 ] キングス・ファンドとナフィールド・トラストは2016年にイングランドの6つの地域で一般開業医を対象に調査を実施し、70%以上がCCGの業務に少なくとも「ある程度」関与していることが明らかになった。しかし、CCGで正式な役職に就いていない一般開業医のうち、望めばCCGの業務に影響を与えることができると答えたのはわずか20%であった。[ 12 ]

合併

2013年には211のグループが設立され、グループ間の合併提案には抵抗があった。[ 13 ] 2015年4月1日、ゲーツヘッドCCG、ニューカッスル・ノース＆イーストCCG、ニューカッスル・ウェストCCGが合併したが、同年、レイクサイド・ヘルスケアは登録人口の3分の2を抱えるコービーCCGからネンCCGへの移転を申請したが、ネンはこれを拒否した。[ 14 ] 2016年にはさらなる合併が許可されるように見え、2016年11月にNHSイングランドは公式の手順を発表した。[ 13 ] 2017年3月、83のCCGが合併の前兆として最高責任者を共有していた。[ 15 ] 2017年には、それまで禁止されていたCCG間の合併が始まった。[ 16 ] 2017年8月、スタッフォードシャーの一般開業医は、合併提案に抗議し、地元のCCGに対する不信任投票を提出した。リバプール、サウスセフトン、サウスポート・アンド・フォービーのCCG間の合併は、リバプールCCGのガバナンスと利益相反の管理に関する調査が行われている間は中止され、数名の幹部が辞任した。ハックニー、ロンドン、クローリーでも同様の調査が行われた。[ 17 ]

2018年4月現在、NHSバーミンガム・クロスシティ、バーミンガム・サウスセントラル、ソリハルのCCGが合併し、イングランド最大のCCGが誕生しました。新たに設立されたNHSバーミンガムとソリハルのCCGは、130万人以上の患者に対する委託サービスの提供を担当しています。

2018年11月、NHSイングランドは、CCGの管理予算を20％削減し、承認される合併が経費削減の良い方法であると発表した。[ 18 ] 2020年には86の合併が計画されており、これは既存の191グループの45％に相当する。[ 19 ] 2020年4月時点で、135のCCGが存在した。[ 4 ]

2021年4月1日、38のCCGが合併し、9つの新しいCCGが設立されました。[ 20 ]

地方議会との関係

2017年10月、ブライトン・アンド・ホーヴ臨床委託グループ（ CCG）は、保健・社会福祉統合委員会を通じて、ブライトン・アンド・ホーヴ市議会が提供するサービスの一部と統合することが発表されました。委員会は2018年4月に業務を開始し、1年後には完全なサービスを提供することで、市内の保健・社会福祉サービスの重複を防ぐことを目指していました。[ 21 ] 2017年12月、グレーター・マンチェスターの10のCCGは、市議会と連携して「単一委託機能」を確立する様々な段階にありました。[ 22 ]

義務と責任

各CCGは、グループのメンバーによって一次医療サービスを提供されている人々と、グループの地域に通常居住しているが、どの臨床委託グループのメンバーからも一次医療サービスを提供されていない人々を担当していました。[ 1 ] CCGは、以下を含む医療サービスを委託（または計画、購入、監視）することによって運営されていました。 [ 1 ]

  • ほとんどの地域保健サービス
  • 選択的入院治療
  • リハビリテーションケア
  • 緊急および救急医療
  • メンタルヘルスおよび学習障害サービス
  • 各地域における個別の資金援助要請。 [ 23 ]

臨床委託グループは、管轄区域内の救急医療および緊急医療サービスの手配、ならびに管轄区域内に居住する未登録患者へのサービス委託を担当していました。すべての一般開業医は、いずれかの臨床委託グループに所属する必要がありました。CCGの管轄区域はすべて、1つの最上位の地方自治体の管轄区域内に限られていました。

プライマリケア

当初設立された CCG には、NHS Englandが委託し管理するプライマリケアに対する責任はありませんでしたが、2014 年 11 月に、CCG は担当地域のプライマリケアの共同コミッショナーとなるよう招請され、診療所や GP に関する苦情の管理を含め、加盟 GP 診療所のパフォーマンス管理と予算の責任を負うことになりました。

委任型委託モデルは2015年から試験的に導入され、2015年4月時点で63の自治体が完全な委任を受け、87の自治体が責任の軽減を伴う「共同委託」を開始することとなった。[ 24 ] 2017年には、早期導入自治体が良好な成果を上げており、それが「地域の持続可能性と変革計画にとって不可欠」であったことから、ほとんどのCCGがGP契約の責任を負うことが提案された。10月には、CCGは新たな業務の確立、合併の承認、裁量的支払いの管理も行うことができるようになった。[ 25 ]

手術

2014年11月、サム・エバリントンが議長を務めるロンドン・タワーハムレッツ特別区臨床委託グループは、「患者中心主義を維持しながら、特に臨床リーダーシップにおいて強力なリーダーシップを発揮した」として、ヘルスサービスジャーナルから年間最優秀臨床委託グループ賞を受賞した。[ 26 ]

2015年5月、オープン大学とユニバーシティ・カレッジ・ロンドンが実施した調査によると、臨床リーダーは「上からの命令やメッセージに異議を唱えたり無視したりする意欲が強く、管理職の同僚にも同様の行動を促す傾向がある」ことが明らかになった。臨床リーダーは「成果を重視し、プロセスへの関心は低い。影響を与えていると実感できる限り、どのように物事を進めるかは気にしない」という。フルタイムの臨床業務に復帰できるという選択肢があることは、臨床医が「言動に一定の自由」を感じていることを意味する。[ 27 ]

2018年4月、ウルヴァーハンプトン市議会がシュロップシャー州とサウス・ウスターシャー州のCCGに対し、学習障害のある患者の継続的な医療費の支払いを怠ったとして提訴した紛争で、ガーナム判事はCCGが管轄区域外の一般開業医に登録されている患者の治療費を支払うことはできないとの判決を下した。[ 28 ]

資金調達

2018/19年度には、イングランドの195のCCGに742億ポンドが配分され、これは登録患者1人あたり1,254ポンドに相当します。資金配分方式では、高齢者人口が多いCCG、都市部にあるCCG、またはより貧困な地域にあるCCGに、より多くの資金が割り当てられます。患者1人あたりの配分額が最も高かったのはノーズリーの1,645ポンドで、最も低かったのはオックスフォードシャーの1,040ポンドでした。1人あたりの資金は、2013/14年度から2018/19年度にかけて、実質で年間2%増加しました。[ 29 ]

試運転

2015年、保健公益センターは、2013年から2014年にかけてイングランドのNHSと民間部門の間で約53,000件の契約があり、これにはプライマリケアサービスの契約も含まれ、そのうち211のCCGが15,000件を保有し、年間約93億ポンドの価値があったと推定しました。[ 30 ]彼らは211のCCGすべてに情報公開請求を送付し、民間プロバイダーとの契約をどのように監視しているかについて情報を求め、CCGは民間プロバイダーとの契約を効果的に管理できていないと結論付けました。[ 31 ]

ベイン・アンド・カンパニーの保健部門責任者であるクリスチャン・マッツィ氏によると、2015年9月時点でCCGの70%が民間部門との契約を監視したり、品質基準を実施したりしていなかった。12%は民間プロバイダーへの訪問を一切行っておらず、60%は訪問したかどうか不明であった。[ 32 ]

2013年4月、NHSイングランドは、様々な支援機能を提供するために25のコミッショニング支援ユニットを設立しました。これらのユニットは主にプライマリケアトラストの元従業員で構成されていました。すべてのCCGは、2015年4月までに入札プロセスによって支援サービスを調達する必要があると通知されました。サウスリンカンシャーとサウスウェストリンカンシャーのCCGによる最初の入札は、オプタムヘルスが3年間で年間300万ポンドの契約で落札しました。[ 33 ] 2017年までに、コミッショニング支援リストの数は8つに削減されました。

インセンティブと紹介

2015年9月、少なくとも9つのCCGが、GPに対し、新規外来診療、フォローアップ、救急外来、緊急入院の紹介件数を減らすよう促す「倫理的に疑問のある」インセンティブ制度を設け、1件あたり最大1万1000ポンドの支払いを行っていた。英国医師会のチャンド・ナグポール氏は、これらの制度を患者と医師の信頼関係を「経済的に汚染する」ものとして非難した。英国医師会（GEMC）のガイダンス「財務および商業上の取り決めと利益相反」では、医師は「患者への処方、治療、紹介、またはサービス委託の方法に、いかなる利害関係も影響させてはならない」と規定されているが、同会は「財務およびその他のインセンティブは、医療の改善を促進する効果的な手段となり得る」ことを認めている。[ 34 ]

サービス制限

ヘルスサービスジャーナルが2015年4月にCCGを対象に実施した調査によると、3分の1以上の医療機関が、特に「効果が限定的な処置」、足病治療、体外受精などのサービスへのアクセスを制限すること、そして患者の喫煙や肥満の有無など、結果に影響を与える可能性のある健康状態に基づいて処置へのアクセスを制限することなど、医療サービスへのアクセスを制限することで費用を節約することを計画していることが明らかになりました。[ 35 ]

2015年7月に一般開業医向けの雑誌「Pulse」が実施した同様の調査では、多くのCCGが様々な方法で日常診療へのアクセスを制限することを計画していることが判明した。[ 36 ]

2015年9月に実施されたヘルス・サービス・ジャーナルの別の調査では、回答した188のCCGのうち34が一部のサービスへのアクセスを制限していたことが示されました。こうした制限は通常、地域内の複数のCCGが共同で活動することで導入されました。ノッティンガムシャーのCCGは、睡眠時無呼吸症の手術、月経過多による子宮摘出、脂肪移植、脱毛、耳たぶの修復、顎、頬、またはコラーゲンインプラントへのアクセスを制限していました。[ 37 ]

2020～2022年のパンデミックへの対応

新型コロナウイルス感染症のパンデミックを受け、2020年3月23日と27日[ 38 ]、保健社会福祉大臣はNHSコミッショニング委員会に対し、民間セクターからサービスを購入し、CCGを迂回するよう指示した。この指示により、NHSイングランドは、委員会が適切と判断した範囲で、CCGが通常行う機能を遂行することができた。この指示は当初2020年末に失効していたが[ 39 ]、段階的に2022年3月31日まで延長された[ 40 ]。[ 41 ]

規制と司法審査

すべての海警局は認可手続きを経る必要があり、2012年7月から12月の間に4回の認可手続きが行われました。[ 42 ]

2014年、NHSイングランドは、バーケンヘッド選出のフランク・フィールド議員がウィラル臨床委員会（CCG）について懸念を表明したことを受け、調査を行いました。その結果、委員長と最高臨床責任者は、CCG内で必要な改革について「必要な緊密な協力関係を示していなかった」ことが判明しました。また、上級幹部とアローパーク病院との関係についても疑問が投げかけられました。報告書の発表後、フィールド議員は、グループのガバナンスのための新たな規約が策定されるまで、上級幹部は身を引くよう繰り返し求めました。[ 43 ]

2014年10月、NHSイングランドが困難に直面しているCCG（約12カ所）に対する特別措置制度を検討していると報じられた。この保証枠組みでは、CCGは「保証あり」、「支援付き保証あり」、「保証なし」のいずれかに格付けされた。「保証なし」と評価されたのはバーネットCCGのみであった[ 44 ] 。 2015年8月に発行されたガイダンスでは、CCGが1年以上特別措置下にある場合、NHSイングランドは「CCGの責任の管理、ガバナンス、または構造に変更を加え、他のCCGまたは関連機関が地方コミッショナーの責任の一部を引き継ぐ可能性がある」と規定されている。当時、特別措置下に置かれたCCGは存在していなかった[ 45 ] 。

2015年11月、シュロップシャー臨床委託グループは財務状況の悪化を受け、特別措置の対象となった。2015/6年度は1,060万ポンドの赤字を見込んでいた。[ 46 ] 2017年9月、NHSイングランドは2016～2017年度において23の臨床委託グループ（CCG）を不適切と評価し、5つのCCGに法的指示を出し、ルイシャムとグリニッジの2つのCCGは2019年4月まで「ルイシャム・グリニッジNHSトラストとの契約を含む急性期委託機能の遂行を停止する」よう命じた。 [ 47 ]

ブリストルCCGは、地元の圧力団体「Protect Our NHS（NHSを守る）」から訴訟を受けました。同団体は、患者と市民を意思決定に関与させるプロセスが不十分であると主張しました。CCGが患者と市民の関与戦略およびその他の文書を改訂することに同意した後、2014年6月に司法審査は撤回されました。 [ 48 ]

参照

参考文献

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