寒冷障害
Medical condition
寒冷障害
その他の名前寒冷による怪我
登山から下山した後、凍傷になった指
症状しびれ、皮膚の変色、水疱、腫れ、冷感[1] [2]
合併症壊死、壊疽、慢性疼痛、切断[3] [4]
種類凍結、非凍結[5]
原因寒冷への曝露[6]
リスク要因軍事占領、冬のレクリエーション活動、ホームレス、不十分なまたは濡れた衣服、薬物乱用、糖尿病、末梢血管疾患[6] [7]
診断方法症状に基づく[1] [6]
鑑別診断低体温、レイノー現象、凍瘡（凍瘡）、寒冷蕁麻疹[8] [9]
防止寒冷への曝露を最小限に抑え、防護服を着用し、濡れた衣服を交換し、薬物の使用を避け、適切な栄養を維持する[1] [4]
処理暖かく乾燥した環境への移動、復温、投薬、創傷ケア、手術[4] [10]

寒冷障害（または寒冷気象障害）は、低体温症やいくつかの皮膚損傷など、寒冷暴露による身体の損傷です。[6]寒冷関連の皮膚損傷は、凍結性寒冷障害と非凍結性寒冷障害に分類されます。[5]凍結性寒冷障害は、氷点下（0 度未満）の温度にさらされたときに組織が損傷します。[6] [7]非凍結性寒冷障害は、多くの場合、0〜15 度の温度に長時間さらされたときに組織が損傷します。[6]これらの障害は軍人に不釣り合いなほど多く発生していますが、民間人の間でも、レクリエーションの冬季活動によってリスクと発生率が増加しています。[6]その他の危険因子には、ホームレス、不適切なまたは濡れた衣服、アルコール乱用またはタバコ乱用、血流を損なう既存の病状などがあります。[6] [7]

凍傷と凍傷後遺症は、凍傷と凍傷後遺症を含む。[8]これらの損傷は、寒冷環境では衣服に覆われることが少ない指先、つま先、鼻、耳によく起こる。[1]患部の皮膚は感覚がなくなり、白または青に変色し、水ぶくれができる。[ 1]凍傷は皮膚表面の損傷で、皮膚が凍ったり、長期的な損傷を引き起こしたりはしない。[8]凍傷は細胞内外の体液が凍結することで、細胞の破壊、電解質の不均衡、炎症が起こる。[8]周囲の血管の収縮と損傷によって患部組織への血流が阻害され、組織が死滅（壊死）することがある。 [11]診断は症状に基づいて行われるが、画像診断によって生存組織や切断のリスクを評価することができる。[6]病院前治療には、暖かい環境への移動、濡れた衣類の交換、再凍結が予想されない場合は温水での急速な復温が含まれる。[11]病院での管理には、復温、創傷ケア、痛みや血栓を治療するための薬物療法が含まれます。[11]救命不可能な組織の切断は、最初の損傷から数週間から数ヶ月後に必要になる場合があります。[11]

凍結を伴わない寒冷皮膚障害には、低温への曝露によって引き起こされる浸水足のサブクラスである塹壕足が含まれます。 [2]これらの障害は、多くの場合、数時間または数日間湿った寒気にさらされた後に足を発症します。[4]罹患した個人は、チクチクするまたは麻痺する感覚、赤色または青色の変色、および患部皮膚の腫れまたは水疱を報告しています。[2]障害のメカニズムは完全には解明されていませんが、寒冷によって引き起こされた血管と神経の損傷が小血管（毛細血管）の破壊、腫れ、および組織壊死を引き起こす可能性があります。[5]診断は症状に基づいています。[2]病院前治療には、暖かい環境への移動と濡れた衣類の交換が含まれます。[4]病院での管理には、空気乾燥による段階的な復温、患部皮膚の挙上、および疼痛管理が含まれます。[4]

凍傷

疫学と危険因子

凍傷を含む凍結性寒冷障害の全体的な発生率に関する包括的なデータは不足している。 [3]軍人は、職務上必要となる長時間の寒冷曝露により、不釣り合いなほど影響を受けている。[6] 2015年から2020年にかけて、米軍は1,120件の凍傷症例を報告した。[8]冬季レクリエーション活動、特に登山に参加する人々において、症例発生率の増加が指摘されている。[3]

凍傷による凍傷には、身体的、行動的、環境的なリスク要因がいくつか存在します。ホームレス、不適切な衣服、高地、脱水症状、アルコールやタバコの乱用などが挙げられます。[6] [7]過去に凍傷を経験した人は、再発のリスクが高くなります。[7]糖尿病、レイノー症候群、末梢血管疾患など、血流を阻害する既存の疾患も、凍傷のリスクを高めます。[7] [3]

機構

凍結による障害は、組織の直接凍結、患部皮膚への血流阻害、および再加温障害によって発生します。[8] [11] [3]凍結により組織内に氷結晶が形成され、細胞膜や周囲の血管が破壊されます。[11]細胞内容物が周囲の組織液に侵入すると、電解質の不均衡、組織の腫脹（浮腫）、炎症が発生します。[11]凍結に反応して血管が 収縮すると、重症の場合は血管閉塞により組織死（壊死）を引き起こす可能性があります。[11]

再加温の過程では、血流が回復すると活性酸素種が形成され、さらなる炎症性損傷が誘発されます。[7] [3]この炎症には特定の分子（プロスタグランジン、トロンボキサン、ブラジキニン、ヒスタミン）が関与しており、浮腫や血管損傷を引き起こし、血栓形成や血流の遮断につながる可能性があります。[3]

兆候と症状

凍傷
通常、影響を受ける部位は頬、耳、鼻、指先、足先などです。凍傷は、しばしば凍傷に先行して凍傷となります。[12] [13]凍傷の症状は、寒冷への長時間曝露によって進行します。歴史的に、凍傷は火傷の分類と同様に、皮膚や感覚の変化に基づいて程度によって分類されてきました。しかし、程度は長期的な損傷の程度とは一致していません。[14]この分類システムを簡略化すると、浅傷（第1度または第2度）または深傷（第3度または第4度）となります。[15]

診断

凍傷は症状に基づいて診断されますが、組織損傷の全容を判断するには数週間かかることがよくあります。[6]重症が疑われる場合は、組織の回復の可能性と切断の必要性を判断するために、磁気共鳴血管造影（MRA）またはテクネチウム99骨スキャンが損傷後に行われることがあります。 [6] [1]骨スキャンは、関連する血栓を分解するために組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）を使用できるかどうかを判断するのに役立ちます。 [1]

凍結性寒冷障害が疑われる場合は、他の寒冷誘発性疾患も評価し、適切に治療する必要がある。[6]これらの疾患には以下のものが含まれる。

低体温症：体温が35℃未満に低下する偶発的な症状で、最も一般的には寒冷環境への曝露が原因です。[9]多くの場合、制御不能な震えとして現れ、意識障害やバイタルサインの異常につながる可能性があります。[9]重症の場合は心停止を引き起こす可能性があります。[9]低体温症がある場合は、まず体温を35℃以上に上げることで治療する必要があります。[6] [10]

レイノー現象：指先や足先で起こる血管の異常な痙攣で、通常は強い感情や寒冷への反応として起こります。[8]指先が白または青に変色します。[8]これは原発性疾患の場合もあれば、基礎疾患に起因する二次的な症状の場合もあります。[8]

処理

影響を受けた人は暖かい環境に移動し、濡れた衣服を脱いで着替えさせるべきである。[10]再凍結の危険がない場合にのみ復温を試みるべきである。再凍結は組織損傷を悪化させる可能性がある。 [11] [10]復温では、損傷の悪化を避けるため、患部をこすったりマッサージしたりしてはならない。[10]患部を脇の下、股間のしわ、または温水浴に置くことは、復温の有効な選択肢である。[11] [10] アロエベラジェルとNSAIDsは炎症を軽減するのに役立つ。[11]

復温法の選択は、皮膚損傷の程度と低体温の重症度（存在する場合）によって異なります。[11]軽度の損傷であれば、毛布などの受動的な復温法で十分な場合があります。[11]重度の損傷であれば、温かい点滴や温水浴などの能動的な復温法が必要になる場合があります。 [11] [10]復温は、患部の皮膚が赤または紫色になり、柔らかくなるまで続ける必要があります。[10] NSAIDsまたはオピオイドによる疼痛管理を行う必要があります。[10]

包帯を巻く前に、解凍した組織に局所用アロエベラジェルを塗布する必要があります。 [10]透明または濁った水疱は穿刺吸引で排出できますが、出血性水疱はそのままにしておく必要があります。[10]組織壊死や壊疽の可能性がある重傷には、抗生物質の使用を検討してください。[10] 破傷風トキソイドは、地域のガイドラインに基づいて投与する必要があります。[10]

受傷後24時間以内に組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）を使用すると、血栓を分解することで組織損傷を軽減し、救済可能な組織量を増やすことができます。[11]これにより、過去の試験で切断件数が減少しました。[11] イロプロストは、tPAが禁忌または効果がない場合に、血管を拡張し、血小板凝集を低下させるために使用されることがあります。[11] [10]ストレプトキナーゼまたはヘパリンで凝固能を低下させることで、切断のリスクを軽減できます。[10]

外科的治療には、壊死した組織や損傷した組織の除去（デブリードマン）や切断が含まれ、通常は最初の受傷から数週間後に行われます。[11] [10]敗血症、重度の感染症、または湿性壊疽がある場合は緊急手術が必要です。 [10] 患肢にコンパートメント症候群が発生した場合は、筋膜切開が必要になることがあります。 [11] [10]

防止

凍傷の予防策としては、適切な栄養摂取、肌を覆う適切な衣服の着用、締め付けるような衣服の回避、暖かい避難所へのアクセスの確保などが推奨される。[1] [11]アルコールやその他の薬物の使用は控えるべきである。[1]

予後

人間の手の骨の図

凍傷の長期合併症は、組織損傷の程度によって異なります。[1]復温後に皮膚が硬くなる、出血性水疱、組織壊死または壊疽を伴う重度の損傷では、予後が悪くなります。[1]切断の可能性に加えて、最初の損傷から数か月または数年後にいくつかの合併症が報告されています。[3]これらには、慢性的な痛み、寒さに対する感受性の増加、皮膚感覚の異常、関節炎が含まれます。[3]長期的な血流の循環​​障害と神経損傷が原因として考えられています。[3]

成績

手足の凍傷は、切断のリスクを推定するために等級分けすることができます。[1]

グレード1：皮膚の青みがかった変色（チアノーゼ）がない；切断や長期合併症のリスクがない

グレード2：末節 骨のチアノーゼ；指先／足指先および爪／爪の切断の可能性

グレード3：中指骨および基節 骨のチアノーゼ；機能障害を伴う指骨の切断の可能性あり

グレード4：手根骨/足根骨のチアノーゼ；機能障害を伴う四肢切断の可能性あり

凍結しない寒冷障害

疫学と危険因子

非凍結性寒冷障害は、長時間（数時間から数日間）冷たく湿った皮膚の状態にある人に発生します。[4]これらの障害は、環境の変化や濡れた衣服の着替えが頻繁にできない軍人に特徴的に見られます。[8] [4]しかし、ハイカーなど冷たい水たまりにさらされる職業に就いている民間人や、[16]冬季レクリエーション活動に参加する民間人もリスクにさらされています。[4]その他のリスク要因には、不動状態、ホームレス、アルコールやタバコの乱用、高齢、脱水症状、末梢血管疾患や糖尿病などの基礎疾患などがあります。[6] [7]

機構

非凍結性寒冷障害の根本的なメカニズムは完全には解明されていないが、寒冷で湿潤した環境にさらされた組織への血流が悪くなることが特徴とされている。[16]その結果、小血管が破壊され、腫れ、神経損傷、圧迫損傷による組織破壊が生じる可能性がある。[5] [16]

非凍結性寒冷障害の急性と慢性のメカニズムの区別については議論されている。[5]急性の場合、血流の遮断により、患部組織の破壊と神経損傷が生じる。[5]慢性の場合、急性障害が複数回発生した後に発症する可能性があり、血流は部分的に回復するが、症状は長期にわたって持続する。[5]

兆候と症状

軽度の塹壕足

非凍結性寒冷障害は、濡れた靴下や冷たい水たまりに長時間さらされることで足によく起こります。[4]症状は4段階に進行します。[4] [16]

重度の塹壕足

寒冷暴露中

寒冷暴露後

  • 症状は数時間から数日間続くことがあります
  • 復温中、皮膚は青白く見え、冷たく、しびれ、腫れが続く[4] [16]

患部組織への血流増加（充血）

充血後

  • 症状は数週間から数年続くことがある
  • 皮膚の変化は（壊死が起こらない限り）治りますが、負傷した手足は寒さに敏感なままです[4] [16]

診断

非凍結性寒冷障害は、症状と、氷点以上の冷たい湿気に長時間（通常12時間から4日間）さらされたことに基づいて診断されます。[7]患者は、少なくとも30分間、患部の皮膚の感覚が失われ、復温時に異常な感覚を訴えます。[4]非凍結性寒冷障害に特有の画像検査や臨床検査は、診断の確定には役立ちません。[4]外傷や感染症の可能性を調べるために画像検査が適応となる場合があります。[4]

寒さによって引き起こされるその他の関連する症状には次のものがあります。

凍瘡（凍瘡）：凍結しない寒さにさらされることで引き起こされる炎症性皮膚損傷。[8]赤い斑点や斑点として現れ、数週間で治ります。[8]繰り返し寒冷にさらされた人では慢性化する症例が報告されています。[8]凍瘡様皮膚病変は、過去のSARS-CoV-2感染とも関連付けられています。 [8]

寒冷蕁麻疹：皮膚が寒冷刺激にさらされたときに起こるアレルギー反応。 [8] [4]病変はじんましん（蕁麻疹）に似ています。[4 ]この症状は、特定の感染症や薬剤の副作用で二次的に発生することがあります。[8]

処理

凍結を伴わない寒冷障害が疑われる患者は、暖かく乾燥した環境に移動し、濡れた衣類は乾いた衣類に交換する必要があります。[4]復温は、患部を空気にさらし、心臓より高い位置で室温で徐々に行う必要があります。[4]一方、急速な復温は、疼痛の悪化や組織損傷につながることが報告されています。[4]さらなる損傷を防ぐため、患部をこすったりマッサージしたりしないでください。[4]静脈内輸液は、さらなる熱損失を抑えるため、注入前に温めておく必要があります。[4]

疼痛管理はアミトリプチリンで行うべきであり、NSAIDsやオピオイドはそれほど効果的ではない。[4]ガバペンチンや血管拡張薬（血管拡張薬）を疼痛管理に使用することについては、依然として議論の余地がある。[6] [4]

塹壕足の予防を促すチラシ

抗生物質は通常は必要ありませんが、真菌感染症や蜂窩織炎などの感染性合併症が発生した場合は開始する必要があります。[5] [4]壊死組織が存在する場合は、外科的デブリードマンまたは切断が必要になる場合があります。[5]

防止

推奨される予防策としては、湿った寒気との皮膚の接触を最小限に抑えること、衣服を暖かく乾燥した状態に保つこと、足を高くすることなどが挙げられます。[4]綿の衣服は湿気を帯びやすいため、寒くて湿った環境では着用を避けてください。[4]屋外での作業では、人員を交代させることで、長時間の寒冷曝露のリスクを最小限に抑えることができます。[4]

予後

非凍結性寒冷障害のほとんどの症例は、最小限の組織損失で治癒しますが、一部の症例では感染症、爪の喪失、過剰な発汗（多汗症）、および患部皮膚の慢性疼痛または異常感覚を伴うことがあります。[7] [4]血管の持続的な収縮を伴う患部皮膚の血管と神経の損傷が、ほとんどの長期合併症を引き起こします。[4]慢性疼痛は、うつ病、自殺念慮、アルコール乱用などの精神疾患のリスク増加と関連しています。 [4]

歴史

ロクランクール、1918年1月9日。
1918年1月、ロクランクール近くの塹壕で足の検査を行う医療将校

寒冷障害は数千年にわたって発生しており、記録に残る最初の症例はチリの山中で発見された5000年前のミイラです。 [6]寒冷障害の最初の集団症例は、1812年から1813年の冬、ナポレオンがロシアから撤退する際に、ラリー男爵によって特に記録されました。 [10]これらの障害はまた、第一次世界大戦と第二次世界大戦中に何千人もの兵士を悩ませました。[5] [8]塹壕足は、第一次世界大戦中に英国兵の最大75,000人の死因となったと考えられており、この病名は塹壕戦との関連から付けられました。[5] [8]第二次世界大戦中に米軍で25,000件を超える塹壕足の症例が報告されました。[8]症例の発生を減らすために、塹壕の位置をローテーションする、1日に複数回靴下を交換する、足に鯨油を使用するなどの予防措置が導入されました。 [2]寒冷による皮膚障害は現代でも依然として多く見られ、2015年から2020年にかけて米軍では凍傷が1,120件、塹壕足が590件報告されている。[8]

注記

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