包括的農村保健プロジェクト

包括的農村保健プロジェクト（CRHP ）は、インドのマハラシュトラ州アフマドナガル県にある非営利の非政府組織です。この組織は農村地域と協力して、地域に根ざしたプライマリヘルスケアを提供し、女性自助グループ、農業クラブ、青少年プログラム、衛生および流域開発プログラムなど、さまざまな地域主導の開発プログラムを通じて生活水準全般を向上させています。CRHPは、マハラシュトラ州でフルブライト奨学金を得ていたときに組織のモデルを考案したRaj Arole博士とMabelle Arole博士によって1970年に設立されました。CRHPの活動は、マハラシュトラ州政府とユニセフに認められ、世界178か国に導入されています。CRHPの目的は、貧困層へのヘルスケアの提供を支援することです。

歴史

創設者：ラジ博士とマベル・アロール博士

ラジ・アロール博士とマベル・アロール博士は全く異なる背景を持っていましたが、共通の目的によって結束しました。1935年生まれのラジ・アロール博士は、アフマドナガル県ラフリ村で育ちました。一方、1935年生まれのマベル・イマニュエル博士は、父親が教授を務める大学のキャンパスで、人里離れた安全な生活を送っていました。マベルとラジはヴェルールのジャバルプルで学んでいる間に出会い、1959年に卒業しました。マベルは首席、ラジは2位でした。二人は貧困層や社会的弱者への奉仕という共通の目的によって出会い、1960年4月に結婚し、この大義のために人生を捧げることを誓い合いました。 1970年にCRHPを設立する前、夫妻は1962年から1966年までヴァダラのマラティ・ミッション病院で働き、その後米国で内科と外科の研修を修了し、ジョンズ・ホプキンス大学で公衆衛生学修士号を取得しました。CRHPのアイデアは、アロール夫妻がジョンズ・ホプキンス大学に在籍していた時に生まれ、農村部の貧困層と接した経験に基づいています。彼らは、自分たちが目にする病気の根本原因に対する解決策を生み出すことなく、同じような問題を繰り返し治療していることに気づきました。これを念頭に置いたアロール夫妻は、治療薬の狭い範囲では、患者の生活を意味のある形で改善するには不十分であると認識しました。彼らは、ホリスティックなケアを提供し、地域社会が団結して問題を持続的に解決するための力強い枠組みを作る必要があると判断しました。40年以上経った今でも、彼らのジャムケド・モデルは生き続け、世界で最も成功した地域密着型の医療と開発のモデルとみなされています。^{[ 1 ]}

始まり

貧困と健康の関連性を理解するため、アロール族は村の平均的な家庭の月収と同じ約7米ドルで生活することを決意しました[5]。この結果、彼らはジャムケドの人々にとって、良好な公衆衛生の実践よりも、食料と水の確保の方がはるかに重要であることに気づきました[6]。

アロール族は、食料支援プログラムに資金を提供するドナー機関に働きかけました。住民はダム建設のための日雇い労働者として雇用され、週に1袋の穀物が支払われました[7]。これらの建設プロジェクトと並行して、健康とウェルネスに関する授業や、家庭で実施できる低コストの予防・ケアプログラムに関する話し合いが行われました。これらのプログラムは、子どもたちの栄養状態の改善、下痢の予防、肺炎の抑制を目的としています[7]。労働者とその子どもたちに基本的な医療を提供することで、アロール族はジャムケドの住民との最初の信頼関係を築きました。そこから、アロール族は村々に訓練を受けた医療従事者を配置するという活動を開始することができました[1][7]。

CRHPモデル

開発コミュニティでは「ジャムケド・モデル」^{[ 2 ]}として知られるCRHPのモデルは、コミュニティの動員と能力構築を中心とし、人々が自らの力で健康と貧困削減を改善できるようエンパワーメントを図ることに重点を置いています。このモデルは、相互に支え合う3つの要素で構成されています。

1. 村の保健員と地域団体

村落保健員（VHW）は、通常、読み書きができず、低いカーストの出身ですが、CRHPの健康改善に対する包括的アプローチにおける重要な変革推進役です。コミュニティ自身によって選出され、CRHPによって研修を受けるVHWは、保健員および助産師として活動するだけでなく、コミュニティを動員して、よりよい衛生、家族計画、母子保健を実現します。村がCRHPとの協力に同意すると、村全体が協力して、VHWとして研修を受ける女性を選出します。VHWは、まずCRHPのキャンパスで広範な研修を受けます。研修時間の半分以上は、自尊心、自信、そしてコミュニティの組織化と効果的なコミュニケーションに必要なスキルを養うための自己啓発に費やされます。残りの研修時間は、女性がプライマリヘルスケアワーカーとして機能するために必要な臨床知識とスキルの開発に費やされます。VHWは、CRHPベースの研修に毎週集まり、スキルの見直し、経験の共有、統計の更新を行います。

VHWは、村々に基本的な予防医療と知識を提供し、女性グループや思春期の少女向けプログラムの組織化と運営を支援しています。また、妊婦や新米の母親にも多くのケアを提供しています。妊娠中の栄養や適切な授乳方法について教育を行い、妊婦の検診や胎児の発育状況のモニタリングも行います。VHWは自宅出産に必要な設備を備えており、希望する場合や医学的に必要な場合には、病院での出産にも付き添います。

2. モバイルヘルスチーム

モバイルヘルスチーム（MHT）は、創設者であるマベル・アロールとラジ・アロール夫妻のアウトリーチ活動に端を発し、現在ではコミュニティとCRHPのキャンパス内医療・開発スタッフとの架け橋として機能しています。歴史的に、村人たちはジャムケドの病院まで通院する時間も資金もありませんでした。そのため、医療サービスは村に届けられるようになりました。信頼と自信を築くため、当初のアウトリーチチームは村々で毎週診療を行い、治療サービスを提供しました。そして、信頼関係が築かれるにつれて、当初のチームはMHTへと発展しました。現在、MHTは健康促進、予防医療サービス、ソーシャルワーク、開発プロジェクト、地域組織など、幅広い能力を有しています。

モバイルヘルスチームは、運転手、ソーシャルワーカー、救急救命士、そして場合によっては医師で構成されます。しかし、これらの区別は名ばかりで、チームメンバー全員があらゆる職務とタスクについて可能な限り十分な訓練を受けています。チームメンバー全員が患者の臨床的および社会的な質問に対応し、互いに対等な立場で扱われ、各メンバーは敬意と重要性を与えられ、重視されます。チームの統合とスキルの共有により、予期せぬ不在や人員不足に直面しても、柔軟性とシステムの回復力が生まれます。モバイルヘルスチームは、村のヘルスワーカーの訓練を支援し、彼らと並んでプロジェクト村に医療サービスを提供します。MHTメンバーは、思春期の少年少女プログラム、女性の自助グループ、農業クラブを主導し、サポートを提供します。さらに、MHTメンバーは世界中の研修生や研究者と協力して、村のデータを収集し、ジャムケドモデルについて他の人に啓蒙活動を行っています。

3. ジュリア病院

CRHPの最初の病院は、ジャムケドの医療サービスへのニーズに応え、周辺コミュニティとの信頼関係を築くために、1970年代にラジ・アロール博士とマベル・アロール博士によって設立されました。アロール夫妻は最初にジャムケドに来たとき、数年間滞在して移動式病院を設立し、健康状態を改善してから別の地域に移動することを計画していました。医療ニーズが予想を上回り、患者数が増えるにつれて、常設の病院の必要性も高まりました。1970年に建設された旧病院は、35年間ジャムケド地区で活躍しました。CRHPが二次医療に積極的に関わり、手術を増やすにつれて、より高度な病院の必要性が高まり、2009年に寄付者の支援を受けて、すべての機器を含む170万米ドルのジュリア病院が建設されました。ジュリア病院は、ベッド数50床、手術室3室、検査室、産科病棟、集中治療室、X線検査室、分娩室、薬局を擁しています。医療サービスが行き届いていない農村部に住む約50万人の人々に医療を提供しています。

影響と成果

村々では：

保健員はすぐに受け入れられたわけではありませんでした。村が耳を傾け始めるまでには数ヶ月から数年かかり、乳幼児死亡率の劇的な低下が、村の保健員の役割を確固たるものにしました。女性たちは、CRHPが設立した移動チームによる支援も受けました。このチームは看護師、救急救命士、ソーシャルワーカー、そして時には医師で構成されていました。当初は毎週各村を訪問していましたが、その後は訪問頻度を減らし、最も困難な症例のみを治療しました。このチームは、村人の最も深刻な病気に対処するだけでなく、村の保健員の権威を強化するために結成されました[2][10][11]。

ビレッジ・ヘルス・ワーカーは、家族計画、女性と子どもの健康、自宅出産を含むプライマリ・ヘルスケアと健康促進について、CRHPから集中的な研修を受ける。また、個人とコミュニティの発展、組織とコミュニケーション・スキルの研修も提供される。これらのワーカーは、ディスカッション・グループや家庭訪問を通じて、それぞれのコミュニティにおける健康についての知識を共有する。コミュニティのメンバーとのディスカッションでは、ビレッジ・ヘルス・ワーカーは、育児、家族計画（避妊の使用は1970年の0.5％未満から1999年にはほぼ60％に増加した）、十分な出産間隔、栄養、衛生、衛生設備、安全な飲料水などの問題に対処している[9]。ビレッジ・ヘルス・ワーカーには、小さな医療キットと出産キットが支給される[7]。これらの女性たちは、基本的な治療薬や投薬、安全な出産の実施、ハイリスクの妊娠と出産の発見とCRHP病院への紹介ができる[12]。

これらの労働者の導入により、衛生設備や廃水処理システムの不足により滞留水に関連する他の一般的な病気とともに、子供の栄養失調、下痢、肺炎、ハンセン病、HIV/AIDS、結核、マラリアが大幅に減少しました[6]。

保健医療の改善にもかかわらず、村ではこの保健医療従事者のモデルに伴う問題がいくつか発生しました。夫は、妻が村の保健医療従事者になることや、村の保健医療従事者から治療を受けることを拒否しました。中には、新たに得た自由の感覚から、夫や家族を捨てる女性もいました。村の保健医療従事者が違法に最高額の入札者に薬を売却したり、報酬なしでは治療を拒否したりするケースもありました。女性たちは町の合意によって保健医療従事者に選ばれましたが、村によっては決定を拒否し、新しいモデルを受け入れませんでした。さらに、すべての女性がジャムケドの施設で研修を受けることができるわけではありませんでした。若い女性の町は遠すぎて、利用できるバスがない場合がよくありました。モンスーンの季節には、施設にたどり着ける女性はほとんどいませんでした[7]。

母子ケア：

村の保健員が最初に直面した障害の一つは迷信でした。こうした信仰のために、乳児死亡率や妊産婦死亡率、そして他の多くの病気が増加しました。ジャムケド地域の村人たちにとって、病気は神から来るものと考えられていました[2]。

出産で母親が死亡した場合、その子も殺されました。村人たちは母親を不浄なものと見なし、したがって子供も不浄なものとみなしていました。多くの妊産婦死亡は、分娩中に汚れた器具による感染症が原因でした。CRHPは村の保健員に対し、血圧測定や貧血のチェックといった妊娠ケアの方法や、安全で衛生的な出産方法について特に指導しました。妊婦の基本的な栄養に関する迷信は他にも広く信じられていました。妊婦はあまり食べないように言われ、授乳を始めるまで数日待つように言われていました[2]。

1992年9月から2007年12月にかけて測定されたCRHPの小児死亡率への影響は、CRHP実施村落では対照地域の村落と比較して、新生児期以降の乳児死亡の危険性が30%減少したことを示しました。この減少率は5%水準で有意でした[12]。CRHP導入以来、乳児死亡率は1000人あたり200人以上から約20人（マハラシュトラ州農村部の数値の半分以下）に減少し、自宅出産の79%（1999～2003年のデータ）のうち95%が「安全出産」でした[2][6][13]。 2002年10月から12月にかけて実施された、15のCRHP村落における5歳未満児の栄養失調と疾病に関する調査プロジェクトでは、インドの平均が50%を超えるのに対し、CRHP村落における栄養失調率は15%未満であることが示されました。CRHP村落における麻疹、三種混合ワクチン（DPT）、経口ポリオワクチン（OPV）の接種率は99%でした[14]。

女性のエンパワーメント：

アロール族は、予防医学は問題の根本原因を特定することから始まると信じていました。ジェンダー不平等は、CRHPが最初に取り組もうとした主要なターゲットの一つでした[7]。村の女性のほとんどは10歳未満で結婚し、14歳未満で出産を始め、夫から暴力を受け（1996年のユニセフの調査によると、インドの男性の最大45%が妻への身体的虐待を認めています）、最終的には夫に見捨てられています[2][11]。

アロレ族は各村で、村の保健員に思春期女子プログラムの設立を依頼しました。このプログラムは、12歳から18歳までの女子に健康教育、自己啓発、護身術を教え、自尊心とエンパワーメント意識を高めるための討論や創造活動を促進します[15]。その結果、結婚を18歳まで延期する女性が増え、避妊や自発的な子宮摘出によって家族の規模が縮小し、女子の就学率も向上しました[2]。

さらに、CRHPは村の女性たちが地元の銀行からマイクロクレジットを受け取れるよう支援し、経済的自立の手段を提供しています。この融資により、女性たちは野菜の販売や家畜の飼育などを通じて生計を立てることができます[9]。

アロール族は、ジェンダー不平等を打破する取り組みを開始するために、若い女性を村の保健員として選抜しましたが、社会経済階級、男児志向、早婚と妊娠、暴力といった要因は依然として大きく存在しています。ジャムケド周辺地域における定性調査は、これらのプログラムの成功を裏付けています。思春期女子プログラムのメンバーは、非メンバーと比較して、栄養、リプロダクティブヘルス、母性保健、衛生、衛生設備に関する知識が豊富で、体重やその他の健康指標もより健康的であることが示されています[3][8][15]。

2010年の研究では、定性的な手法を用いて18名の村落保健員（Village Health Worker）を対象に調査を実施し、女性のエンパワーメントにおける成功事例に共通する6つのテーマが明らかになりました。これらのテーマには、信頼できる知識源、効果的な学習方法と環境、効果的なVillage Health Workerの資質、スティグマの克服、批判的評価とコミュニティ組織化によるエンパワーメント、そして奉仕への意欲などが含まれています[16]。

受賞歴

2011年タイムズ・オブ・インディア社会インパクト賞、健康・NGO部門^{[ 3 ]}

2010年ゴードン・ワイオン賞（地域志向公衆衛生、疫学、実践における優秀賞）^{[ 4 ]}

2005年マザー・テレサ記念社会正義国家賞

2004年、疎外された階級への活動に対してババサヘブ・アンベードカル博士ダリット・ミトラ賞を受賞

2003年 ディワリベン・メータ部族活動賞

2001年シュワブ財団社会起業家賞

2001年 部族民への奉仕活動に対する国家賞

2000年、草の根活動家を変革エージェントとして活用した農村保健サービスに対してRBヒワルガオンカー賞受賞

1990年パドマ・ブーシャン社会奉仕賞

1988年 国際保健評議会（現世界保健評議会）賞

1979年ラモン・マグサイサイコミュニティリーダーシップ賞^{[ 5 ]}

1966年 農村地域における優れた活動に対してポール・ハリソン賞受賞

出版物

1989年、アロール夫妻は2年間の助成金を受け、自らの経験をまとめた本を執筆しました。1994年に出版された『ジャムケド』は、CRHPの設立当初からの活動を記録したものです。^{[ 6 ]}この本は、公衆衛生分野の学生や実務家にとって定番の書となっています。

参考文献

1. “Awards | CRHP” . 2014年9月11日時点のオリジナルよりアーカイブ。2014年9月11日閲覧。
2. 「コミュニティベースのヘルスケアプロジェクトから学んだ教訓 - Population Reference Bureau」 。 2008年11月30日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2010年11月20日閲覧。
3. 「包括的農村保健プロジェクト」。タイムズ・オブ・インディア。2012年4月2日時点のオリジナルよりアーカイブ。
4. ペリー、ヘンリー. 「カール・テイラー博士とラジャニカント・アロール博士がコミュニティ志向の公衆衛生、疫学、実践における優秀さを称えるゴードン・ワイオン賞を受賞」(PDF) 。アメリカ公衆衛生協会。 2011年5月22日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2011年11月5日閲覧。
5. 「ラジャニカント・シャンカラオ・アロールとマベル・ラジャニカント・アロールの引用」ラモン・マグサイサイ賞財団。2011年6月11日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2011年11月7日閲覧。
6. Arole, M. & Arole, R. (1994) Jamkhed - 包括的農村保健プロジェクト. Macmillan Press: ロンドン, イギリス.

さらに読む

• Singhal, A., & Chitnis, K. (2005)「健康のためのコミュニティ組織化：人間中心の健康ビジョン」Mica Review、2(1)、47-55。

• ローゼンバーグ、T. (2008). 「必要な天使たち」Natl Geogr Mag, 12, 66-85.

• Antoniello, P., Kothari, P., Thakkar, P., Kaysin, A. 持続可能性と人権：村落保健従事者の研修と実践。年次会議にて。

• ピンコック、S. (2011)。ラジャニカント・アロール。ランセット、378(9785)、24。

• アロール, M., アロール, R. (2002). 『ジャムケド：世界的トレーニングセンターの進化』 D. テイラー＝アイド & C.E. テイラー編. 『公正かつ永続的な変化：コミュニティが自らの未来を担うとき』 ジョンズ・ホプキンス大学出版局. 150-160.

• ゲイツ, C., アロール, RS, アロール, S. (2004年11月). 持続可能性と公平性、統合、エンパワーメントによる大きなインパクト：包括的農村保健プロジェクト（CRHP）、ジャムケド（インド）. 第132回年次会議.

• アロール, M., アロール, R. (1994). ジャムケド：包括的な農村保健プロジェクト. マクミラン・プレス社

• ゲイツ、C. 「コミュニティベースのプライマリヘルスケアを通じた人権問題への取り組み：ジャムケド・モデルのインド先住民コミュニティへの展開」年次会議にて。

• チトニス, KS (2005年8月). 「エンパワーメントと参加型開発のためのコミュニケーション：インド・ジャムケドにおける健康の社会モデル」オハイオ大学コミュニケーション学部.

• チトニス（KS）「カースト障壁を乗り越え、コミュニティを動員し、統合的な開発を実現する：インド・ジャムケドにおけるコミュニティベースのプライマリヘルスケアの経験」年次会議にて。

• Thakkar, P., Kothari, P., Kaysin, A., & Antoniello, P. コミュニティベースのプライマリヘルスケア：Jamkhedモデル：家庭内暴力と伝統的なジェンダー役割の克服。年次会議にて。
• Mann, V., Eble, A., Frost, C., Premkumar, R., & Boone, P. (2010). インド、ジャムケド周辺の村落におけるコミュニティベースのプライマリヘルスケアプログラムが5歳未満児死亡率に及ぼす持続的影響に関する回顧的比較評価. 世界保健機関紀要, 88(10), 727-736.

• Arole, S., Premkumar, R., Gates, C., & Pandit, Y. (2003年11月). 地域密着型のプライマリヘルスケアによるリプロダクティブヘルスと乳児保健の改善：インド・ジャムケドの経験. 第131回年次総会.

• Crandall, A. (2003年11月). インド・ジャムケドにおける5歳未満児の罹患率と死亡率. 第131回年次総会.

• ラムジー（ニュージャージー州） 思春期の少女のエンパワーメント：インド・ジャムケドにおける包括的農村保健プロジェクトを拠点とした研究。年次会議にて。

• Kaysin, A. (2010). 愛情をもって接する：変革の担い手としての地域保健従事者のエンパワーメント（第1巻）. ボルチモア：ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院.

外部リンク

• https://www.crhpindia.org/