先天性心ブロック
病状
先天性心ブロック
心臓の伝導系（黄色で表示）
専門医学遺伝学 
症状心拍数の低下[1]
通常の発症子宮内[1]
診断方法胎児心エコー検査、母親のドップラー検査およびELISA検査[1]
処理フッ素化ステロイド、β刺激薬、IVIG、HCQ、ペースメーカー植え込み、母体血漿交換など。[1] [2]
頻度15000～20000人に1人の子供[3]

先天性心ブロック（CHB）は、胎児期（子宮内）または生後28日以内（新生児期）に診断される心ブロックであり、一部の研究では幼少期の診断もCHBの定義に含めています。[5]これは、心筋内の電気伝導系の障害を指し、 [4]大動脈と肺動脈幹に血液を効率的に送り出すことができなくなります。CHBの結果は、電気信号が心房から心室に伝わらない第1度、第2度、または第3度（完全）の房室ブロック（房室結節のブロック）になる可能性があります[5]

先天性心ブロックは、15,000～20,000出生あたり約1人の子どもが罹患する稀な疾患です。[3]しかし、死亡率が高く（重症例では85%に達することもあります）、早期診断と介入が非常に重要です。[1]先天性心ブロックは、胎児に他の疾患がない場合に単独で発症する場合もありますが、母体または胎児の他の疾患が原因で発症する場合もあります。[1]

先天性心ブロックはほとんどの場合、他の疾患を併発するため[5] [4] [1]、患者ごとに症状が大きく異なります。しかし、低心拍数が診断につながる主な臨床症状となるのは通常です。[6] [5] [1]また、治療法も併発疾患によって異なり、非侵襲的治療（妊婦または小児への薬剤投与）[2] [7] [1]や、心臓の解剖学的異常に起因する場合は手術が必要となる場合もあります。

プレゼンテーション

先天性心ブロックの症状は、CHBに関連する/CHBを引き起こす根本的な問題によって変化する可能性があり、CHBの特徴はこれらの疾患の他の症状を反映しています。[1]

徐脈は通常、胎児期に検出されるCHBの最初の症状です。[1] [5] [6]房室結節のブロックにより、洞房結節から洞房結節とその左右の枝の束への電気信号が減少し、心拍数が低下します。房室ブロックは、第1度の場合もあれば、完全房室ブロック（第3度）のようにより重篤な場合もあります。[5] [6]さらに、心電図にいくつかの変化が認められることがあります。[5]

先天性心ブロックの他の症状は、自己免疫性CHBにおける母体自己抗体の影響に関連している可能性があります。心筋線維化（心内膜線維弾性症）（EFE）は最も顕著な症状であり、母体自己抗体が胎児の心臓組織に損傷を与えることで発生し、場合によっては死に至ることもあります。[5]しかし、CHBの一般的な特徴ではありません。[5]

自己免疫性CHBに伴うもう一つの稀な症状は弁機能障害であり、これは母親の自己抗体による乳頭筋の損傷によって起こります。 [5]

原因

CHBの原因が不明な場合もありますが[1] [4]、罹患した子供の大多数では、この疾患は妊娠中の母親からの自己抗体の移行、または房室結節の伝導信号の障害につながる重大な心臓構造異常と関連しています。[6] [5] [4] [1] [7]また、まれに、先天性心ブロックがウイルス感染や特定の薬物による治療と関連付けられることもあります。[4]

母体自己免疫疾患

自己免疫介在性先天性心ブロックでは、自己抗体が妊娠中に胎盤を通して受動的に移行します。[7] [6] [5] [4] [1]母親は妊娠中または出産後に無症状の場合もありますが、通常は抗Ro\SSA抗体または抗La\SSB抗体が陽性です。[5] [4]この場合、胎児の心臓は正常に発達し、構造的奇形は見られません。[1] [4] [5] [6]他の自己免疫疾患と同様に、自己免疫性CHBでは、自己抗体が体の正常組織を攻撃することで生じた損傷の兆候が見られ、胎児の心臓組織、主に房室結節の炎症と線維化が最も一般的です。[5] [4]これらの抗体は房室結節に不可逆的な損傷を引き起こし、電気伝導系の効率を著しく低下させます。[6]その結果、死亡率は約18％に達し、生存児の70％は早期にペースメーカー植え込みが必要になります。[8]

抗Ro\SSA自己抗体

この自己抗体は、自己免疫性CHBの小児の大部分の血清中に存在し[6] [4]、この疾患と最も関連性の高い自己抗体です。[6]この自己抗体は、胎児心臓組織中の抗原Ro\SSAに含まれるタンパク質Ro52とRo60を攻撃します。[6] [5] [4]

抗La\SSB自己抗体

この抗体は胎児心筋細胞の表面にあるリボ核タンパク質La48を攻撃しますが、この自己抗体と自己免疫性CHBとの関連は抗Ro自己抗体ほど強くなく、通常は大部分の症例でそれに付随します。[6] [4] [5]
自己免疫性CHBの死亡率と罹患率は比較的高いですが、抗Ro\SSA抗体および/または抗La\SSB抗体陽性の母親の子供がCHBを発症する可能性はわずか1～5％程度であり、[9] [7] [10]遺伝的要因や環境要因など、疾患に影響を与える他の要因の存在を示唆しています。[4]

その他の自己抗体

いくつかの自己抗体が自己免疫性CHBとの関連が示唆されており、主に女性に多い様々な自己免疫疾患に関連する抗体（全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ、進行性全身性硬化症（PSS）、混合性結合組織病に関連する抗体など）である。[5]しかし、これらの自己抗体の役割は包括的に研究されていない。[5]

また、胎児心臓組織のいくつかの抗原（「Ro」と「La」以外）も研究されましたが、自己免疫性CHBとの明確な関連性は証明されませんでした。[5]

先天性心臓構造異常

心臓構造異常の存在は、CHBの転帰を決定づける重要な要素です。[1]心臓の構造異常は心臓の伝導系に影響を及ぼし、死亡率とペースメーカー植え込みの必要性を高めます。[1]

先天性心ブロックに通常伴う心臓構造疾患には、房室中隔欠損の有無にかかわらず左房異性症が含まれます。[1]さらに、大動脈左転位症もCHBに付随することがありますが、これは前者よりも一般的ではありません。[1]

これらの発達異常は心臓の解剖学的構造を破壊し、心臓の伝導系に障害をもたらす可能性がある。[5]

診断

母親が自己免疫疾患を持たない（または自己免疫疾患に気づいていない）低リスク妊娠と、母親が特定の自己免疫疾患を持っていることが分かっている、および/または抗Ro/La自己抗体が陽性である、および/または以前にCHBの影響を受けた妊娠を経験している高リスク妊娠とでは、診断に違いがあります。[7] [5] [1]

低リスク妊娠では、母親の血清を検査することは、通常の出生前検査には含まれません。[1] [11] [6]そのため、先天性心ブロックは通常、通常の産科超音波検査で診断されます。[1]ほとんどの場合、最初の症状は心拍数の低下で、これは、18週から30週の間に胎児心エコー図とドップラー超音波技術を使用して検出できます。[11] [7] [5] [1]ドップラーは、AVブロックのレベルを評価するだけでなく、左房異性化、弁損傷、大動脈逆流など、CHBに関連する可能性のある他の心臓構造異常を確認するために非常に重要です。 [5] [1]一方、心エコー図は、胎児水腫などの他の合併症を検出するのに役立ちます。[1]心臓の構造的疾患がない場合、診断を確定するための第二段階は、酵素結合免疫吸着法（ ELISA ）を用いて母親の血清中の抗Ro/La自己抗体を検査することである。[7] [1]

ハイリスク妊娠では、胎児と母体のスクリーニングが妊娠の定期的なモニタリングの一部であるため、診断は比較的容易です。[5] [1]

スクリーニング

抗Ro/La抗体陽性の母親がCHBの子供を出産する確率は比較的低い（1-5％）ものの、[7] [9] [10]、自己免疫疾患のある母親は妊娠を希望する場合はスクリーニング検査と相談を受けることが推奨されています。[1] [4] [5] [11]

少なくとも1回のCHBの影響を受けた妊娠を経験した母親の場合、直後の妊娠での再発の可能性は16～18％[11] [1]、その次の妊娠での再発の可能性は全体で9％であるため[12] 、母親と胎児の両方をモニタリングすることが重要です。[5]

処理

この疾患は稀少であるため、様々な治療法に関する包括的かつ質の高い研究が不足しており[13]、世界的に特定の治療計画は実施されていません。しかしながら、CHBの治療において最も広く受け入れられているアプローチを概説しようとする研究もいくつか行われています[14] 。

フッ素化ステロイド

CHBの治療におけるフッ素化ステロイドの使用については合意が得られておらず、様々な研究結果が矛盾している。[13]これらのステロイド（デキサメタゾンなど）は、胎盤を通過しても不活性化されないため、子宮内で診断された場合に使用される。[7] [1] [2]コルチコステロイドを使用する主な目的は、胎児血清中の抗Ro/La自己抗体の量を減少させることで炎症を軽減することである。 [7] [6] [1]そのため、自己免疫性CHBにコルチコステロイドが使用される。母体と胎児の両方が、成長障害や副腎機能不全などの副作用に苦しむ可能性がある。[2]

ベータアドレナリン作動薬

トレブタリンとスルブタモールは、CHBの治療に使用されている薬剤の一つです。[2]これらは主に、徐脈を呈する胎児の心拍数を増加させるために使用されます。[2]これらの薬剤は良好な結果を示しましたが、副作用に対する耐性が認められた患者もいました。[2]

血漿交換

抗Ro/La自己抗体陽性の女性における血漿交換については十分な研究はされていないが、母親の血清中の抗体価に影響を与える可能性があり、予防的な役割を果たす可能性があると示唆されている。[2] [7] [1]

静脈内免疫グロブリン

静脈内免疫グロブリンの使用は、EFEや心筋症などのCHBの合併症の可能性を低下させるのに有望な結果を示した。[6] [2]

ヒドロキシクロロキン

ヒドロキシクロロキンは比較的新しいアプローチですが、炎症や線維症などの炎症に起因する他の障害を予防する上で有望な結果を示しています。[6] [2]

これらの薬物療法以外にも、約3分の2の症例でペースメーカーが必要になる可能性があり[1]、心臓に構造的な異常がある場合は手術が必要になることもあります。

成果

先天性心ブロックの結果は、関連する病気、房室ブロックの重症度、母親の年齢など、いくつかの要因によって大きく異なります。

AVブロックの重症度に関して言えば、心拍数が55bpm未満の新生児は予後が悪く、ペースメーカー植え込みが必要となる可能性が高く[1]、運動耐性の低下などの症状のある徐脈のある小児も同様です[1] 。

単独のCHBは他の疾患に伴うものよりも予後良好であるが[5] [6] [15] [11]、先天性心疾患の存在は死亡率を高める。[1]また、胎児水腫および/またはEFEおよび/または心筋症を呈する小児の予後は不良である。[15] [11] [6] [5]

いくつかの研究では、自己免疫性CHBに遺伝的要因が関与していることが示されている。[4] [6]

抗Ro/La陽性の女性では、年齢が高いほど心ブロックのある子供を産む可能性が高くなります。[12]

CHBの死亡率は出産が早いほど高くなります。[15] [11]

先天性心ブロックの子供は、他の子供よりも健康関連の問題（感染症など）に直面する可能性が高くなります。[16] [6]

疫学

先天性心ブロックは、15,000～20,000出生あたり1人の子どもに発生します。[3]

症例の90％以上は自己免疫疾患および母親からの自己抗体の移行に関連している。[17] [15]

性別、診断年齢、関連疾患を考慮に入れない場合、死亡率は約20％です。[11] CHB関連の死亡の大部分は生後3ヶ月以内に発生し、その後胎児死亡に至りますが、生後3ヶ月以降に発生することはあまり一般的ではありません。[11]

出生前に病気が診断された場合、死亡率は非常に高くなりますが、診断年齢が高くなるにつれて死亡率は劇的に低下します。[15]

診断年齢に関係なく、約60％～70％の患者がペースメーカー植え込み手術を必要とする。[15] [11]

この病気は男性と女性の両方に同様に影響を及ぼすようです。[15] [11]

生存率は関連疾患に大きく影響され、先天性心臓構造異常を伴うCHB患者と比較して、自己免疫介在性CHB患者の方が生存率は高くなります。[1] [18]

再発率：CHBに関連する妊娠をした母親は、次の妊娠で心ブロックのある子供を出産する確率が16～18％です。[11] [1]

米国の研究では、全身性エリテマトーデス（SLE）は少数民族に多く見られるにもかかわらず、罹患した母親の大多数は白人であることが示されました[11] 。 [19]

表1：CHBの影響を受けた出産後の妊娠の再発率[11]
結果 妊娠率
健康 73%
CHB 16%
胎児死亡 2%
新生児死亡 2%

参考文献

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