臍帯脱出
出産前に臍帯が子宮から抜け出る妊娠合併症
病状
臍帯脱出
その他の名前臍帯脱出、脱出した臍帯[1]
1792年に描かれた臍帯脱出。233年前 （1792年）
専門産科
リスク要因赤ちゃんの異常な位置、未熟児、双子妊娠、過去の多胎妊娠[2] [3]
診断方法出産中に赤ちゃんの心拍数が突然低下したことから疑われ、膣内の臍帯を目で見て触ることで確認される[4]
鑑別診断常位胎盤早期剥離[2]
処理通常は帝王切開による急速出産。[4]
予後乳児死亡リスク10％[2]
頻度妊娠の1％未満[4]

臍帯脱出とは、臍帯が胎児の頭部と同時に、あるいは胎児の頭部より先に子宮から脱出することです。[2]臍帯脱出の懸念は、胎児からの臍帯の圧迫により胎児への血流が阻害されることです。 [2]臍帯脱出は通常、分娩中に起こりますが、破水後であればいつでも起こり得ます。[1] [5]

最も大きな危険因子は、子宮内での胎児の位置の異常と、未熟児または低出生体重児です。[2]その他の危険因子には、多胎妊娠、複数回の出産、羊水過多などがあります。[2] [3]医学的羊膜破裂がリスクとなるかどうかは議論の的となっています。 [2] [3]出産中に胎児の心拍数が突然低下した場合は、この診断が疑われます。[4] [2]臍帯が見えたり触れたりすることで診断が確定します。[4]

治療は早期出産に重点が置かれ、通常は帝王切開による。[4]早期出産が可能になるまでは、膀胱に尿を溜めたり、手で赤ちゃんを押し上げたりすることが推奨される。[4]臍帯の圧迫をさらに防ぐために、膝胸位やトレンデレンブルグ位をとらせることもある。 [2]適切な治療を行えば、ほとんどの症例で良好な結果が得られる。[4]

臍帯脱出は、妊娠500件につき約1件の割合で発生します。[2]赤ちゃんの死亡リスクは約10%です。[2]しかし、このリスクの多くは先天異常や未熟性によるものです。[2]これは緊急事態とみなされます。[4]

兆候と症状

臍帯脱出の最初の兆候は通常、胎児心拍数の突然かつ重度の低下であり、すぐには解消しません。胎児心拍数記録（胎児心拍数の線形記録）では、通常、中等度から重度の変動性徐脈として現れます。[6]顕性臍帯脱出では、臍帯が外陰部または膣で視認または触知できます。[1]

臍帯脱出の主な問題は、臍帯が脱出すると胎児と子宮によって圧迫されやすくなることです。これにより胎児への酸素供給が減少し、致命的となる可能性があります。

臍帯脱出の症例の大部分は分娩第2期に発生します。[7]

リスク要因

臍帯脱出に関連する危険因子は、胎児が母体骨盤内に適切に収まり、満たすことを困難にする傾向があり、また臍帯の異常と関連しています。危険因子は主に自然発生的なものと医原性（医療介入に起因するもの）の2つのカテゴリーに分類されます。

  • 自発的要因:
    • 胎児の異常位：[8]胎児の位置が異常だと、母親の骨盤内で赤ちゃんの下にスペースができ、そこに臍帯が通ってしまうことがあります。
    • 羊水過多症、つまり羊水の量が異常に多い状態[8]
    • 未熟性：胎位異常や相対的羊水過多症のリスク増加と関連している可能性が高い。[8]
    • 低出生体重：[9]出生体重が2500g未満の場合を通常としますが、一部の研究では1500g未満としています。原因は未熟児の場合と同様であると考えられます。
    • 多胎妊娠、つまり一度に複数の赤ちゃんを妊娠している状態：[9]最初に生まれていない赤ちゃんに発生する可能性が高くなります。
    • 自然破水：[10]脱出の約半数は破水後5分以内に起こり、3分の2は1時間以内に、95％は24時間以内に起こります。
  • 治療に関連する因子:

診断

胎児心拍数の急激な低下や、特に破水後に変動する徐脈が認められる場合は、臍帯脱出の可能性を常に念頭に置くべきです。明らかな脱出の場合は、膣診で臍帯を触知できれば診断が確定します。明らかな脱出がない場合は、帝王切開後にのみ診断が確定しますが、帝王切開後であっても、必ずしも術時に明らかになるとは限りません。[12]

分類

臍脱には3つの種類があります。[12]

  • 顕性臍帯脱出：臍帯が胎児の先端部を越えて下降する状態。この場合、臍帯は子宮頸部を通過し、膣内または膣外に脱出します。顕性臍帯脱出には、破水を伴うことがあります。これは臍帯脱出の中で最も一般的なタイプです。
  • 潜在性臍帯脱：臍帯が胎児の先端部に沿って下降しているが、胎児の先端部を越えては進んでいない状態。潜在性臍帯脱は、羊膜が破れていない場合でも破れている場合でも起こり得る。
  • 臍帯位：胎児の先端と胎膜の間に臍帯が存在する状態。この場合、臍帯はまだ子宮頸管を通過していない。臍帯位では、胎膜はまだ破れていない。

管理

膝胸位が一般的に推奨される[2]

妊娠が継続している場合の臍帯脱出の典型的な治療法は、可能な限り迅速で安全な経路による即時出産です。特に陣痛が始まったばかりの場合は、通常は帝王切開が必要となります。臨床判断により、より安全で迅速な方法であると判断された場合、経膣分娩が試みられることもあります。[12]

臍帯脱出の管理中に行われるその他の介入は、通常、分娩準備中に合併症のリスクを低減するために行われます。これらの介入は、臍帯への圧力を軽減し、臍帯圧迫による胎児合併症を予防することに重点を置いています。臨床現場で用いられる手技には、以下のものがあります。

  • 胎児の先端部分を用手的に持ち上げる。[1]
  • 母親の体位を変える際には、膝胸位またはトレンデレンブルグ体位（頭を下にし足を高くした体位）にし、左側を下にして横になるのが通常は好ましい。[1]
  • フォーリーカテーテルを使用して膀胱に尿を注入すると、胎児の一部を持ち上げて臍帯から離すのに役立ちます。[12]
  • 陣痛抑制薬（陣痛を抑制する薬）の使用が提案されているが、通常は単独の介入としてではなく、膀胱への充填に加えて行われる。[13]

母親が出産から遠い場合、臍帯整復術（手で臍帯を子宮腔内に戻す）が試みられており[14] 、成功した例も報告されている。[15]しかし、この処置を支持する十分な証拠がないため、現在、英国王立産科婦人科学会（RCOG）はこれを推奨していない。[1]

成果

臍帯脱出の主な懸念は、臍帯が圧迫されることで胎児への血液供給、ひいては酸素供給が不十分になることです。臍帯の圧迫は、機械的な圧力（通常は胎児の先端からの圧力）によって、あるいは子宮内に比べて膣内の温度が低いために血管が急激に収縮することによって起こります。 [12]これは、胎児の死亡やその他の合併症 につながる可能性があります。

歴史的に、臍帯脱出を伴う胎児死亡率は40%と高い水準にあります[16] 。しかし、これらの推定値は自宅出産や病院外での出産を想定したものであり、入院出産における臍帯脱出を考慮すると、死亡率は0～3%まで低下します[12]。ただし、臍帯脱出のない児よりも死亡率は依然として高くなります。病院出産における死亡率の低下は、即時帝王切開が容易に行えるようになったことによるものと考えられます。

胎児への影響については、5分後のアプガースコア（新生児の健康状態を迅速に評価する指標）や出産後の入院期間など、他にも多くの研究が行われています。臍帯脱出後に出生した新生児では、どちらの指標も状況が悪化しますが、[8]長期的にどのような影響があるかは不明です。臍帯脱出が小児に及ぼす長期的な影響を定量化しようとした比較的大規模な研究では、1%未満（研究対象者の120人中1人）に重度の神経障害が認められ、[10]また、1%未満（16,675人中110人）に脳性麻痺の診断が下されました。[17]

疫学

臍帯脱出の発生率は、全妊娠の0.1～0.6%です。[12] [16]この発生率は経年的に安定しています。最近の研究では、臍帯脱出の77%が単胎妊娠（胎児が1人のみの場合）で発生すると推定されています。双胎妊娠では、2番目に出産する双子で臍帯脱出がより多く発生し、1番目の双子では9%、2番目の双子では14%です。[10]

参考文献

  1. ^ abcdef 「臍帯脱出」DynaMed . 2018年11月30日. 2019年10月10日閲覧。
  2. ^ abcdefghijklmn Lore, Marybeth (2017年3月). 「臍帯脱出とその他の臍帯関連緊急事態」. The Global Library of Women's Medicine . doi :10.3843/GLOWM.10136.
  3. ^ abc Sayed Ahmed, WA; Hamdy, MA (2018). 「臍帯脱出の最適な管理」. International Journal of Women's Health . 10 : 459–465 . doi : 10.2147/IJWH.S130879 . PMC 6109652. PMID  30174462 . 
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  5. ^ 「妊娠後期の臍帯脱出」（PDF） 2015年。 2019年10月12日閲覧。
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  13. ^ Holbrook, Bradley D.; Phelan, Sharon T. (2013年3月). 「臍帯脱出」.北米産科婦人科クリニック. 40 (1): 1– 14. doi :10.1016/j.ogc.2012.11.002. ISSN  1558-0474. PMID  23466132.
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  15. ^ Barrett, JM (1991年9月). 「臍帯脱の管理における臍帯整復法」. American Journal of Gynecology . 165 (3): 654–7 . doi :10.1016/0002-9378(91)90303-9. PMID  1892193.
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