クラウンの長さの延長
歯科処置
医療介入
クラウンの長さの延長
歯冠延長手術中の上顎小臼歯の口蓋側面図。
メッシュD016556
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歯冠長延長術は、歯科医、またはより一般的には歯周病専門医によって行われる外科的処置であり、歯肉縁（歯肉）と支持骨の一部を除去して歯を露出させる。 [1]歯冠長延長術は、歯を押出すことによって矯正治療（矯正器具を使用）によって達成することもできる。

クラウンレングスニングは、機能的および／または審美的な理由で行われます。機能面では、クラウンレングスニングは、1) 製作した歯冠を装着する際の保持力と抵抗力を高めること、[2] 、 2) 歯肉縁下齲蝕へのアクセスを確保すること、3) 偶発的な歯の穿孔へのアクセスを確保すること、および4)歯根吸収へのアクセスを確保することを目的として行われます。[要出典]審美面では、クラウンレングスニングは、例えばガミースマイルなど、歯肉と歯の比率を変えるために使用されます。クラウンレングスニングには、いくつかの方法があります。[3]

生体力学的考慮

クラウンの長さ

天然歯の残存歯冠は、咬合力（噛み合わせ力）に耐えられるよう、十分な保持力と抵抗力を持つように十分な長さが必要です。十分な保持力と抵抗力がなければ、補綴歯冠は脱臼したり、損傷したりする可能性があります。推奨される特性は、1) 咬合収束角が10～20°であること、2) 臼歯は最低4mm、その他の歯は最低3mmの高さであること、3) 高さと幅の比が0.4以上であること、4) 近位線角が維持されていることです。これらの特性が不足している場合は、補助的な保持力（例えば、軸方向溝）が必要となります。[4]

胸郭上組織付着部

歯槽骨上付着部は、歯肉溝 （G）底から歯槽骨高（I）までの自然な距離です。歯肉溝（G）は、歯冠のエナメル質と歯槽上皮の間にある小さな溝です。この溝の底には、ヘミデスモソームを介して歯の表面に接着する接合上皮があり、溝の底から歯槽骨 高（C）までは約2mmです。

以前は生物学的幅として知られていた[5]歯槽頂上組織付着部（STA）は、歯槽頂の上にある接合上皮と結合組織付着部で構成されています。[6]平均STAは2.04mmで、接合上皮と結合組織はそれぞれ0.97mmと1.07mmを構成しています。[2] [7]しかし、STAは0.75～4.33mmの間で変動することが観察されています。[8]

歯科修復物を製作する際には、STAへの侵入を避けることが重要です。歯科修復物がSTAに侵入すると、慢性炎症が発生しやすくなり、疼痛、歯肉退縮、そして予期せぬ歯槽骨の喪失につながる可能性があります。[9] [10] [11]

STAの変動と歯を接合上皮の冠状縁まで正確に修復することの限界のため、歯槽頂より少なくとも3mmの歯と歯肉組織を維持するように修復マージンを配置するのに十分な骨を除去することが推奨されることが多い。[12] [13] [14]

フェルール効果

歯科において、フェルール効果とは、「象牙質の平行壁を囲むクラウンの360°カラーが、形成部の肩部まで冠方向に伸びている」ことを意味します。[15]この円周カラーは、高さ約2mm、幅約1mmである必要があります。[16]適切なフェルールの存在は、歯質と歯修復物の接合部における応力集中を最小限に抑え、歯の破折を防ぐのに役立ちます。[17]これは、歯内療法を受けた歯の破折率を大幅に低下させることが示されています。[18]ベベル状の歯質は歯の垂直軸と平行ではないため、フェルールの高さに適切に寄与しません。そのため、クラウンマージンを1mmベベルしたい場合、クラウンレングスニング手術でさらに1mmの骨除去が必要になります。[19]しかし、多くの場合、このようなベベルなしで修復が行われます。

最近の研究では、適切なフェルールが望ましいものの、残存歯および歯根組織を過度に除去するべきではないことが示唆されています。[20]しかし、わずか1mmの歯質でもフェルールで覆われると、優れた保護効果が得られます。歯質を大幅に除去せずに適切なフェルールが確保できない場合は、抜歯を検討すべきです。[21]

冠根比

歯を囲む歯槽骨は、隣接する歯も囲んでいます。歯冠長延長術のために骨を除去すると、周辺歯を支える骨の支持力が実質的に減少し、歯冠対歯根比が不利に増加します。さらに、一度歯槽骨を除去すると、それを以前のレベルに戻すことはほぼ不可能です。これは患者の将来の治療選択肢に影響を与えます。例えば、歯冠長延長術を行った部位では、インプラントを支えるのに十分な歯槽骨がない可能性があります。したがって、患者は、歯冠長延長術のような不可逆的な処置を受ける前に、担当の歯科医とすべての治療選択肢について十分に話し合うことが賢明です。[22] [23] [24] [25] [26]

クラウンレングスニングテクニック

治療計画

クラウンの長さを延長し、新しい修復物を製作した後、上顎中央歯の審美性に欠けるクラウンを交換します。

歯冠長延長術は、多くの場合、他の費用と時間のかかる歯科処置（ポスト・アンド・コア、歯内療法など）と組み合わせて行われ、最終的な目標は歯の保存です。歯の予後は慎重に検討する必要があります。複数の治療処置が必要な場合、それぞれの処置に時間と費用がかかり、失敗や合併症の可能性も高くなります。そのため、抜歯は合理的な治療選択肢となる場合があります。その後、歯をインプラントで補うことができます。

あるいは、歯冠長延長術（クラウンレングスニング）には、矯正治療による歯冠挺出術が用いられます。ブラケットを使用することで、軽い力で歯を数ヶ月以内に歯茎から引き離すことができます。歯冠長延長術後には、一般歯科医でも容易にファイバートミー（歯冠線維切開術）を実施できます。

骨の再形成を伴う根尖再配置皮弁（切除）

出典: [27]

根尖再配置皮弁は、皮弁を挙上し、その後骨の輪郭形成を行う、広く用いられている処置です。皮弁は、元の位置よりも根尖側に再配置するように設計されるため、健全な歯質を直ちに露出させることができます。前述のように、歯冠長延長術を計画する際には、歯槽頂組織の付着を維持することを考慮する必要があります。

原則として、手術時には少なくとも4mmの健全歯質を露出させる必要があります。これにより、歯冠部の歯根構造の2～3mmを覆うと推定される歯槽頂軟組織の増殖が可能となり、歯肉上に1～2mmの健全歯質が残ります。また、歯肉は骨の輪郭が急激に変化した部分でも再生する傾向があります。そのため、これを防ぐため、歯肉および隣接歯の下部にある骨の再形成が必要となる場合があります。

そのため、根尖端皮弁法を用いて歯冠長延長術を行う際には、相当量のアタッチメントを犠牲にしなければならない可能性があります。重要なのは、審美上の理由から、歯列弓の左右で歯の長さの対称性を維持する必要があることです。そのため、場合によっては、外科手術においてさらに多くの歯を対象とする必要があるかもしれません。[28]

適応症

歯列の四分円または六分円内の複数の歯の歯冠延長

禁忌

審美ゾーンにある単一の歯は、ますます破壊的になります。

技術

出典: [27]

  1. メスを用いて逆ベベル切開を行います。この最初の切開は、術前計画に基づき、露出させる歯質の量に基づいて行います。ベベル切開は、その後歯皮弁を移動させる際に歯槽骨の隣接面を最大限に覆うために、波型輪郭に沿って行う必要があります。逆切開の各終点には、粘膜歯肉境界を越えて歯槽粘膜まで延びる垂直の解放切開を入れ、これにより歯皮弁の根尖方向への移動が可能になります。
  2. 次に、全層粘膜骨膜弁を採取し、歯根面を露出させます。頬側／舌側歯肉と歯槽粘膜を含むこの弁は、後に根尖方向の軟組織を整復するため、粘膜歯肉線を超えて持ち上げる必要があります。その後、キュレットを用いて辺縁カラー組織を除去します。
  3. 次に、回転式ラウンドバーと多量のウォータースプレー、または骨ノミを用いて骨の再形成を行います。再形成は、より根尖レベルで、歯槽頂の正常な形状を再現することを目指します。
  4. 骨移植手術後、歯肉弁は新たに再形成した歯槽骨頂の高さに再配置され、固定されます。軟組織を完全に覆うことは本質的に困難であるため、露出した歯槽骨を保護するために歯周ドレッシング材を塗布し、骨頂の高さで軟組織を保持する必要があります。

利点

歯の構造の健全化を即座に達成できます。

デメリット

患者にとって耐え難い処置であり、術後の痛みが増加する[28]

強制歯の萌出

出典: [27]

成人の歯の萌出には、矯正歯科による歯の移動が用いられます。適度な萌出力が加わると、萌出装置全体が歯と一体となって動きます。そのため、必要な歯単位は、その後の外科的治療で露出する健全な歯質部分と同等か、わずかに長い距離を拇出する必要があります。歯が安定したら、全層皮弁を挙上し、骨の再形成を行って必要な歯質を露出させます。審美的なバランスを正しく回復するには、隣接歯の硬組織と軟組織はそのままにしておく必要があります。

適応症

歯冠の長さを延長する必要がある場合には、強制歯萌出が適応されますが、隣接歯の付着部と骨は保存する必要があります。

禁忌

歯の強制萌出には固定式の矯正装置が必要となる。これは歯列減少症の患者にとって問題となるため、代替的な歯冠長延長術を検討する必要がある[要出典]

技術

出典: [27]

歯冠長延長手術が必要な歯に矯正用ブラケットを接着し、次に隣接歯に接着します。これらの歯はアーチワイヤー内で一体化されます。次に、パワーエラスティックバンドをブラケットからアーチワイヤー（またはバー）に結び付け、歯を冠方向に牽引します。歯の移動方向は、隣接歯の傾斜や移動が生じないように注意深く確認する必要があります。[要出典]

ファイバートミーを用いて歯の強制萌出を行うこともできます。この方法は、歯肉縁と水晶骨の高さを治療前の位置に維持する必要がある場合に用いられます。ファイバートミーは治療中、7～10日間隔で実施されます。メスを用いて歯槽頂結合組織線維を切断することで、水晶骨が歯根に沿って歯冠方向に移動するのを防ぎます。[要出典]

利点

隣接歯の周囲の骨構造を維持する[要出典]

デメリット

この処置には固定ワイヤーの設置が必要です。治療時間が長くなる場合があります。

参考文献

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