心臓を動かさない臓器提供

1970年代半ばから後半にかけて脳死が法律で導入される以前は、死体からの臓器移植はすべて心停止ドナー（NHBD）から行われていました。[ 1 ]

しかし、脳死後臓器提供（DBD）（心拍動死体）では、臓器摘出時の灌流と冷却の時点まで酸素化された血液で臓器が灌流されるため、より良い結果が得られたため、ごく最近まで脳死が法的にも文化的にも認められていなかった日本を除いて、NHBDは一般的に使用されなくなりました。[ 2 ]

しかし、臓器の需要とDBDからの臓器提供量との間の乖離が拡大したため、心停止後の臓器提供、DCD（循環死後臓器提供[ 3 ]または心臓死後臓器提供[ 4 ]）の利用が再検討され、多くのセンターが潜在的な臓器プールを拡大するためにそのような提供を利用しています。

NHBD（非分化型肝炎）患者からの組織提供（角膜、心臓弁、皮膚、骨）はこれまでも可能であり、現在多くのセンターがこれらのドナーからの腎移植プログラムを確立しています。また、一部のセンターではDCD（多発性肝疾患）の肝移植および肺移植にも取り組んでいます。1970年代以降、多くの教訓が積み重ねられ、現在のDCD移植の結果はDBD（多発性肝疾患）の移植と遜色ありません。[ 5 ]

マーストリヒト分類

心停止ドナーはマーストリヒト分類によって分類される：[ 6 ]オランダのマーストリヒトで開発された。[ 7 ] 1995年に心停止ドナーに関する第1回国際ワークショップで開発された。

私死体で運ばれてきた }{\displaystyle {\bigg \}}}制御不能
II蘇生失敗
3心停止を待つ 制御された
IV脳幹死後の心停止 制御不能
V入院患者の心停止 制御不能（2000年に追加[ 8 ]）

カテゴリーI、II、IV、Vは非制御性、カテゴリーIIIは制御性と呼ばれます。[ 6 ]

現時点では、カテゴリーIのドナーからは心臓弁、皮膚、角膜などの組織のみが採取可能です。カテゴリーIIのドナーは、院外で心停止を目撃され、CPRの訓練を受けた医療従事者による心肺蘇生が10分以内に開始されたものの、蘇生に至らなかった患者です。カテゴリーIIIのドナーは、生存不可能な外傷で集中治療室に入院し、治療が中止された患者です。このような患者が生前臓器提供を希望していた場合、移植チームは治療中止時に現場に立ち会い、心停止発生後に臓器を回収することができます。

マーストリヒト条約の定義は、2013年にパリで開催された第6回国際臓器提供会議の後に再評価され、既存の専門家による欧州作業部会の定義と用語の標準化に関する合意が得られ、その後、本文全体で「回収された」という語が「臓器の回収」に置き換えられた。[ 9 ]

使用できる臓器

腎臓はカテゴリーIIのドナーから提供され、心臓を除くすべての臓器はカテゴリーIII、IV、Vのドナーから提供される可能性があります。腎臓移植が成功しなかった場合でも、他の臓器移植とは異なり、透析を継続できるため、移植不全が死に至ることはありません。

非管理ドナー（カテゴリーII）からの腎臓は、移植失敗率が高いため、慎重に評価する必要があります。多くのセンターでは、正式な生存能評価プロトコルを整備しています。このような腎臓を採取するセンターは世界でも比較的少なく、この分野のリーダーとしては、マーストリヒト（オランダ）、ニューカッスル・アポン・タインとレスター（イギリス）、マドリードとバルセロナ （スペイン）、パヴィア（イタリア）、ワシントンD.C.（アメリカ）の移植ユニットが挙げられます。

移植用の肝臓と肺は、管理下にあるドナーからのみ採取することができ、比較的少数の施設でしか成功例がないため、依然として実験段階にあります。英国では現在、NHBD肝移植は、ケンブリッジのアデンブルック病院、バーミンガムのクイーン・エリザベス病院、ロンドンのキングス・カレッジ病院、リーズのセント・ジェームズ大学病院、ニューカッスル・アポン・タイン、そしてエディンバラのスコットランド肝移植ユニットで行われています。スペイン などの他の国では、現在、移植の最大3分の1がNHBDで行われています。[ 10 ]心停止ドナーからの移植に関する国際会議は2年ごとに英国で開催され、移植医、外科医、フェロー、看護師、コーディネーター、集中治療医、灌流技師、倫理学者、およびDCD胸部および腹部の臓器と細胞の回収、保存、移植の側面に関心のある研究者を含む移植の専門家が集まります。

制御されたDCD臓器と制御されていないDCD臓器の移植の臨床結果、腎臓、肝臓、肺、心臓の機械灌流の進歩、心臓死後の臓器提供に関する倫理的および法的問題など、最も困難なテーマについて専門家による講義が行われます。

非管理ドナーの手続き

死亡宣告後、移植チームが到着するまで心肺蘇生（CPR）が継続されます。CPR終了後、死亡を確認するためにスタンドオフ期間が設けられます。スタンドオフ期間は通常5分から10分ですが、地域のプロトコルによって異なります。[ 11 ]

スタンドオフ期間が経過したら、大腿動脈を切開し、ダブルバルーン・トリプルルーメン（DBTL）カテーテルを大腿動脈に挿入して大動脈まで進めます。バルーンを膨らませて腎動脈の上下の大動脈を閉塞します（必要なドナー血液検体は、上部のバルーンを膨らませる前に採取できます）。カテーテルを通してストレプトキナーゼまたは他の血栓溶解薬でプレフラッシュを行い、続いて20リットルの冷たい腎灌流液を注入します。ルーメンの開口部はバルーンの間にあるため、フラッシュ液と灌流液の大部分は腎臓に送られます。別のカテーテルを大腿静脈に挿入し、液を排出します。

親族から臓器提供の完全な正式な同意が得られ、警察による死亡者の身元確認や検死官（英国）への通知などの必要な手続きが完了すると、臓器提供者は手術室に運ばれ、腎臓と心臓弁が摘出されます。

管理下ドナーの手続き

肝臓または肺が移植に適していると判断された場合、ドナーは通常、心停止後すぐに手術室に搬送され、10分間の待機期間が経過すると、迅速な臓器摘出手術が行われます。CBCの最近の記事によると、この待機期間は最短で75秒に短縮されたようです。[ 12 ]このことから、医師が現在よりも早く死亡宣告を行うべきかどうかという倫理的な議論が巻き起こっています。これは通常の多臓器摘出手術と似ていますが、迅速なカニューレ挿入、灌流、氷冷を優先し、その後に解剖を行います。

腎臓のみが摘出に適している場合は、迅速摘出またはDBTLカテーテルを用いたカニューレ挿入のいずれかを選択できます。DBTLカテーテルを使用すると、遺族は死後も遺族と面会することができますが、ドナーはできるだけ早く手術室に搬送する必要があります。

カテゴリー IV のドナー (すでに脳幹死している) は、通常の多臓器摘出手術 (すでに開始されている場合) と同様に進めるか、または心停止の状況に応じてカテゴリー II または III として管理する必要があります。

倫理的問題

NHBD移植では、ドナーに利益をもたらさない薬剤の投与、[ 13 ]、死体ドナールールの遵守、蘇生に関する意思決定、生命維持装置の取り外し、死にゆく患者と遺体への敬意、家族への適切な情報提供など、特定の倫理的問題が提起される。[ 14 ] 2016年に著者のデール・ガーディナーは「循環器死後の臓器提供における倫理的、法的、専門的課題を英国がどのように克服したか」という報告書を発表した。[ 15 ]

カテゴリー II の無制御ドナーの場合、ドナーが死亡し、ドナーの近親者に連絡が取れる前に移植チームが到着することがあります。このような状況でカニューレ挿入と灌流を開始できるかどうかは議論があります。一方では、生前の希望が判明する前にカニューレ挿入を行うことは、ドナー候補者の自律性の侵害とみなされます。他方では、カニューレ挿入の遅れは、ドナーになりたいという患者の強い希望が尊重されないことを意味する場合があります。多くの倫理学者はまた、医師の生存者に対する注意義務は死者に対するいかなる注意義務よりも重要であると考えています。妥協案として通常は、近親者がいなくても、ドナーになりたいという希望の証拠（ドナーカードやドナー登録など）があればカニューレ挿入を行うというものがあります。

カテゴリーIIIのドナーの場合、治療は生きた人から中止され、その人はその後死亡し、ドナーとなります。評価において重要な要素は、A) 生存不可能な損傷に関する判断が正しいこと、B) 治療の継続が無駄であること、C) 治療中止が患者の最善の利益であること、であり、臓器提供者としての適格性に関する検討とは全く独立して決定されるべきです。これらの判断が確実に下された場合にのみ、患者は臓器提供者としての適格性を検討されるべきです。移植チームが到着するまでこのような治療を継続することは可能ですが、臓器の状態を改善するための追加治療は開始すべきではありません。患者は死亡するまで、他の臨死患者と全く同様に扱われるべきです。

これを確実にするための標準的な勧告は、治療チームと臓器提供チームの完全な分離を要求することである。[ 16 ]しかし、代理母と臓器提供について話し合うことができるように生命維持装置が外される前に 臓器提供候補者の名前を臓器提供組織（OPO）に報告することを病院に要求する管轄区域で、この分離がどの程度完全にできるかは明らかではない。 [ 17 ]これにより、治療医は患者を部分的に潜在的な臓器提供者として見ることを余儀なくされ、OPOがない場合でも、治療医が移植が他者にもたらす利益に気づいておらず、時にはこれを患者への治療継続の利益と比較検討することは非現実的である。ある著者はこう述べている。「臓器移植を必要とする人が、他の重篤な患者よりも若かったり、魅力的だったり、あるいは何らかの点で移植を受けるに値する場合」―そして、移植を待つそのような患者は常に存在する―「ある患者の状態が絶望的であるという結論は、臓器が利用可能になることが他の患者にとって大きな希望となることを理解することによって曇らされる可能性がある。」[ 18 ]

これには、医師が患者の「最善の利益」を評価する際に用いる判断要素が考慮される。ICUにおいて、どの患者から延命治療を中止するかの判断は、医師によって大きく異なる。[ 19 ] [ 17 ]医療専門家は、障害者とみなされている患者、あるいは何らかの形で差別されている患者に対して偏見を持つことが実証されている。研究によると、重度の障害を持つ患者の生活の質を評価する際、医師は患者自身よりもはるかに低い評価を一貫して下していることが分かっている。このことから、次のような疑問が生じる。障害者のような脆弱な患者に対する偏見が、医療専門家が「生活の質」の評価が高い患者よりも、そのような患者や家族にNHBDを勧める原因となるのだろうか？[ 18 ]したがって、ドイグは次のように述べている。「…管理されたDCDプログラムにおいて、矛盾した意思決定が生じる可能性は理論上の可能性を超えている。」[ 19 ] 結局のところ、病院にNHBDプログラムが存在するだけで、患者のケアが損なわれる可能性がある。この理由でこれらのプログラムを拒否する人はほとんどいませんが、それに対してどのように防御するかという問題は続いています。

死体ドナールール

いわゆる「死体ドナールール」（DDR）では、臓器提供を受ける前に本人が死亡していることが求められており、このルールはすべてのDCDプログラムの基本となっています。また、すべてのDCDプログラムに共通しているのは、心循環器系の基準に基づいて死亡が判定され、それに基づいて生命維持装置が外され、脈拍、血圧、呼吸が一定時間停止したのち、死亡宣告が行われるという点です。しかし、この時間の長さはプログラムによって異なります。ピッツバーグ・プロトコルでは2分、米国医学研究所（IOM）とカナダ臓器提供・移植評議会（CCDT）では5分、1981年の大統領委員会では10分と定められており、最近ではBoucekらが75秒に短縮できると提案しています。[ 20 ]

これらの時間は、自己蘇生（すなわち、循環活動の自発的な回復）が不可能になる時間の推定に基づいています。しかし、これらすべての時間の科学的妥当性は疑問視されてきました。[ 18 ] IOMは2000年に、「既存の経験的データでは、心肺機能の停止が不可逆的になる特定の間隔を肯定または反証することはできない」と結論付けました。 [ 21 ] さらに、これらの間隔のいずれも、心肺蘇生によって心循環活動が回復する可能性を排除するものではありません。これを排除するには、脳死が必要です。脳死が発生する正確な間隔も同様に不明ですが、10分以上であることが分かっています。[ 22 ] [ 23 ] これを踏まえると、心循環基準によって死亡宣告された患者は本当に死亡しているのだろうかという疑問が生じます。患者が不可逆的な状態にあるときに死亡するというのは、一般的に認められている見解です。[ 24 ]心臓循環器系の基準によって死亡が宣告された患者が本当に死亡しているかどうかは、「不可逆的」という言葉が何を意味するかによって決まり、この言葉には強い解釈と弱い解釈の可能性がある。

強い解釈では、「不可逆性」とは、自発的な心循環が「CPRを含むいかなる介入を行っても回復できない」ことを意味します。弱い解釈では、「CPRの試みが患者自身（事前指示におけるDNR指示）、代理意思決定者、または医療チームによって医学的適応がないために拒否されたため、自発的な心循環が回復できない」ことを意味します。したがって、その人は身体的に不可逆的な状態にある必要はなく、道徳的または法的に不可逆的な状態にあるだけで十分です。[ 16 ]

より弱い解釈では、DCDの心循環基準によって死亡宣告を受けた人は、必ずしも強力な心肺蘇生によって循環を回復することが物理的に不可能ではないため、死亡しているとは判断できない。しかしながら、この弱い解釈では、DCD基準によって死亡宣告を受けた人を死亡とみなすことは認められる。この解釈は死の日常的な意味に合致しないという反論がしばしばなされる。通常、私たちは蘇生させない理由がある場合には人を死亡とは考えず、物理的に蘇生させることができない場合にのみ人を死亡とみなす。しかしながら、移植のためにDCD基準によって人を死亡宣告することは、世界の多くの地域で「容認された医療行為」であり、それが行われている地域（例えばカナダ[ 16 ]）では、死亡宣告の法的基準を満たしている。

結局のところ、DCDがDDRに違反するかどうかを一概に判断することはできない。違反するかどうかは、DCDが通常の意味での死を前提としているのか、それとも法的な意味合い、あるいはその他の解釈で死を前提としているのかによって異なり、この問題については両陣営の論者が意見を述べている。[ 25 ] [ 22 ]

痛みと苦しみ

制御されたDCDでは、延命治療が中止され死亡宣告が行われる前に血管カニューレ挿入などの介入が行われる場合があり、また、原位置保存などの死後介入が行われる場合もある。制御されていないDCDでは、さらに、DCDの同意を得る前と後に胸骨圧迫と人工呼吸器が使用される場合があり、通常は延命治療の中止が必要となる。[ 16 ]これらの介入はすべて、緩和療法を服用していない意識のある患者に苦痛を与えることが分かっている。したがって、DCDの対象となる患者は、心循環器系の基準によって死亡宣告を受ける前または直後には脳死状態にあるかどうかが不明であるため、苦痛を経験する可能性を考慮しなければならない。

こうした痛みや苦しみの可能性に対しては、(1) 苦痛に合致する身体的徴候がある場合に緩和医療を提供する、(2) 苦痛の徴候が現れていても、患者にはそれを不快な感覚として解釈するだけの認知能力がないという理由で、そのような薬剤を一切投与しない、(3) 苦痛が生じないように予防的に緩和医療を提供するという 3つのアプローチがとられてきた。 [ 26 ] どのアプローチを採用するにせよ、患者が苦痛を経験しないことが保証されるのかどうかについて懸念が表明されてきた。[ 27 ] (1) 苦痛に合致する徴候がある場合にのみ薬剤を投与しても、苦痛の可能性を防ぐことはできない。(2) については、心循環器系の基準によって死亡が宣告された患者が脳死であるとは分からないため、苦痛に合致する徴候を苦痛ではないとして無視しても、苦痛の可能性を防ぐことはできない。 （３）医師は、安楽死の印象を与えないようにするため、あるいは臓器の生存率を向上させるために、不適切に鎮静剤や鎮痛剤の投与を控えることがある。[ 18 ]

DCD患者が、質の低い終末期ケアを受けているのではないかという問題もあります。大統領生命倫理委員会は、DCDによって、ドナーとその家族にとっての終末期ケアが「安らかで尊厳ある死」から、俗悪な「ハイテク死」体験へと変貌する可能性があると警告しています。ICUは通常、最適な緩和ケアを提供するためには設置されていません。DCDにおける臓器提供の同意取得プロセスとその後のドナー管理プロトコルは、最適な終末期ケアのために推奨される品質指標の一部から逸脱しています。臓器提供の同意を求める専門家による臓器中心の行動や、家族による曖昧な意思決定は、死亡したドナーの遺族がその後、トラウマ記憶やストレス障害を発症するリスクを高めます。臓器提供の同意取得とその後の臓器回収に必要なプロセスは、ICUで亡くなった患者の遺族の悲嘆の負担を軽減するための多くの介入を妨げる可能性があります。[ 17 ]

DCD（移植医療）の標準的な同意は、以下の通りです。患者または家族は、別れを告げる機会が与えられると告げられ、その後、患者は手術室に運ばれ、生命維持装置が外されます。そして、脈拍、血圧、呼吸が2～10分間継続的に停止していることが観察された後、死亡が宣告され、臓器摘出が開始されます。この同意は、心循環器系の基準によって判定された死亡時の臓器提供、すなわちDCDへの同意とみなされます。問題は、死が一般的に強い意味で不可逆的な状態として理解されていることです。死の常識的な理解は、死は永久的な状態であり、人が本当に死んだ場合、その人の生命を取り戻すことはできないというものです。弱い意味での不可逆的な状態、つまり元に戻らない、元に戻すべきではない、あるいは法的にも道徳的にも元に戻せない状態として死を理解することは、この見方では、死をどのように捉えるのが最善かについての修正主義的な説明であり、死が実際にどのように一般的に理解されているかを正確に記述した説明ではありません。[ 28 ]これを踏まえると、ドナーが死亡時の臓器提供に同意する場合、愛する人が身体的に不可逆的な状態にある場合にのみ、臓器提供に同意していると推定される。しかし、心循環器系基準によって判定される死亡は必ずしも身体的に不可逆的な状態ではないため、死亡時の臓器提供への同意は、心循環器系基準によって判定される死亡時の臓器提供への同意とは異なる。[ 27 ] [ 29 ] [ 30 ]

メニコフは、IOMが心臓循環器系基準による死亡と通常の意味での死亡との違いについて、臓器提供希望者とその家族に日常的に説明していないことを批判している。特に、ドナーは脳死が確定する前に死亡宣告を受け、そのため脳の一部（高次脳を含む）がまだ機能している状態で臓器が摘出される可能性があることをIOMが伝えていないことを非難している。IOMを代表するポッツらは、インフォームド・コンセントにはこのレベルの説明は必要ないと反論している。「死亡宣告の瞬間にすべての脳活動が停止していない可能性があることを、関心のある家族と確認することは、状況によっては適切かもしれないが、このような圧倒的な感情的問題に直面している多くの家族にとって、死亡宣告を受けたことを知ることが最も重要である。医師と看護師が家族の個々のニーズにどれだけ敏感で、どれだけのスキルを持っているかが、臓器提供の是非を左右する重要な要素となる。」[ 31 ]

どのような情報開示が必要かというこの意見の相違の背後には、ブロックが「真実か結果か」の選択と特徴づけた、より大きな問題が存在する。[ 32 ]ブロックの見解では、公共政策は、その探求の結果を考慮せずに、無条件かつ無制限に真実を探求することに集中することはできない。場合によっては、「特定の公共政策を取り巻く複雑さ、曖昧さ、不確実性、そして論争のすべてを暴露することによる、公衆の福祉と権利への悪影響は、それらを暴露せず、誤解を招くような、あるいは過度に単純化された言葉で問題を提示することを正当化するほど、非常に有害かつ深刻である可能性がある」。ブロックは、「真実か結果かという選択について、すべてのケースに当てはまる一般的な答えを与えることはできない。この選択のいかなる特定の例においても、政策上の利益と道徳的・政治的リスクを比較検討しなければならない。そして、そのバランスがどのように保たれるかは、しばしば経験的に不確実であり、道徳的に議論の余地がある」と結論付けている。[ 33 ]

この問題に関して、メニコフとブロックは、インフォームド・コンセントの重要性から、我々は問題の「真実」の側に立つべきだと考えている。メニコフは次のように述べている。「臓器提供希望者に対し、彼らの状態に関する重要な真実について虚偽の報告をすることは、最終的には国民の信頼を失墜させ、臓器提供の減少につながる可能性が高い。しかし、たとえ臓器提供数が減少しなかったとしても、自由意志に基づくとされる制度において、真実よりも少ない情報で同意を得ることは根本的に間違っていることを認識しなければならない。」[ 34 ]また、ブロックは、民主主義国家においては、国民は公共政策に関するすべての関連情報を知らされているという前提があり、DCDは人々が通常考える死の時期を大きく変えるものであり、国民に知らされるべきものだと主張している。[ 35 ]対照的に、IOMは「終末期にある潜在的なドナーがいる場合、ドナーの権利と福祉に関する一般的な倫理規範に違反することなく、そのドナーからの臓器提供を最大限にするために使用できる代替医療アプローチとは何か」という問いに取り組むことを自らの課題としました。そしてIOMは、「我々の目標は、死の性質と時期に関する患者と家族の利益と、臓器提供の増加に対する公益の両方を支援することでした。バランスをとるにあたり、専門家委員会は広く支持されている倫理原則と確立された法的および法的ガイドラインを厳守しました。」と回答しました。[ 31 ] このように家族への開示内容と臓器提供の利益のバランスをとることで、IOMは「真実か結果か」という議論において「結果」の側に立つことになります。

DCDと未来

DCDは、2つのルールによって定められた領域内で行われる手続きです。1つ目はDDR（移植後臓器提供に関する原則）で、患者が死亡する前に重要な臓器を摘出することは禁じられています。2つ目は、この原則の帰結として、臓器提供のために、あるいは臓器提供のために患者を殺害することを禁じています。[ 36 ]

しかし、移植に有益な処置がこれらの規則にどのように当てはまるかは必ずしも明確ではない。例えば、心臓循環基準によって死亡が宣告された直後にドナーにECMO（体外膜型人工肺）を施せば、臓器を可能な限り新鮮な状態に保つことができる。しかし、ECMOが全身に循環と酸素供給を提供するのであれば、これらの基準によってドナーは本当に死亡と宣告できるのだろうか？これらの規則は、他の難問も生み出す可能性がある。心臓循環基準によってドナーが死亡と宣告された場合、心臓を移植できるのだろうか？それとも、別の心臓で心臓が再生されたという事実は、最初の基準における死亡判定を否定するのだろうか？[ 20 ]

今後、同様の問題がさらに発生することは避けられない。ベルナット氏は、これらの問題に対処するため、委員会の設置を提言している。「コンセンサスに基づく監督プロセスによって、治験プロトコルが適切な医療を反映しているかどうか、そしてそれを臨床実践に反映することが健全な公共政策であるかどうかを判断すべきである。救命救急、神経学、移植の各分野のリーダーは、循環器死後の臓器提供に関する実践ガイドラインを共同で起草し、許容可能な実践の境界を確立する必要がある。これらの境界は、科学的データと広く認められた原則に基づくべきであり、移植事業の誠実性に対する国民の信頼を維持するために、慎重に設定されるべきである。」[ 20 ]

しかし、一方では、これらの問題に対し、問題となっている規則に合致する回答を提示するか、有利な手続きを放棄するかのどちらかを選ぶのではなく、むしろそれらの規則を拒否する方が最善だと主張する人々もいる。この提案は、「患者はいつ死亡するのか？」という問いを臓器摘出のきっかけとなる中心的な問いとするのではなく、患者または代理人からの有効な同意の取得と無危害原則に焦点を移すというものだ。トゥルーグ氏はこの提案について次のように説明している。「この見解に基づけば、臓器提供はドナーまたは適切な代理人の同意がある場合のみ、かつドナーに害を及ぼさない場合にのみ許可されるよう政策を変更できる。この処置によって害を及ぼされない個人には、永久的かつ不可逆的に意識を失っている者（植物状態または無脳症の新生児）や、差し迫った不可逆的な死期にある者が含まれる。同意した適格者は、事前に計画的な生命維持装置の解除を受けることなく、全身麻酔下で臓器摘出を受けることができる。同様に、両親が臓器提供を希望した無脳症の新生児も、脳死の診断を待つことなく、全身麻酔下で臓器摘出を受けることができる。」[ 37 ] [ 38 ]

このアプローチには、概念的にも実用的にも利点がある。概念面では、臓器を最適な時期に確保することで、生存者が臓器を摘出できるように、死とその発生時期を常に再定義する必要がなくなる。また、医師が生命維持装置を外して患者が死亡した場合、医師が患者の死を引き起こしたと言えるようになる。医師が行ったのは患者を未治療の病状に戻すことだけであり、その状態が死を引き起こしたと言うよりも、この方が自然だと考える人が多い。最後に、これにより、異なる管轄区域で異なる時期の死の定義、異なる目的による異なる死の定義（本稿で議論されている心循環器系の死の定義はDCDにのみ有効である）、そして心拍のある無脳症児を死亡と宣告するといった恣意的な判断の蔓延を回避できる。[ 36 ]

現実的な側面から見ると、問題の規則を廃止することは、移植プログラムにおけるレシピエントとドナーの両方にとってメリットとなるだろう。脈拍停止から死亡宣告までの間隔が不要になるため、温虚血時間が短縮され、移植可能な臓器の質と量が向上する。[ 38 ]また、ヘパリンやフェントラミンといった、死期を早める一方で臓器保存を最大限に高める薬剤をドナーに投与することも可能になる。さらに、苦痛の兆候に応じて調整することなく、致死量に達する可能性のあるモルヒネを投与することで、人工呼吸器から外す際に患者が不快感を覚える可能性も排除される。[ 36 ]

この提案を受け入れる上での主な障害は、医師が移植可能な臓器を得るために患者を死なせる（つまり殺害する）ことを国民が容認できるかどうかである。提案の支持者は、厳格な同意要件によって、死体ドナー規定と殺害禁止が意図する搾取に対する国民の安心感が得られると主張する。一方、これを否定する者もいる。[ 39 ] [ 40 ]そこで、次のような疑問が浮かぶ。「[医師による移植目的の殺害禁止の是非を問う]これらの異なる見解を公然と判断しようとすると、社会が困難に直面する可能性が高い。ならば、なぜ政策の漸進的拡大というより静かな戦略を採用しないのだろうか？それは、ゆっくりではあるが、我々が目指す場所に近づいているように見える。それに、完全な率直さは必ずしも公共政策と両立するわけではない（Calabresi G and Bobbitt P. Tragic Choices . New York: Norton, 1978）」[ 36 ] この議論は未解決のままである。

2026年には、制御された臓器提供を受けている重篤で行動反応のない患者の意識を確実に評価することの限界に関連する潜在的な脆弱性と機会に注目が集まり、この設定における神経学的に情報に基づいた安全対策が進められました。[ 41 ]

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