ショーン・カニンガムの死

ショーン・ジェームズ・カニンガム
2011年にRIATを出発するレッドアローズ3機。XX177は事件発生の4か月前に撮影されたこの写真の左側に写っている。
生まれる
ヨハネスブルグ、南アフリカ
死亡2011年11月8日（2011年11月8日）（34～35歳）
RAFスキャンプトン
職業パイロット
活動年数2000～2011年

ショーン・カニンガム飛行中尉（1976年 - 2011年11月8日）は、レッドアローズ曲技飛行チームのイギリス空軍パイロットだったが、搭乗していた機体が地上で停止し、飛行前点検中に射出座席が作動して死亡した。この事件は、レッドアローズのかつての拠点であるイングランド、リンカンシャー州にあるスキャンプトン空軍基地で発生した。射出座席の作動は偶発的なものと推定された。座席のパラシュートは開かず、カニンガムは座席に縛り付けられたまま、静止した機体から220フィート（67メートル）下降し、死亡した。2018年1月、健康安全執行局による訴追において、座席の製造業者であるマーティン・ベイカー社は、カニンガムの死に関する健康安全法違反を認めた。 2018年2月23日、マーティン・ベイカーは110万ポンドの罰金を科せられた。[ 1 ] 

若いころ

カニンガムは1976年、南アフリカのヨハネスブルグで生まれた。 [ 2 ]彼が9歳のとき、家族は1986年に英国に移住し、コベントリーのアーネスフォード・グランジ地区に定住した。[ 3 ]カニンガムはアーネスフォード・グランジ・スクールに通って飛行機の操縦を学び、17歳でパイロット免許を取得した。フットボール選手として将来を有望視されていたにもかかわらず、大学卒業後は2000年に英国空軍に入隊した。英国空軍のアクロバット飛行チーム、レッドアローズで飛行することが少年時代からの夢だった。 [ 4 ] 2011年5月にレッドアローズの「RED 5」に選ばれる前は、英国空軍の第617飛行隊と第100飛行隊で飛行していた。[ 5 ]

事故

2011年11月8日、カニンガム（RED 5として飛行する予定だった）は、訓練飛行と北ウェールズのRAFバレーへのトランジットを行うため、登録番号XX177のホークT1機に搭乗していた。[ 6 ]チームは展示飛行シーズン（通常9月に終了）外であったため、[ 7 ]彼らは継続的な専門訓練のため、週5日、1日に最大3回飛行していた。[ 8 ]カニンガムの航空機の飛行前点検中、午前11時06分に射出座席が作動し、その結果キャノピーが粉砕され、カニンガムがシートベルトを締めていた座席が空中に投げ出された。[ 9 ]高度220フィート（67メートル）に到達した後、[ 10 ]ドラッグパラシュート（1つは幅22インチ（560ミリメートル）、もう1つは幅5フィート（1.5メートル））が展開し、[ 6 ]座席が空中で安定するように設計されていました。座席が地面に落下する際、メインパラシュートが展開せず降下速度を安全速度まで減速できず、故障した射出座席に落下して死亡しました。カニンガムは救急ヘリコプターでリンカーン郡病院に搬送されましたが、午後12時14分に死亡が確認されました。 [ 11 ] [ 8 ]カニンガムは、検死官が「生存不可能な損傷」と表現した脳と心臓血管系の損傷により死亡しました。[ 12 ]

このモデルの射出座席はゼロゼロ座席であり、完全に展開するために必要な最低速度や地上からの最低高度はない。[ 12 ]

この事故により、当時イギリス空軍が運用していた多くの航空機、特にホーク機の全派生型が運航停止となった。使用されたマーティン・ベーカー社製の射出座席（Mk.10B1）[ 13 ]はホーク機以外にも多くの航空機に搭載されていたが、事故後数日で多くの航空機が飛行可能と判断された。[ 11 ]レッドアローズは2011年12月初旬までに耐空証明を回復した。[ 14 ]

射出座席は本来の作動順序通りに作動しなかった。キャノピーから射出され、天井高度に達した後、座席は下降し、メインパラシュートが展開してパイロットが地面に降下できるようにするはずだった。ところが、ボルトが締めすぎられていたため、この作動順序が正常に完了しなかった。[ 15 ]射出座席の作動は偶発的に起こることはほぼ不可能であり、イギリス空軍の上級将校たちはなぜこのようなことが起こったのか説明に窮した。[ 16 ]

事故調査委員会は、以前の飛行（2011年11月4日）で射出座席ハンドル（SFH）の安全ピンがずれ、誤って再挿入されていたことを明らかにした。そのため、特に航空機乗務員と地上乗務員の両方にとって射出座席を見る際の通常の姿勢である垂直上から見ると、安全位置にあるように見えるが、実際には安全ではない位置にあった。2011年11月4日から8日まで航空機は使用されなかったため、コックピットは4日間安全ではない状態だった。[ 17 ]以前の出撃時にストラップがSFHを緩めたと考えられている。[ 18 ]

検死審問

2013年8月に審問前審問が行われ、検視官はレッドアローズの同僚パイロットであるカースティ・スチュワート飛行中尉が、RAFバレー基地で教官として勤務していた際に、同様の事故に遭っていたことを聴取した。訓練飛行後の着陸後、スチュワートは射出座席のハンドルの安全ピンを完全に挿入しておらず、誤って射出する危険があったことに気づいた。スチュワートは、飛行中にシートベルトによってハンドルが誤って誤った位置に移動され、ハンドルが誤った位置にあったために安全ピンが完全に挿入されなかったと考えていると述べた。[ 19 ] [ 20 ]検死審問は2014年1月にリンカーン大聖堂センターで行われた。 [ 21 ]リンカーンシャー警察が事件に関して独自の刑事捜査を行い[ 22 ] 、検察庁（CPS）に事件ファイルを送付したため、審問は遅れていた。検察庁は、誰かが注意義務に違反したことを示す証拠が不十分であるため、誰も起訴されないと決定した。[ 23 ]

検死審問では、事件とその経緯について聴取された。カニンガムが前夜、風邪薬「ナイトナース」を経口懸濁液として服用していたこと、出動直前に不動産業者から住宅売却に関する49秒間の携帯電話通話を受けたことなどが含まれる。[ 24 ] 2人の医師が、ナイトナースがカニンガムの覚醒状態に及ぼした影響について、互いに矛盾する証言を提出した。1人は、ナイトナースにはプロメタジンが含まれており、「眠気、視力低下、集中力の低下、認知機能障害」を引き起こす可能性があると述べた。もう1人は、服用した薬が翌日に何らかの効果を発揮したとは「極めて考えにくい」と述べた。[ 25 ]

搭乗前、カニンガムと他の搭乗員はエンジニアリング書類が完成するのを待っていたが、カニンガムは「上機嫌」で[ 24 ] [ 25 ]、「RAFバレーに飛んで4人の友人と一泊することに興奮していた」と述べられていた[ 26 ] 。

検死審問では、4年間の飛行経験の後にレッドアローズに復帰した飛行隊長が、飛行隊のエンジニア不足、運用ペース（特に機体の老朽化を考慮すると）、そしてエンジニアの比較的経験不足（中には初めての任務だった者もいた）に驚いた様子も聞かれた。[ 27 ]また、パイロットにはより多くのイベントに出場するようプレッシャーがかかっていた。2012年シーズンの飛行時間は3,000時間から2,500時間に削減された。[ 22 ]

検死官は、射出座席の射出ハンドルの安全ピンを「全く役に立たなかった」と述べた。[ 18 ] 11月4日の最終飛行から事故に至るまで、7人の隊員が射出ハンドルの位置を確認する機会を19回も得たが、カニンガム氏を含め、誰も安全ピンが誤って挿入されていた、あるいは射出ハンドルが安全でない位置にあったとは判断できなかった。[ 28 ] [ 29 ]当日作業していた上級航空士の1人は、検死審問で、射出ハンドルの安全ピンが所定の位置にあることを確認したと証言した。これは、彼の訓練では安全であるはずだったことを意味する。彼は「他の位置では、安全ピンは不可能、あるいは不可能であるべきだと今でも考えている。私としては、射出座席は安全と使用の2つの設定を持つべきだ」と述べた。[ 30 ]

パイロットが離陸前のクルーイン（乗務員の搭乗手続き）で最後に行う作業の一つは、安全ピンを外してシートを「作動状態」にすることです。シートの安全ピンの位置がずれている場合、通常の垂直下向きの角度から見ると「安全」な位置に見えても、実際にはそうではありません。[ 31 ] [ 28 ]つまり、パイロットの脚の間にある黄色と黒のストラップ（SFH）を急激に引き上げると、シートが展開します。また、SFHが誤って下向きに押し下げられ、少しでも下向きの圧力が加わると射出装置が作動してしまう可能性もあります。[ 31 ]

検視官はマーティン＝ベイカーを批判した。マーティン＝ベイカーは、ドローグパラシュートを固定するボルトを締めすぎてはいけないことを1990年1月には知っていた。 [ 32 ] [ 33 ]マーティン＝ベイカーは、Mk10B1シートの一部オペレーター（世界中の多くの軍用航空部隊を含む）にボルトを締めすぎないように伝えていたが、国防省にも英国空軍にも伝えていなかった。[ 34 ]国防省が事件後に実施した評価では、この事象は115年に一度しか起きないと述べられていた。[ 35 ]判決前に、マーティン＝ベイカーは1990年以前にこの情報を国防省に渡していたため、1990年に再度伝える義務はなかったことが明らかになった。法廷では、国防省は1952年以降この情報を持っていなかったと主張された。しかし、健康安全執行局は裁判官に対し、これは無関係であると助言した。[ 36 ]

その後と訴追

マーティン・ベーカー社はその後、SFHを覆う小さな金属板を設計し、誤射を防止しました。この案は幾度となく提案されましたが、国防省に却下されました。さらに、締め付け過ぎない新しいボルトを開発し、射出座席が作動して安定するまでメインパラシュートを固定します。このショルダーボルトは、国防省の同意を得て、Mk9の座席設計から既に削除されていました。[ 18 ]この事件の後、イギリス空軍における射出座席の訓練は変更されました。[ 30 ]

2013年5月、検察庁（ CPS）は、この事件で誰も起訴されないが、健康安全執行部が起訴を進める可能性があると発表した。[ 37 ] 2016年9月、[ 38 ]健康安全執行部は、1974年の労働安全衛生法第3条(1)に基づき、マーティン・ベイカーの起訴を進めると発表した。[ 39 ] 2017年2月に公判前審理が行われ、会社は無罪を主張した。公判は2018年1月に開始される予定で、[ 40 ] [ 41 ]マーティン・ベイカーは1974年の労働安全衛生法違反を認めた。[ 42 ]

マーティン＝ベイカーの弁護士（クライド・アンド・カンパニー）によると、彼らは「国防省を怒らせないように」有罪を認めるよう助言されたという。[ 43 ]有罪答弁の一環として、マーティン＝ベイカーは55万ポンドを超える裁判費用を支払うことに同意したが、起きたことは「単発的な事件ではない」という検察側の主張を否定した。[ 44 ] 2018年2月、同社は110万ポンドの罰金を科された。[ 45 ]

記念碑

スキャンプトン空軍基地には、カニンガムとレッドアローズの仲間パイロット、ジョン・エギング中尉の記念碑があります。ゲートガーディアン・ホーク機の前の木製台座には真鍮の銘板があり、「…彼らは地球の厳しい束縛から逃れ／手を伸ばし、神の顔に触れた…／故ジョン・エギング中尉 – 2011年8月20日／ショーン・カニンガム中尉 – 2011年11月8日」と刻まれています。この文言は、ジョン・ギレスピー・マギー・ジュニアの詩「High Flight」の一部を引用したものです。[ 46 ] [ 47 ]

参照

参考文献

  1. ^ 「レッドアローズの死：射出座席会社に110万ポンドの罰金」 BBCニュース、2018年2月23日。
  2. ^ 「元コベントリーの男子生徒がレッドアローズに加入」コベントリー・テレグラフ、2011年5月13日。 2017年8月24日閲覧。
  3. ^ギボンズ、ダンカン（2017年1月17日）「コベントリー・レッドアローズのパイロット死亡：射出座席の法的根拠は法廷にある」コベントリー・テレグラフ。2017年8月24日閲覧。
  4. ^ビンガム、ジョン（2011年11月9日）「レッドアローズに入隊することは、射出装置の悲劇で亡くなったパイロットにとって少年時代の夢だった」テレグラフ。2017年8月24日閲覧。
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出典

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