デルタ航空1141便
1988年テキサス州の航空事故

デルタ航空1141便
航空機の残骸
事故
日付1988年8月31日 （1988年8月31日）
まとめフラップとスラットの設定に失敗し、離陸時に墜落した。
サイトダラス・フォートワース国際空港、ユーレス、テキサス州、アメリカ合衆国
32°52′13″N 097°03′04″W / 32.87028°N 97.05111°W / 32.87028; -97.05111
地図
航空機

事故の8日前に撮影された、事故機N473DA
航空機の種類ボーイング727-232 アドバンス
オペレーターデルタ航空
IATA フライト番号DL1141
ICAOフライト番号DAL1141
コールサインデルタ1141
登録N473DA
フライトの出発地ジャクソン市営空港
途中降機ダラス・フォートワース国際空港
行き先ソルトレイクシティ国際空港
居住者108
乗客101
クルー7
死亡者数14
怪我76
生存者94

デルタ航空1141便は、テキサス州ダラスフォートワース国際空港とユタ州ソルトレイクシティ国際空港間を運航していた国内定期便であった。1988年8月31日、ボーイング727-200型機で運航されたこの便はDFW空港での離陸中に墜落し、搭乗していた108人のうち14人が死亡、76人が負傷した。[1] [2] [3] [4]墜落の原因は、乗務員が離陸のためにフラップまたはスラットを設定しなかったことであった。また、離陸警報システム（TOWS）も故障し、乗務員に問題を警告できなかった。コックピットボイスレコーダーの記録から、乗務員が飛行とは無関係な様々な事柄について不適切な雑談をしていたことが明らかになり、それが適切な職務遂行の妨げになった可能性がある。報道機関によって繰り返し放送された録音は、あまりにも恥ずかしいものであったため、コックピットの音声録音の公開を禁止する法律が制定されました。この法律の成立以降、音声録音そのものは公開されず、書き起こしのみが公開されています。

航空機

この機体はボーイング727-232アドバンスド（MSN 20750、機体記号N473DA [5] ）で、3発の ナローボディジェット機であった。1973年11月にデルタ航空に納入され、992機目のボーイング727型機として製造された。機体の飛行時間はおよそ43,023時間で、プラット・アンド・ホイットニー JT8D-15ターボファンエンジン3基を搭載していた。[6] [1] : 6–7 

クルー

乗務員は、ラリー・ロン・デイビス機長（48歳）、キャリー・ウィルソン・カークランド副操縦士（37歳）、スティーブン・マーク・ジャッド航空機関士（30歳）で構成されていた。デイビス機長は非常に経験豊富なパイロットで、総飛行時間は約17,000時間、そのうち7,000時間は727での飛行であった。副操縦士のカークランドは総飛行時間6,500時間、そのうち4,500時間は727での飛行であった。ジャッド航空機関士は総飛行時間3,000時間、そのうち600時間は727での飛行であった。[1] : 102–103 

客室乗務員は4人の客室乗務員で構成されていた。デルタ航空に33年間勤務しているディキシー・ダン（56）、20年間勤務しているダイアナ・ジョージ（40）、23年間勤務しているロジリン・マー（43）、そして32年間勤務しているメアリー・オニール（57）である。[7]

事故

1141便はミシシッピ州ジャクソンのジャクソン市営空港からユタ州ソルトレイクシティのソルトレイクシティ国際空港への定期旅客便で、途中テキサス州北部のダラス・フォートワース国際空港（DFW）に停車した。[1] : 6–7 水曜日の朝のジャクソンからDFWへの飛行は問題なく、1141便は07:38 CDTにDFWに到着した。[1] : 1  DFWからソルトレイクシティへの飛行では、1141便には101人の乗客と7人の乗務員が搭乗していた。[1] : v 

08:30、1141便はダラス・フォートワース国際空港のゲートを出発し、地上管制官から滑走路18Lへのタキシングの許可を受けた。[1] : 2 離陸するアメリカン航空のマクドネル・ダグラスDC-10による後方乱気流の可能性があるため、航空機は滑走路に並んで1分間待機するように指示された。乗務員は待機時間を2分に延長するよう要請し、許可された。乗務員は、墜落した場合にコックピット・レコーダーに何と伝えるかについて、しばらくの間客室乗務員と話し合った。最終的に、乗務員に離陸許可が出たため、この会話は終了した。離陸は、主輪が地面を離れるまでは通常通りであったが、その時点で航空機は激しく横揺れし始め、右翼が落ちた。[ 1 ] : 2  [1] : 14 飛行機はコンプレッサーサージ（エンジンを通る気流の崩壊による）を生じ、高度を上げることも安定した飛行を維持することもできなかった。[1] : 70 滑走路18Lの末端から約900フィート（270メートル）の地点で、飛行機の右翼がILSローカライザーアンテナに衝突し、これにより翼が炎上して飛行機がまだ飛行中であるにもかかわらず分解し始めた。[1] : 14–16, 84 飛行機はその後400フィート（120メートル）浮上した後、地面に衝突して横滑りし、飛行機の左翼が分解して800フィート（240メートル）の長さの残骸の跡を残し、最終的に滑走路末端から3,200フィート（980メートル）の地点で停止した。[1] : 14 右翼エリアで火災が発生し、すぐに燃え広がり、飛行機の後部を巻き込んだ。[1] : 30 離陸から最初の地面衝突までの総飛行時間は22秒でした。[1] : 55  [8] [9]

死傷者

この事故で、客室乗務員4人のうち2人（ダンとマー）と乗客101人のうち12人が死亡した。[1] : 5  [10]医学的検査の結果、死亡者のうち1人を除く全員が煙の吸入によるものと判明した。[1] : 30  [10]機外に脱出した乗客の1人は、機内に閉じ込められた妻と他の乗客を助けるために機内への再突入を試みたが、[1] : 5 重度の火傷を負い、事故から11日後に負傷により死亡した。[1] : 30 

デイビス機長、カークランド副操縦士、客室乗務員2名、乗客22名が重傷を負った。ジャッド航空機関士と乗客49名が軽傷を負い、18名は無傷であった。[1]乗客の多くは、衝撃力はそれほど大きくなく、主に機体後部に集中していたと報告している。デイビス機長は胸郭と脊椎に重度の骨折を負い、手術が必要となった。[1] : 30 副操縦士カークランドはひどい打撲と脳震盪を負った。[1] : 30 ジャッド航空機関士は腹部を負傷した。[1] : 30 

調査

航空機の性能

国家運輸安全委員会（NTSB）による事故調査では、目撃者や生存者の報告に基づき、航空機の挙動を再現しようとした。目撃者によると、飛行機は通常よりも高い角度で上昇を試み、左右に揺れ、制御不能に陥ったように見えたという。[1] : 5  NTSBは、残骸の調査に基づき、滑走路18Lの離陸端から約900フィート（270メートル）離れた地点で計器着陸装置（ILS）のローカライザーアンテナアレイに衝突したことが、航空機の分解につながったと判定した。[1] : 14–16 漏れたジェット燃料によって火災が発生し、すぐに機体が燃え広がった。エンジン3は尾翼から分離していた。[1] : 14–16 乗客は、離陸時に飛行機が激しく揺れたように見えたと報告した。地上の目撃者は、エンジンの1つが火災を起こしていたと主張したが、エンジンは地面への衝撃でひどく潰れていたものの、火災や熱による損傷の兆候は見られなかった。デルタ航空の関係者は、727の運航状況と整備状況に関する質問に対し、1973年（デルタ航空が同機を最初に購入した年）に製造されたオリジナルのエンジンが、ここ数年でより静粛性が高く燃費の良い新型エンジンに交換されたことを指摘し、迅速に対応した。また、飛行前に同機に機械的な問題や整備上の問題は確認されていないと述べた。[要出典]

NTSBは、滑走路を離れた後、機体が上昇できなかった理由を調査した。航空機の性能調査を行った結果、NTSBは1141便の事象は、フラップとスラットが適切な離陸構成まで展開されていない状態で離陸を試みたことが原因であると結論付けた。[1] : 70 機体の不安定さと突然の右へのロールは、フラップとスラットを格納したボーイング727の既知の性能と一致していた。[1] : 70 機長は機首を上げたままにしようと操縦桿を引き続けたため、機体後部に搭載されたエンジン上に乱気流が発生し、コンプレッサーのサージが発生した。[1] : 70 それにもかかわらず、NTSBは、コンプレッサーのサージによってエンジンの推力が著しく低下することはなく、飛行機が速度を上げられなかったのは、エンジンの推力の喪失ではなく、迎え角が大きいために飛行機にかかる空気抵抗によるものだと結論付けました。 [1] : 70  NTSBは、コックピットボイスレコーダー（CVR）に機長と副操縦士がフラップの展開を告げる音声は記録されていたが、フラップレバーを動かす音は聞こえなかったことを発見しました。[1] : 71 離陸速度で上昇できなかったこと、ロールが不安定だったこと、フラップのジャックスクリューが完全に引き込まれた位置にあったこと、[1] : 58  、フラップやスラットが展開されたことを示す音がなかったことなどに基づき、NTSBは、飛行機が上昇できなかった原因は、飛行乗務員が飛行前チェックリストで要求されているようにフラップとスラットを展開しなかったためであると判断した。[1] : 71 

CVRに警告音が鳴らなかったことから、NTSBは、フラップとスラットが正しく設定されていない状態でエンジンが離陸出力まで絞り込まれた場合に乗務員に警告するように設計された同機の離陸警告システム（TOWS）が、パイロットに不適切な離陸構成を警告しなかったとも判定した。[1] : 71 事故機の​​TOWSを操作するスイッチは、ボーイング社の指示により、地上走行中の不必要な作動を防ぐため、以前に改造されていた。[1] : 36  1141便墜落事故を受けて連邦航空局が命じたボーイング727型機全体の検査では、検査された1,190機のうち35機のTOWSに異常が見つかった。[1] : 40  FAAはボーイング727のTOWSを航空機のスロットルで作動するシステムからエンジン圧力比（EPR）で作動するシステムに変更することを推奨していましたが、デルタ航空はEPR作動式TOWSを搭載したボーイング727を所有していましたが、これらはすべてデルタ航空が他の航空会社から取得した航空機であり、デルタ航空は自社の航空機をEPR作動式システムに改造していませんでした。[1] : 40  NTSBは、TOWSが作動しなかったのは、航空機の前回のメンテナンス作業中に検出または修正されなかった断続的な問題があったためであると結論付けました。[1] : 64 

乗務員と航空会社のパフォーマンス

NTSBは、乗務員のパフォーマンスと事故における出来事との関係を調査した。[1] : 73  FAA規則では、離陸前にコックピットを無菌状態にすることを義務付けており、航空機や飛行に関係のない会話は禁止されている。乗務員はこの規則を無視し、CVRには、CVR自体、コンチネンタル航空1713便の墜落事故、アメリカン航空191便の墜落事故、客室乗務員の交際習慣（副操縦士のカークランドはダンに「もし我々[1141便]が墜落したら、メディアは何か面白いネタを持っているだろう」と陰険かつ不吉な冗談を言った[11] [12]） 、さらに次の大統領選挙、ドリンクミックス、その他さまざまな話題について乗務員と客室乗務員が話している様子が記録された。飛行乗務員のうち、副操縦士はこれらの重要でない会話に最も積極的に参加しており、機長は時折参加するだけだった。[1] : 72 機長は常に参加していたわけではないが、副操縦士が客室乗務員と何度も割り込んで雑談するのを止めることもできなかった。[1] : 73  NTSBは、機長がコックピットの管理にもっと積極的な役割を果たしていれば、事故は防げたかもしれないと判断した。[1] : 74 

CVRの記録が議論されたNTSBの公聴会の直後、3人のフライトクルー全員がデルタ航空から解雇された。[11] [12]さらに、航空会社自体にも責任があった。NTSBは、デルタ航空が標準化されたクルーコックピット管理を主張せず、フライトクルーの行動に大きな自由度を与えていたと判断した。[1] : 72 このずさんな企業理念が、1141便のフライトクルーの規律とパフォーマンスの低さにつながった。[1] : 93  NTSBはまた、FAAがフライトクルーのパフォーマンスと行動に関するデルタ航空の運用上の欠陥をすでに認識していたと判断し、デルタ航空もFAAも問題に対処するための十分な是正措置を講じていなかったと述べた。[1] : 93  [13] [14]

相当な理由と反対意見

1989年9月26日、NTSBは最終的な事故報告書を公表した。[1] [13] [14]この報告書の中で、NTSBは最終的に、事故の原因として2つの可能性を指摘した。(1)操縦室の規律が不十分だったため、乗務員がフラップとスラットを適切な離陸構成まで展開できなかったこと、(2)飛行機のTOWSが音を出して乗務員に飛行機が離陸に適切な構成になっていないことを警告できなかったこと。[1] : 94 この事故の一因となったのは、デルタ航空が乗務員管理プログラムの変更を遅らせたこと、FAAがデルタ航空に既知の欠陥を修正させるほどの積極的な措置を講じなかったこと、そしてFAAの航空会社検査プロセスにおける説明責任が不十分だったことであった。[1] : 94 

安全委員会の委員の一人であるジム・バーネット氏は、NTSBの推定原因声明に反対した。バーネット氏は事故報告書の事実と調査結果には同意したものの、FAAとデルタ航空の行動は事故の直接的な原因であり、単なる一因ではないと考えていた。[1] : 96–97 バーネット氏の反対意見は、主報告書で挙げられた2つの推定原因に加え、3つ目の推定原因を追加した推定原因声明を提案した。[1] : 99 

また、デルタ航空の経営陣が、最適なコックピット管理手順を推進するための訓練および点検飛行士プログラムを通じて、飛行乗務員にリーダーシップと指導を提供できなかったこと、および連邦航空局がデルタ航空の訓練および点検飛行士プログラムにおける既知の欠陥を修正できなかったことも、この事故の原因となった。

さらに、調査の結果、墜落は避けられなかったわけではなく、フラップとスラットが引き込まれたにもかかわらず飛行機は回復できた可能性があることが判明した。[1] ：71–72 

クリーン ウィングは B-727 の承認された離陸構成ではありませんが、飛行機の性能分析により、スティックシェイカー AOA を超えていない場合、および/またはスティックシェイカーの最初の起動から 3 秒以内に最大出力が適用された場合、限界上昇能力が得られることが示されました。

余波

NTSBは事故の責任を機長と副操縦士に明確に負わせ、ジャッド（航空機関士）には責任を負わせなかったものの、ジャッドはデルタ航空を解雇された後、事業用パイロットとしての仕事を見つけることができませんでした。元海軍パイロットのジャッドは、解雇に対する不服申し立てをしながら、ダラス海軍航空基地で予備役パイロットとして勤務し[15]、後にデルタ航空に復職しました[16] 。

CVRテープは、離陸時に乗務員がフラップやスラットを展開しなかった理由を示すもので、メディアで放送されたが、パイロットからの激しい抗議を引き起こし、その後のCVRデータの公開は法律で制限され、NTSBによって慎重に審査されるようになった。[17]法律では、NTSBがCVRの記録や録音を一般に公開することを禁じている。例外として、安全調査に関連する記録の公開は認められているものの、実際の録音のコピーの公開についてはNTSBに例外を設けていない。[18]

ドラマ化

この事故は『メイデイ』シーズン18の第3話「Deadly Distraction」で取り上げられた。[19]

参照

参考文献

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax 「Delta Air Lines, Inc.; Boeing 727-232, N473DA; Dallas–Fort Worth International Airport, Texas; August 31, 1988」（PDF）。航空機事故報告書。国家運輸安全委員会。1989年9月26日。NTSB/AAR-89/04。2016年1月18日閲覧。
  2. ^ 「ダラス行きのジェット機が墜落し炎上」デゼレト・ニュース。ユタ州ソルトレイクシティ発。スタッフおよび通信社報道。1988年8月31日。A1ページ。
  3. ^ 「テキサス航空機墜落事故、ユタ州民の死者はなし」デゼレト・ニュース、ユタ州ソルトレイクシティ、1988年9月1日、p. A1。
  4. ^ ペゴ、デイビッド（1988年9月1日）「航空機墜落」ルイストン・モーニング・トリビューン、アイダホ州、AP通信、p. 1A。
  5. ^ 「FAA登録（N473DA）」連邦航空局。
  6. ^ 「ボーイング727-232 N473DA事故、1988年8月31日水曜日」。asn.flightsafety.org 。 2024年7月14日閲覧。
  7. ^ フェンシュ、トーマス（2015年7月16日）。「AP通信による大規模災害報道：デルタ航空1141便墜落事故」。AP通信。ISBN 9781317403821. 2017年11月14日閲覧。
  8. ^ 「ASN事故概要」.航空安全ネットワーク.飛行安全財団. 2013年6月10日閲覧。
  9. ^ 「特別レポート：デルタ航空1141便」Airdisaster.com。2013年6月26日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2013年6月10日閲覧。
  10. ^ ab シャノン、ケリー（1988年9月2日）「パイロットは失速警告を受けた」ビクトリア・アドボケイト、テキサス州、AP通信、p. 1A。
  11. ^ ab 「1141便の乗務員、デートの習慣についてジョークを飛ばす」デゼレト・ニュース、ユタ州ソルトレイクシティ発、スクリップス・ハワード・ニュース・サービス、1989年8月2日、p. A2。
  12. ^ ab 「墜落前に乗組員が『ちょっとした情報』を提供すると冗談を言った」リーディング・イーグル、ペンシルベニア州リーディング、AP通信、1989年8月2日、48ページ。
  13. ^ ab リー ・デイビッドソン (1989年9月27日). 「1988年にソルトレイクシティ行きの旅客機が墜落、乗務員に責任」デゼレト・ニュース. ユタ州ソルトレイクシティ. p. A9.
  14. ^ ab 「デルタ航空墜落事故、機長と副操縦士に責任」リーディング・イーグル、ペンシルベニア州、AP通信、1989年9月27日、23ページ。
  15. ^ “Crash Crew Member Without Blame, But Can't Get Job”. Associated Press . 1989年10月9日. 2020年1月25日時点のオリジナルよりアーカイブ。2020年1月24日閲覧。
  16. ^ “2002 Pilot Seniority List” (PDF) . Delta Air Lines. 2002年11月1日. 2020年9月16日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。 2020年1月24日閲覧。(注: Judd, SM、任期日 1987 年 11 月 20 日)
  17. ^ 「NTSB航空画像記録公聴会 2004年7月27～28日」(PDF)。国家運輸安全委員会 (NTSB ) 。2004年9月3日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。 2010年2月2日閲覧。
  18. ^ 49 USC  § 1114
  19. ^ メイデイ - 航空事故調査 (S01-S22) 、 2024年1月20日閲覧。
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