多発性硬化症の診断

医療診断方法
多発性硬化症の診断
1年間の月ごとのMRI検査で示された、時間と空間における脳病変の拡散を示すアニメーション
目的臨床検査、画像診断、症状による診断

多発性硬化症（MS）の現在の診断基準は、 2018年改訂版のマクドナルド基準に基づいています。この基準は、MRIによる中枢神経系における脱髄病変の検出（または臨床的証明）に基づいており、これらの病変は空間分布（DIS）および時間分布（DIT）で認められます。また、マクドナルド基準を適用する前に、脱髄病変を引き起こす可能性のある既知の疾患を除外することが必須条件となっています。[1]

この最後の要件により、MSは定義が曖昧な疾患となり、新たな疾患が定義されるたびにその境界が変化する。以前はMSと考えられていた症例の中には、視神経脊髄炎や抗MOG関連脳脊髄炎のように、現在では別の疾患とみなされているものもある。病変が分散しているという要件があるため、単一病変（RIS）はMSとはみなされない。同様の理由で、 MSの前駆期（病変を引き起こす原因不明の状態）が発見されたとしても、MSとはみなされないだろう。[2]

病気の進行を促す病原性の理解が不足しているため、神経学的徴候/症状の段階的な悪化に頼って、遡及的に診断しなければならない場合もあります。 [3]しかし、MSの唯一の確定診断は死後剖検であり、そこではMSに典型的な病変が組織病理学的手法によって検出されます。[4] [5]

概要

多発性硬化症は通常、症状と徴候に基づき、画像診断や臨床検査と組み合わせて診断されます。 [6]特に初期段階では、徴候や症状が他の疾患のものと類似している可能性があるため、診断確定が困難な場合があります。[7] [8]

マクドナルド基準は、異なる時期および異なる部位における病変の臨床的、検査的、および放射線学的証拠に焦点を当てており、最も一般的に使用される診断方法です。[9]この基準は2001年に導入され、その後数回改訂されています。

MSの診断には、この疾患の特徴である神経症状のエピソードが複数回あった場合、臨床データのみで十分な場合があります。[4] 1回の発作の後でのみ医師の診察を受ける人の場合、診断には他の検査が必要です。最も一般的に使用される診断ツールは、神経画像検査、脳脊髄液の分析、誘発電位です。脳と脊髄の磁気共鳴画像法では、脱髄領域（病変またはプラーク）が示されることがあります。ガドリニウムを造影剤として静脈内投与して活動性プラークを強調表示し、除去することによって、評価時点で症状に関連しない過去の病変の存在を示すことができます。[4] [10]腰椎穿刺で採取した脳脊髄液の検査では、中枢神経系の慢性炎症の証拠が得られます。脳脊髄液は、電気泳動でIgGのオリゴクローナルバンドについて検査されますが、これはMS患者の75～85％に見られる炎症マーカーです。[4] [11] MSでは、視神経や感覚神経の経路が脱髄しているため、神経系はそれらの刺激に対する反応が低下する可能性があります。これらの脳反応は、視覚誘発電位および感覚誘発電位を用いて調べることができます。[12]

歴史

以前の診断はシューマッハとポーザーの基準によって行われていました。[13] MSに典型的な病変が検出できる剖検または生検が唯一の決定的な証拠であると主張する人もいます。 [7] [4] [5]

前駆期または初期段階

研究によると、MSと診断されてから数年後に医療サービスへの受診が増えていることが分かっています。症状には痛みや倦怠感などが含まれます。MSに前駆症状や初期段階があるかどうか、そしてもっと早期に診断・治療できる可能性があるかどうかについては、現在も研究が続けられています。[14] [15] [16] [17]

DMTの有効性

多発性硬化症の長期的な進行を抑制するために、様々な疾患修飾療法（DMT）が利用可能です。研究では、DMTの早期かつ積極的な使用が長期的な転帰に有益であることが示されています。[18] [19]

診断基準

マクドナルド基準

2021 年現在、MS のマクドナルド基準が最も一般的に使用されています。

2017 年のマクドナルド基準は次の表にまとめられます。

臨床症状 追加データが必要
* 2回以上の発作（再発）
* 2つ以上の客観的臨床病変 		なし。臨床的証拠があれば十分です（追加の証拠が望ましいが、MSと一致していなければなりません）
* 2回以上の発作
* 1つの客観的臨床病変（および、異なる解剖学的部位の病変を含む過去の発作の明確な病歴証拠） 		なし。
* 2回以上の発作
* 1つの客観的臨床病変 		空間的な拡散は、別の CNS 部位での追加の臨床発作の兆候または MRI によって実証されます。
* 1回の発作
* 2つ以上の客観的臨床病変 		追加の臨床発作またはMRIによって証明される、時間の経過による拡散

または

髄液特異的オリゴクローナルバンドの検出

* 1回の発作
* 1回の客観的臨床病変
（単一症状の発現） 		異なる中枢神経系部位を示唆する追加の臨床発作またはMRIによって空間的播種が実証される。
かつ、
追加の臨床発作またはMRIによって時間的播種が実証される、または

髄液特異的オリゴクローナルバンドの検出


多発性硬化症（MS）を示唆する潜行性の神経学的進行
（一次性進行性MS） 		1年間の病気の進行（遡及的または前向きに判定）および

次のうち 2 つ:

  • 脳室周囲、皮質または皮質近傍、またはテント下のいずれか1つ以上の脳領域における多発性硬化症の特徴的なT2高信号病変
  • 脊髄に2つ以上のT2高信号病変
  • 髄液特異的オリゴクローナルバンドの存在

奥田基準

これらの基準は主にMS研究に用いられ、放射線学的孤立症候群（RIS）とみなすべきものを定義している。[20]いくつかの報告では、オリゴクローナルバンドと神経フィラメント軽鎖に基づいてRISからCISへの転換を予測できる可能性を指摘している。[21]

診断技術の研究

多発性硬化症の診断は、病変が時間的・空間的に広がっている証拠がある場合にのみ可能です。したがって、中枢神経系の損傷が目に見えるほど大きい場合に限られます。診断の迅速化が望まれます。

理想的な診断スキームは、特定の被験者が人生のどの時点でMSを発症するか、そしていつ発症するかを判断できるものです。しかしながら、現時点ではMSの基礎疾患に関する十分な知見が得られていないため、それを実現することはできません。

理想的な診断状態に可能な限り近づくために、現在、多発性硬化症のバイオマーカーに関する研究が数多く行われています。[22]

MSにおけるバイオマーカー

多発性硬化症（MS）の診断を迅速化し、同時により正確な診断を可能にする バイオマーカーの探索が活発に行われています。そのほとんどはまだ研究段階ですが、すでに確立されているものもあります。

  • オリゴクローナルバンド：中枢神経系または血液中に存在するタンパク質が陽性です。中枢神経系には存在するが血液中には存在しないタンパク質は、多発性硬化症（MS）の診断を示唆します。
  • MRZ反応： 1992年に発見された、麻疹、風疹、帯状疱疹ウイルスに対する多特異性抗ウイルス免疫応答。 [23]いくつかの報告では、MRZRはOCBよりも感度が低い（70％対100％）が、MSに対する特異度は高い（69％対92％）ことが示された。[23]
  • 遊離軽鎖（FLC）、特にκ-FLC（kFLC）の測定が注目されている。複数の研究者が、比濁法およびELISA法によるFLCの測定はIgG合成マーカーとしてのOCBと同等であり、kFLCはオリゴクローナルバンドよりも優れた特性を示すと報告している。[24]

鑑別診断

MSと類似する病態はいくつかある。MSの病因は不明であるため、鑑別診断は既知の病態を除外することに基づいて行われる。[25]

症状が似ている非常に近い疾患としては、「炎症性脱髄疾患スペクトラム」全体があり、特に視神経脊髄炎と抗MOG関連脳脊髄炎が有名です。[26]

このスペクトル以外では、もう一つの重要な類似疾患として神経ボレリア症があります。ボレリア特異的IgG指数が存在し、これを検査することで鑑別診断が可能です。[27]

臨床コース

MSサブタイプの進行、1996年改訂

いくつかの表現型（一般的にタイプと呼ばれる）または進行パターンが報告されています。表現型は、過去の病気の経過に基づいて将来の経過を予測するものです。これらは予後だけでなく、治療方針の決定にも重要です。1996年、米国国立多発性硬化症協会は4つの臨床経過を報告しました。[28]

1996 年に承認され、今でも時々使用される元の構造は次のとおりです。

  1. 再発寛解型
  2. 二次進行性MS（SPMS）
  3. 一次進行性（PPMS）
  4. 進行性の再発。

この一連の経過は2013年に国際委員会によって検討され、[29] [30]臨床的に孤立した症候群（CIS）と放射線学的に孤立した症候群（RIS）が表現型として追加され、最終的に「進行性再発」表現型が削除されました。また、活動性／非活動性、進行の有無という2つの特性に基づいて臨床経過の修飾語が追加されました。

現在認められている 4 つのコースまたはステージは次のとおりです。

  1. 臨床的に孤立した症候群（CIS）
  2. 再発寛解型多発性硬化症（RRMS）
  3. 原発性進行性多発性硬化症（PPMS）
  4. 二次進行性多発性硬化症（SPMS）

再発寛解型

再発寛解型は、予測できない再発と、それに続く数か月から数年の比較的静かな期間（寛解）を特徴とし、この期間は疾患活動の新たな兆候は見られない。発作中に生じる障害は、解消する場合もあれば問題が残る場合もあり、後者は発作の約40%で発生し、罹病期間が長いほど多くみられる。[6] [7]これは、MS患者の80%の初期経過に当てはまる。[7]障害が発作と発作の間に常に解消する場合、良性MSと呼ばれることがあるが、[31]長期的にはある程度の障害が残ることになる。[7]一方、悪性多発性硬化症という用語は、短期間で著しい障害レベルに達したMS患者を指す。[32]再発寛解型は通常、臨床的に孤立した症候群（CIS）で始まる。CISでは、脱髄を疑わせる発作を起こすが、多発性硬化症の基準は満たさない。[7] [33] CISを経験した人の30～70％が後にMSを発症します。[33]

二次進行形

髄鞘を持つ神経軸索

二次進行性MSは、再発寛解型MS患者の約65%に発症し、最終的には明確な寛解期間を経ずに急性発作の間に進行性の神経学的機能低下が起こります。[7] [28]時折、再発や軽度の寛解が見られることもあります。[28]発症から再発寛解型MSから二次進行性MSに移行するまでの最も一般的な期間は19年です。[34]

一次進行形

一次進行型は、約10～20%の患者に発症し、初期症状の後に寛解は起こりません。[6] [35]発症から障害が進行するのが特徴です。寛解や改善は全く見られないか、まれにしか見られず、軽微です。[28]一次進行型は通常、再発寛解型よりも発症年齢が遅く、再発寛解型MSにおける二次進行型発症年齢とほぼ同程度で、40歳前後です。[7]

進行性再発

進行性再発性多発性硬化症（MS）は、発症から神経学的症状が徐々に悪化する一方で、明らかな重複発作を呈する患者を指します。これはすべてのサブタイプの中で最も頻度が低いものです。[28]

非定型多発性硬化症

多発性硬化症には、デビック病、バロ同心性硬化症、シルダーびまん性硬化症、マールブルグ病など、特殊な病型が報告されています。これらが多発性硬化症の亜型なのか、それとも異なる疾患なのかについては議論があります。[36]小児の多発性硬化症は進行期に達するまでに時間がかかり、病状が異なります。[7]それでも、小児の進行期到達年齢は成人よりも若くなります。[7]

歴史

シャルコーが多発性硬化症（MS）を初めて記載して以来、神経学界はMSの診断のための信頼性と再現性のある基準の作成に努めてきました。[37]最初の試みはシャルコー自身によって行われ、その後マールブルグ、そしてアリソンによって行われました 。しかし、最初の基準は臨床応用には感度と特異度が不足していました。[37]

MSの診断基準の歴史における最初の画期的な出来事は、シューマッハ基準の開発でした。これはMSの診断基準として初めて国際的に認められたものであり、MSの臨床的定義や正確な診断のための時間的・空間的伝播の必要性など、今日のMS診断の礎となる非常に重要な診断概念を導入しました。[38]

それ以来、他の診断基準が提案されてきました。中でも、Poser基準は、診断精度を高めるために、複数の臨床的および準臨床的研究を活用しました。現在使用されているMcDonald基準は、臨床データが不足している場合に、MRI所見を時間的および空間的播種基準の代替として導入することに成功し、MSの早期診断を可能にしました。[37]

歴史的な診断基準

シューマッハ基準

CDMSと診断されるには、患者は以下のことを示さなければなりません。[39]

  1. 中枢神経系の問題の臨床兆候
  2. 2つ以上の中枢神経系障害の証拠
  3. 白質障害の証拠
  4. 次のいずれか：2回以上の再発（それぞれ24時間以上持続し、少なくとも1か月の間隔が空いている）または進行（緩徐または段階的）
  5. 検査時の年齢は10歳から50歳までである必要がある
  6. 患者の症状と徴候に対するこれ以上の説明はない

最後の条件である「症状に対するこれ以上の説明がない」は、厳しく批判されてきたが、維持され、現在は「MRI観察に対してこれ以上の説明はないはずである」という形で新しいマクドナルド基準に含まれている[この引用には出典が必要]

ポーズ基準

Poser の基準は次の表にまとめられます。

5つの結論にはそれぞれに部分的な可能性があります。以下に、それぞれの部分的な可能性を示す表を示します。

臨床症状 追加データが必要
CDMS * 2回以上の発作（再発） 2つの臨床的証拠
1つの臨床的証拠と1つの臨床的証拠
LSDMS * 少なくとも1つのアタックとオリゴクローナルバンド 2回の発作と1つの証拠（臨床的または準臨床的）
1回の発作と2つの臨床的証拠
1回の発作、1つの臨床的証拠、および1つの準臨床的証拠
CPMS * 少なくとも1回の攻撃 2回の発作と1つの臨床的証拠
1回の発作と2つの臨床的証拠
1回の発作、1つの臨床的証拠と1つの臨床的証拠
LSPMS * 2回の攻撃 これ以上の証拠は必要ない

これらの要件がいずれも満たされていない場合、診断は「MS なし」となり、MS の臨床診断を裏付ける臨床的証拠が不十分であることを意味します。

バルクホフ＝ティントレ基準

バルクホフ基準[40]は、後にティントレ[41]によって改良され、MRIを用いてMSを診断する初期の試みであった。これはフレデリック・バルクホフによって開発された[40]。

彼らの観察はマクドナルド基準が公表されたときに考慮されたため、後者では非推奨とみなされる可能性があります。

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