腸間膜
腸間膜
十二指腸空腸曲部から回盲部移行部まで伸びる腸間膜
詳細
発音/ ˈ m ɛ z ə n ˌ t ɛ r i /
システム消化器系
識別子
ラテン腸間膜
メッシュD008643
TA98A10.1.02.007
TA23740
FMA7144
解剖学用語

人体解剖学において、腸は後腹壁に位置し、二重の腹膜から構成されています。この組織は、脂肪の貯蔵や、血管、リンパ管、神経が腸に栄養を送るのを助けるなど、様々な機能を有しています。 [ 1 ]

中結腸（腸間膜のうち結腸を腹壁につなぐ部分）は、以前は断片的な構造であると考えられており、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸、中虫垂、中直腸といった各部分がそれぞれ後腹壁への挿入部で終わっていると考えられていました。[ 2 ]しかし、2012年に行われた新たな顕微鏡検査と電子顕微鏡検査により、中結腸は十二指腸空腸弯曲から派生し、遠位中直腸層まで伸びる単一の構造であることが示されました。 [ 2 ] [ 3 ]したがって、腸間膜は内臓です。[ 4 ] [ 5 ]

構造

小腸の腸間膜は腸間膜根（または腸間膜根）から始まり、脊柱前面の構造と結合する部分です。腸間膜根は細く、長さ約15cm、幅約20cmで、第2腰椎の左側にある十二指腸空腸弯曲から右仙腸関節へと斜めに伸びています。腸間膜根は十二指腸空腸弯曲から回盲部移行部まで伸びています。小腸のこの部分は腹腔の中央に位置し、横行結腸と大網の背後に位置しています。

腸間膜は消化管縁で結腸に付着し、結腸間膜のいくつかの領域として続きます。結腸間膜の各部分は、付着する結腸の部位にちなんで名称が付けられています。横行結腸に付着する横行結腸間膜、S状結腸に付着するS状結腸間膜、虫垂に付着する中虫垂、そして直腸の上部3分の1に付着する中直腸間膜です。

従来、中結腸領域は後腹壁への挿入部がそれぞれ異なる独立した部位であると教えられてきました。2012年には、中結腸の詳細な観察および組織学的研究が初めて実施され、いくつかの新たな知見が明らかになりました。 [ 6 ]この研究には、開腹手術による選択的全腹式結腸切除術を受けた109人の患者が含まれていました。解剖学的観察は、手術中および術後の標本について記録されました。

これらの研究により、中結腸は回盲部から直腸S状結腸レベルまで連続していることが示された。また、腸間膜合流は回盲部と直腸S状結腸接合部、および肝弯曲部と脾弯曲部で起こり、それぞれの合流部には腹膜および大網付着部が関与していることも示された。近位直腸は中直腸と中S状結腸の合流部から始まることが示された。腎周囲筋膜が占める面が、隣接する小腸間膜全体と中結腸を後腹膜から分離していることが示された。骨盤深部では、この筋膜が癒合して仙骨前筋膜を形成する。[ 6 ]

屈曲解剖学

屈曲部の解剖はしばしば難解な領域として説明されます。各屈曲部が腸間膜隣接部を中心としていると考えると、解剖は単純化されます。回盲弯曲は、回盲腸間膜弯曲部周辺で回腸が盲腸と連続する箇所に発生します。同様に、肝弯曲は右中結腸と横行中結腸の間の腸間膜合流部で形成されます。肝弯曲の結腸部分は、この腸間膜合流部に覆いかぶさっています。さらに、脾弯曲は、横行中結腸と左中結腸の間の腸間膜合流部で形成されます。脾弯曲の結腸部分は、腸間膜合流部の外側に発生します。すべての屈曲部において、連続した腹膜襞が結腸/中結腸複合体の外側にあり、これを後腹壁に固定しています。[ 2 ] [ 6 ]

中結腸領域

横行結腸中膜は、結腸弯曲部の間にある横行結腸に付着する腸間膜の部分です。

S状結腸間膜は、 S 状結腸が胃腸腸間膜縁で付着する 腸間膜の領域です。

虫垂中膜は、回腸と虫垂をつなぐ腸間膜の一部です。虫垂の先端まで伸びることもあります。虫垂動脈と静脈、リンパ管、神経、そして多くの場合リンパ節を囲んでいます。

中直腸は直腸の上部 3 分の 1 に付属する部分です。

腹膜ひだ

腸間膜臓器の肉眼的構造を理解することで、腹膜ヒダや先天性癒着、大網癒着といった関連構造をより適切に評価できるようになります。小腸腸間膜ヒダは、小腸腸間膜が後腹壁に折り重なる部分に発生し、外側に進んで右中結腸膜となります。小腸腸間膜を後腹壁から剥離する際に、このヒダを切開することで、小腸腸間膜と後腹膜の境界面にアクセスできるようになります。このヒダは回盲部下外側境界に続き、頭側に曲がって右傍結腸腹膜ヒダとなります。このヒダは外側から内側への剥離の際に分割されるため、外科医は右結腸と関連腸間膜をその下の筋膜と後腹膜から段階的に剥離することができます。肝弯曲部では、右側腹膜襞が内側に折れ曲がり、肝結腸腹膜襞として続く。この部位で襞を分割することで、肝弯曲部の結腸部分と中結腸を後腹膜から分離することができる。[ 2 ] [ 6 ]

大網は肝弯曲と脾弯曲の間に位置し、さらに腹膜の帯状部または襞に沿って横行結腸に付着している。これを剥離することで、横行結腸間膜の頭側（上面）へのアクセスが可能となる。癒着巣により、大網はしばしば横行結腸間膜の頭側に癒着している。左結腸にも同様の腹膜襞の解剖学的構造がみられ、脾弯曲部では脾腹膜襞が左外側傍結腸腹膜襞と連続している。左外側傍結腸腹膜襞を切断することで、同様に左結腸とそれに伴う腸間膜を下部の筋膜から分離し、後腹膜から解放することができる。左外側傍結腸腹膜襞は、S状結腸間膜の可動性部分の外側部で遠位に連続している。[ 2 ] [ 6 ]

微細解剖学

腸間膜器官の肉眼的構造の決定により、近年、組織学的および電子顕微鏡的特性が明らかになってきた。[ 7 ]中結腸および関連筋膜の微視的構造は、回盲部から中直腸レベルまで一貫している。表面の中皮とその下の結合組織は、普遍的に見られる。中結腸本体内の脂肪細胞小葉は、中皮下結合組織から生じる線維性隔壁によって隔てられている。後腹膜とは対照的に、2つの中皮層が中結腸とその下の後腹膜を隔てている。これらの層の間には、結合組織の独立した層であるトルト筋膜がある。リンパ管は、中結腸結合組織とトルト筋膜に明瞭に見られる。[ 7 ]

発達

消化管とその腸間膜の発達段階のうちの2つ

背側腸間膜

赤い部分が腸間膜です。背側腸間膜は腸管の下部、上部は腹側腸間膜です。
消化管の腹部部分と、それが原始腸間膜または共通腸間膜に付着している部分。生後6週のヒト胎児。
網嚢などの模式図。8週目のヒト胎児。

原始的な腸は背腸間膜によって後腹壁から吊り下げられています。消化管とそれに関連する背腸間膜は、それぞれの血液供給に基づいて前腸、中腸、後腸の領域にさらに分割されます。前腸は腹腔動脈によって、中腸は上腸間膜動脈(SMA) によって、後腸は下腸間膜動脈(IMA) によって供給されます。この分割は発生の 4 週目までに確立されます。この後、中腸は急速に伸長する期間を経て、臍から脱出します。脱出の間、中腸はSMA の軸を中心に反時計回りに 90°回転し、中腸ループを形成します。ループの頭側の部分は右に移動し、ループの尾側の部分は左に移動します。この回転は、発育の第8週頃に起こる。ループの頭側の部分は空腸と回腸の大部分に発達し、一方、ループの尾側の部分は最終的に回腸の末端部分、上行結腸、および横行結腸の最初の3分の2を形成する。胎児が大きくなるにつれて、中腸ループは臍を通って引き戻され、さらに180度回転し、合計270度回転する。この時点で、約10週で、盲腸は肝臓に近接する。ここから盲腸は頭側から尾側の方向に移動し、最終的に腹腔の右下部に位置する。このプロセスにより、上行結腸は後腹壁に接して腹腔の右側部に垂直に位置するようになる。下行結腸は左側で同様の位置を占める。[ 8 ] [ 9 ]

これらの組織学的変化に伴い、背側腸間膜もそれに応じた変化を遂げる。解剖学および発生学の教科書の多くは、最終的な位置をとった後、上行結腸と下行結腸は胚発生中に消失すると述べている。『胎生学―図解カラーテキスト』では、「中腸の大部分は元の背側腸間膜を保持するが、中腸に由来する十二指腸の一部は保持しない。上行結腸と下行結腸に関連する腸間膜は吸収され、これらの結腸部分は体壁に密着する」とされている。[ 9 ]『ヒトの発達』では、著者は「上行結腸の腸間膜はこの壁上で壁側腹膜と癒合して消失する。その結果、上行結腸も後腹膜になる」と述べている。[ 10 ]これらの相違点を調和させるために、「退行」理論や「滑走」理論など、腸間膜の発生に関するいくつかの理論が提唱されてきたが、どれも広く受け入れられていない。[ 9 ] [ 10 ]

背側腸間膜のうち、胃の大弯に付着する部分は背側中胃膜と呼ばれます。背側腸間膜のうち、結腸を吊り下げている部分は結腸間膜と呼ばれます。背側中胃膜は大網へと発達します。

腹側腸間膜

横隔膜の発達は横隔膜の形成に関与し、肝臓が成長する尾側の部分は腹側腸間膜を形成する。腹側腸間膜のうち胃に付着する部分は腹側中胃膜と呼ばれる。[ 11 ]

小網は、胃と十二指腸を前腹壁に接合する中胚葉、すなわち腹側中胃が薄くなることで形成される。その後肝臓が成長すると、この中胚葉は2つの部分に分割される。胃と肝臓の間の小網と、肝臓と腹壁および横隔膜の間の鎌状靭帯と冠状靭帯である。 [ 11 ]

成人では、腹側腸間膜はへそに最も近い腹膜の部分です。

臨床的意義

腸間膜解剖の解明は、腸間膜に関連する疾患、例えば腸回転異常症やクローン病（CD）に対する理解を深める助けとなりました。CDでは腸間膜が肥厚することが多く、止血が困難になります。さらに、脂肪の巻き付き（クリーピングファット）は、腸間膜脂肪が隣接する消化管の周囲に広がることを意味し、これは中皮細胞の可塑性亢進を示唆している可能性があります。CDにおける腸間膜障害と粘膜症状の関係は、病態生物学的重複を示唆しており、一部の研究者は、CDは主に腸間膜疾患であり、二次的に消化管や全身循環に影響を与えると述べています。[ 12 ]

上腸間膜静脈の血栓症は、腸間膜虚血（虚血性腸）を引き起こす可能性があります。腸間膜虚血は、腸捻転（小腸が捻転したループ）の形成によっても引き起こされ、腸間膜を強く包み込むことで虚血を引き起こす可能性があります。[ 13 ]

腸間膜および腹膜ひだの解剖を合理化することで、外科医はこれらを腹膜内癒着（先天性癒着とも呼ばれる）と区別することができます。これらは患者間で大きく異なり、いくつかの場所で発生します。先天性癒着は、S状結腸間膜の可動性成分を覆う腹膜の外側と左腸骨窩の壁側腹膜との間に発生します。S状結腸間膜を可動化する外側から内側へのアプローチでは、腹膜本体にアクセスする前に、まずこれらを切開する必要があります。同様に、局所的癒着は、大網の下面と横行結腸間膜の頭側との間に発生します。これらには、大網と横行結腸を結ぶ腹膜ひだを切開した後でアクセスできます。ここで癒着を剥離し、大網を横行結腸中膜から分離し、小結腸本体にアクセスできるようにする必要がある。[ 2 ] [ 14 ]

手術

直腸がんの治療では全中直腸切除術（TME）が外科的治療のゴールドスタンダードとなっているが、結腸がんの場合はそうではない。[ 2 ] [ 14 ] 最近、直腸がんにおけるTMEの根底にある外科的原理が結腸手術に外挿されている。[ 15 ] [ 16 ]全結腸切除術（CME）では、平面手術と広範囲腸間膜切除術（高位結腸間膜切除術）を用いて腸間膜の破裂を最小限に抑え、リンパ節郭清を最大化する。このT/CMEの適用により、結腸がんの局所5年再発率は6.5%から3.6%に低下し、治癒目的で切除された患者のがん関連5年生存率は82.1%から89.1%に上昇した。[ 17 ]

放射線科

腸間膜器官の近年の放射線学的評価は、腸間膜器官の解剖学に関する最新の知見を踏まえて行われてきた。この器官を非屈曲部と屈曲部に分けると、CT画像上でほとんどの患者において容易に区別できる。ヒト腸間膜の放射線学的所見の明確化は、ドッズの示唆と共鳴し、病態における腸間膜障害をより明確に概念化することを可能にする。[ 18 ]これは、大腸癌や憩室穿孔症からの癌の転移、そして膵炎において小嚢内の液体貯留が中結腸を後腹膜から分離し、それによって後腹膜内で遠位に広がる際に直接関連する。[ 19 ]

歴史

腸間膜は数千年前から知られていますが、腸間膜が単一の臓器なのか、複数の腸間膜があるのか​​は不明でした。[ 20 ]中結腸の古典的な解剖学的記述は、1885年に英国の外科医フレデリック・トリーブス卿によるものとされていますが、[ 21 ]膜を単一の構造として記述したのは、少なくともレオナルド・ダ・ヴィンチまで遡ります。[ 22 ]トリーブスは1888年に英国で最初の虫垂切除術を行ったことで知られ、ビクトリア女王とエドワード7世の両方の外科医でした。[ 23 ]彼は100体の人間の腸間膜と腹膜ひだを研究し、成人の右と左の中結腸は痕跡的であるか存在しないと記述しました。したがって、小腸の腸間膜、横行結腸、S状結腸はすべて後腹壁への挿入部で終結または付着している。[ 21 ] [ 23 ]これらの主張は、1世紀以上にわたって外科、解剖学、発生学、放射線学の主流の文献に含まれていました。[ 24 ] [ 25 ]

トレーヴェスのほぼ10年前、オーストリアの解剖学者カール・トルトは、成人期まで中結腸のすべての部分が存続することを記述しました。[ 26 ] トルトはプラハとウィーンで解剖学の教授を務め、1879年に人間の腸間膜に関する記述を発表しました。トルトは、中結腸とその下の後腹膜の間に筋膜面を特定しました。これは中結腸の臓側腹膜と後腹膜の壁側腹膜が癒合して形成され、後にトルト筋膜として知られるようになりました。[ 26 ] [ 27 ]

1942年、解剖学者エドワード・コングドンも、左右の中結腸が成人期まで存続し、後腹膜から分離した、つまり後腹膜外にあることを実証しました。[ 28 ]放射線科医ワイリー・J・ドッズは1986年にこの概念を説明しました。[ 18 ]ドッズは、中結腸が後腹膜から分離された後腹膜外構造のままでない限り、腸間膜と腹膜ひだの放射線学的外観は実際の解剖学と一致しないだろうと推測しました。[ 18 ]

トルト、コングドン、ドッズによる中結腸の記述は、最近まで主流の文献ではほとんど無視されてきました。腸間膜臓器の解剖学に関する正式な評価は2012年に行われ、トルト、コングドン、ドッズの知見を反映するものでした。[ 6 ]この点における最大の進歩は、腸間膜臓器が十二指腸空腸弯曲から中直腸レベルまで消化管にまたがり、連続体であると特定されたことです。[ 6 ]

2012年に腸間膜が単一の臓器であることが発見され、結腸・直腸外科[ 29 ]と解剖学・発達に関連する科学の進歩が促進されました。

語源

「腸間膜」という単語とそれに相当する新ラテン語の腸間膜( / ˌ m ɛ z ə n ˈ t ɛ r i ə m / )は、組み合わせ形式mes- + enteronを使用します。最終的には古代ギリシャ語のμεσέντερον ( mesenteron )、μέσος ( mésos、「中間」) +に由来します。 ἔντερον ( éenteron、「腸」)、「中腸」または「中腸」になります。形容詞形は「腸間膜」（/ ˌ m ɛ z ə n ˈ t ɛ r ɪ k /）です。

リンパ管学

腸間膜の構造と組織学に関する理解の深まりにより、腸間膜リンパ管学の正式な特徴づけが可能になった。[ 7 ]リンパ管の立体的評価では、腸間膜結合組織格子内に豊富なリンパ管網が埋め込まれていることが示された。平均して、リンパ管は0.14 mm（0.0055インチ）ごとに、中結腸表面（前部および後部）から0.1 mm（0.0039インチ）以内に分布している。トルト筋膜にもリンパ管が同定されているが、その意義は不明である。[ 7 ]

参照

追加画像

  • 腸の腸間膜関係。深部解剖。前方像。
    腸の腸間膜関係。深部解剖。前方像。

参考文献

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