脂質異常症
血液中の脂質の異常な量
病状
脂質異常症
脂質異常症の一例。4mlの高脂血症血液サンプルをEDTA入りのバキュテナーに採取した。遠心分離せずに4時間静置したところ、脂質が上部に分離した。
専門心臓病学
症状動脈硬化症
合併症心血管疾患、冠動脈疾患
種類高脂血症、低脂血症

脂質異常症は、血液中の一部またはすべての脂質（脂肪、トリグリセリド、コレステロール、リン脂質など）またはリポタンパク質の量が異常に多いか少ないことを特徴とする代謝障害です。[1]脂質異常症は、冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患などを含むアテローム性動脈硬化性心血管疾患[1]発症の危険因子です。[1]脂質異常症は心血管疾患の危険因子ですが、異常なレベルであっても脂質低下剤の投与を開始する必要はありません。[2]脂質異常症に加えて併存疾患や生活習慣などの他の要因が心血管リスク評価で考慮されます。[3]先進国では、ほとんどの脂質異常症は高脂質症、つまり血液中の脂質の上昇です。これは多くの場合、食事や生活習慣が原因です。インスリン抵抗性の長期的な上昇も脂質異常症につながる可能性がある。[1]

種類

増加 減少
脂質
リポタンパク質
両方

リスク要因

危険因子としては以下が挙げられる: [4]

  • 脂質異常症の家族歴
  • 現在喫煙中
  • 糖尿病
  • 高血圧
  • 肥満（BMI>30 kg/m 2）
  • 動脈硬化症
  • 早期冠動脈疾患の家族歴
  • HIV感染
  • COVID-19 [5]
  • 勃起不全
  • 慢性腎臓病（eGFR < 60ml/分/1.73m 2）
  • 腹部動脈瘤
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 高脂血症の臨床症状（眼瞼黄色腫、黄色腫、早期角膜環）
  • 妊娠性高血圧症
  • 炎症性腸疾患

診断

分類

医師や基礎研究者は、脂質異常症を2つの異なる方法で分類しています。1つは、体内での症状（増加している脂質の種類を含む）です。[1]もう1つは、疾患の根本的な原因（遺伝的要因、または他の疾患に起因する二次的要因）によるものです。[1]ほとんどの疾患は遺伝的要因と生活習慣が重なり合うため、この分類は問題となる場合があります。[1]しかし、明確に定義された遺伝的疾患もいくつかあり、通常は容易に特定できます。[1]

脂質異常症の評価のために採取される主な血中濃度は、トリグリセリド（TG）、高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C）、および低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C）の3つです。[6] トリグリセリド値が高い場合（空腹時＞1.7 mmol/L）、脂質異常症が疑われます。[2]トリグリセリドは、超低密度リポタンパク質（VLDL）をキャリアとして血液中で輸送されます。 [1]トリグリセリド値を測定する際の注意点は、正確な結果を得るには8～12時間の絶食が必要なことです。絶食していない状態のTG値は誤って高く測定される可能性があります。[6] TG値が10 mmol/Lを超える場合、重度の高トリグリセリド血症は急性膵炎の危険因子であるため、対処する必要があります。[2]脂質異常症の評価のために採取されるもう一つの血中濃度はHDL-Cです。[6] HDLコレステロールは、脂質が非常に少なく、タンパク質が多いです。[1] HDL -Cは組織に行き、余分なコレステロールや脂肪を拾う働きをするため、体に有益です。[1] HDL-Cの有益な効果から、プラーク形成の予防に役立つことから「善玉コレステロール」と呼ばれています。[1] HDL-Cの他の機能には、抗酸化作用、血栓症の予防、内皮機能の維持、低い血液粘度の維持など、心血管の健康を促進するものがあります。[1] HDLコレステロールの有益な機能により、低レベルは脂質異常症を示し、合併症の危険因子となります。[1]よく見直されるもう1つの診断検査はLDLコレステロールです。[6]低密度リポタンパク質は、コレステロール、TG、リン脂質、アポリポタンパク質で構成されています。[7] LDL-C分子は血管の内皮に結合し、プラーク形成を引き起こします。[7]プラークが形成されると、血流中に浮遊するLDL-Cがプラークに付着し、さらなる蓄積を引き起こす可能性があります。[7]プラーク形成に加えて、LDL-C分子は酸化を受ける可能性があります。[1]酸化はコレステロールのさらなる蓄積と炎症性サイトカインの放出を引き起こし、血管を損傷する可能性があります。[1] [7] LDL-Cの有害な影響により、高レベルは心血管疾患のリスクを高め、脂質異常症を示します。[1]

脂質異常症は、その根本原因が原発性、続発性、またはその両方の組み合わせであるかによっても分類できます。[1]原発性脂質異常症は、他の明らかな危険因子がなく異常な脂質レベルを引き起こす可能性のある遺伝性疾患によって引き起こされます。 [1]原発性脂質異常症の人は、若い年齢でアテローム性動脈硬化性心血管疾患などの脂質異常症の合併症を発症するリスクが高くなります。 [1]原発性脂質異常症に関連する一般的な遺伝性疾患には、ホモ接合性またはヘテロ接合性高コレステロール血症、家族性高トリグリセリド血症、複合型高脂質血症、および HDL-C 代謝障害があります。[1]家族性高コレステロール血症では、通常、 LDLR、PCSK9、またはAPOBの変異が原因で、これらの変異によって高 LDL コレステロールになります。[8]複合型高脂血症では、肝臓でアポB-100が過剰に産生されます。[9]これにより、大量のLDLおよびVLDL分子が形成されます。[9]原発性脂質異常症の特徴的な兆候は、患者がしばしば急性膵炎または皮膚、まぶた、または角膜の周りに黄色腫を呈することです。 [1]原発性脂質異常症とは対照的に、二次性脂質異常症は修正可能な環境要因または生活習慣要因に基づいています。[10]脂質異常症のリスクが高い疾患には、コントロール不良の糖尿病、胆汁うっ滞性肝疾患、慢性腎臓病、甲状腺機能低下症、および多嚢胞性卵巣症候群などがあります。[1] [10]食事も影響を与える可能性があり、過度のアルコール摂取、炭水化物の摂りすぎ、飽和脂肪の多い食事はリスクが高くなります。[1]脂質異常症の一因となる可能性のある薬剤には、チアジド系利尿薬、β遮断薬、経口避妊薬、非定型抗精神病薬（クロザピン、オランザピン）、コルチコステロイド、タクロリムス、シクロスポリンなどがあります。[1] [10]脂質異常症のリスクを高めるその他の非遺伝的要因には、喫煙、妊娠、肥満などがあります。[1] [10]

下記のフレドリクソン分類では脂質異常症を以下のカテゴリーに分類しています。[11] [7]

表現型 私 IIa IIb 3 IV V
リポタンパク質の上昇 キロミクロン LDL LDLとVLDL IDL VLDL VLDLとカイロミクロン

スクリーニング

脂質異常症のスクリーニングをいつ開始すべきかについては、明確なコンセンサスがありません。[12]一般的に、心血管疾患のリスクが高い人は、男性では25～30歳、女性では30～35歳の若い年齢でスクリーニングを受ける必要があります。[12]症状のない40歳未満の一般集団を検査することの利点は明らかではありません。[12] UpToDateは、心血管疾患のリスクがない人において、男性は35歳、女性は45歳でスクリーニングを行うことを推奨しています。[12]年齢に関係なく、以下に挙げるリスク要因がある場合は、すべての人がスクリーニングを受ける必要があります。[4]心血管リスクは、フラミンガムリスクスコアなどのリスクスコアを使用して判定でき、40～75歳の患者では5年ごとに再評価する必要があります。[4]

管理

非薬理学的

脂質異常症のすべての患者には非薬物療法が推奨されます。

脂質異常症における重要な非薬理学的介入は、血中脂質レベルを低下させ、必要に応じて体重減少も目指した食事療法です。これらの食事療法は常に治療の一環として行うべきであり、初期評価だけでなくフォローアップにおいても栄養士の介入が推奨されます。薬物療法を検討する前に、一次予防として3ヶ月間の食事療法の試行が推奨されますが、二次予防や高リスク患者においては、コレステロール低下薬と食事療法の併用が推奨されます。[4]

推奨される食事療法には、 DASHダイエット、地中海ダイエット、低グリセミック指数ダイエット、ポートフォリオダイエット、ベジタリアンダイエットなどがあります。患者は飽和脂肪酸、食物コレステロール、アルコールの摂取を減らし、総食物繊維（1日30g以上）、粘性水溶性食物繊維（1日10g以上）、オメガ3脂肪酸（EPAとDHA [2～4g/日]はTGを下げる目的でのみ使用）の摂取量を増やす必要があります。また、一価不飽和脂肪酸と多価不飽和脂肪酸の摂取量を増やすことも重要です。[4]

その他の生活習慣の改善としては、体重減少（体重の5～10%減少）と腹部肥満の軽減、1日30～60分の中強度から激しい運動、禁煙、ストレス管理、夜間6～8時間の睡眠などが挙げられます。[4] [13]

薬理学的

脂質異常症では薬理学的介入が考慮される。

フラミンガムリスクスコアに基づいて、治療開始の可否を示す閾値が複数あります。スコアが20%の人は心血管リスクが高いとみなされ、10～19%の人は中等度リスク、10%未満の人は低度リスクとされます。心血管リスクが高い人には、スタチン療法と非薬理学的介入が適応となります。中等度リスクまたは低度リスクの人の場合、スタチン療法の適用は、年齢、コレステロール値、リスク因子などの個々の患者要因によって異なります。[4]

スタチンは第一選択薬と考えられていますが、スタチン療法で脂質目標が達成されない場合やスタチンが忍容されない場合は、他の薬剤に置き換えることができます。[4] [14] [15]

HMG-CoA還元酵素阻害剤（スタチン）

スタチンは、コレステロールの生合成に用いられるヒドロキシメチルグルタリル（HMG）CoA還元酵素を競合的に阻害する薬剤であり、アトルバスタチン、ロバスタチン、シンバスタチン、ロスバスタチン、プラバスタチン、フルバスタチン、ピタバスタチンなどが含まれます。[16]これらの薬剤はLDL-C値を低下させる作用があり、CVDによる死亡率、CVD罹患率、および総死亡数の減少にも関連しています。[17] HDL-C値にもわずかな影響があります。[17]

樹脂

レジンは胆汁酸吸着剤であり、腸管における胆汁酸の再吸収を阻害することで胆汁酸の便中への排泄を促進し、肝臓におけるコレステロールの利用を促進して失われた胆汁酸を補います。[18] [19]レジンはコレスチラミン、コレスチポール、コレセバレムなどがあり、いずれもLDL-C値を低下させ、HDL-C値をわずかに上昇させます。脂質研究評議会心血管一次予防試験（LRC-CPPT）では、これらの薬剤を単独で使用した場合、心血管疾患の転帰が改善することも示されました。[19]

フィブラート

フィブラート系のコレステロール低下作用は、ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体αと呼ばれる核内受容体を活性化する作用によるものです。[20] [21]フィブラート系薬剤には、フェノフィブラート、ゲムフィブロジル、ベザフィブラートなどがあり、トリグリセリドを低下させ、HDL-Cを上昇させるとともに、LDL-Cも低下させますが、LDL-Cは薬剤の種類によって効果が異なります。FIELD試験では、フェノフィブラートが冠動脈血行再建術と非致死性心筋梗塞の両方を減少させることが示されました（ただし、2型糖尿病患者では減少しませんでした）。[22]

PCSK9阻害剤

PCSK9阻害剤は、LDL分解において重要なタンパク質であるプロタンパク質転換酵素サブスチリシン/ケキシン9型（PCSK9）を標的とするモノクローナル抗体です。これらの薬剤は、LDL-Cを低下させ、HDL-Cを上昇させ、トリグリセリドを低下させ、リポタンパク質(a)を低下させます。[23] FOURNIER試験とODYSSEY試験では、これらの薬剤が心血管イベントのリスクも低下させることが示されました。[23]

コレステロール吸収阻害剤

エゼチミブはコレステロールの腸管吸収を阻害し、単独またはスタチンと併用して使用することができます。[24]心血管イベントに関しては、慢性腎臓病患者において、シンバスタチンとエゼチミブの併用により、プラセボと比較して血管イベントおよび主要な動脈硬化イベントが減少しました。[25]この同じ併用により、急性冠症候群後の患者における死亡、主要な冠動脈イベント、および非致死性脳卒中も減少することが示されました。[26]

イコサペントエチル

イコサペントエチルは、魚油由来のオメガ3脂肪酸であるエイコサペンタエン酸（EPA）を含有し、肝臓でのトリグリセリド産生を低下させる働きがあります。[27] REDUCE-IT試験では、スタチン療法を受け、イコサペントエチルを1日4g服用している患者において、主要な心血管イベントの減少が認められました。[28]

ミクロソームトリグリセリド転送タンパク質阻害剤

ロミタピドはミクロソームトリグリセリド転送タンパク質（MTP）を阻害し、LDL血漿レベルを低下させる働きがあります。[29]

ATPクエン酸リアーゼ阻害剤

ベンペド酸は、スタチンの上流にあるコレステロール合成経路のATPクエン酸リアーゼに作用する。この酵素は、ミトコンドリアからのクエン酸を用いてアセチルCoAを合成する。[30]

コレステロールエステル転送タンパク質阻害剤

コレステロールエステル転送タンパク質（CETP）阻害薬には、トルセトラピブ、アナセトラピブ、オビセトラピブなどがある。これらの薬剤は、「善玉」HDL粒子から「悪玉」LDL粒子へのコレステロールの転移を阻害し、HDL/LDL比の上昇を引き起こす。血中脂質に好ましい変化をもたらすにもかかわらず、ほとんどのCETP阻害薬（アナセトラピブを除く）は心血管イベントの有意な減少は達成しない。[31]

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