精神病への早期介入
早期発見と治療

精神病への早期介入は、精神病の症状を初めて経験する患者に対する臨床的アプローチです。これは精神医学における新たな予防パラダイム[1] [2]の一部を形成し、特に英国[4] [5]とオーストラリアにおいて精神保健サービスの改革[3]につながっています。

このアプローチは、精神病の形成期における初期症状の早期発見と治療に重点を置いています。最初の3～5年間は、一部の人々によって重要な時期と考えられています。[6]精神病の初回エピソードにおける治療の遅延を軽減することが目的です。この初期段階に最適な治療を提供することで、再発を防ぎ、長期的な影響を軽減できると考えられています。これは二次予防戦略と考えられています。

未治療精神病の持続期間（DUP）は予後の指標として示されており、DUPが長いほど障害の長期化につながることが示されています。[7]

モデルの構成要素

早期精神病モデルには多くの機能的構成要素があり[8] [9] [10]、それらは早期精神病サービス内の異なるサブチームとして構成されます。現在、サブチームの新たなパターンとして以下のようなものが挙げられます。

早期精神病治療チーム

最初の3～5年間は、多職種連携の臨床チームが集中的なケースマネジメントアプローチを提供します。このアプローチは積極的地域療法（ACR）に類似していますが、未治療集団への関与と治療、そして精神病の初発エピソードにおけるクライアントへのエビデンスに基づいた最適な介入の提供に重点が置かれています。例えば、低用量抗精神病薬の使用が推奨されています（「少量から始め、ゆっくり進めていく」）。副作用のモニタリングと、精神保健システムに不慣れな患者と家族に対する集中的かつ計画的な心理教育期間が必要です。さらに、研究によると、精神病に対する家族介入（FIp）は、再発率、入院期間、精神病症状を減少させ、初発エピソード精神病（FEP）の機能性を最大24ヶ月まで向上させることが示されています。[11]精神病のさらなるエピソード（「再発」）を予防するための介入と、通常の職業生活と社会活動への復帰を促す戦略が優先事項です。精神病の初発症状には、急性期、回復期前期、回復期後期の段階に応じた段階別治療という概念がある。[12]

早期検出機能

精神病状態の経過中に患者が後期発見されないようにし、関与することを目的とした介入。[13]主な任務には、精神病の初期兆候を認識し、治療への道筋を改善することが含まれる。 [14 ]チームは一般市民に情報と教育を提供し、疑わしい兆候のある患者を認識してGPが対応するのを支援する。例としては、EPPICの[15] Youth Access Team (YAT) [16] (メルボルン)、OPUS [17] (デンマーク)、 TIPS [18 ] (ノルウェー)、REDIRECT [19] (バーミンガム)、LEO CAT (ロンドン) [20]、STEPの早期発見への人口保健アプローチなどがある。[21] [22]

リスクのある個人を早期発見するための定量的なツールの開発と実装は、活発な研究分野です。これには、リスク計算ツール[23]や大規模集団スクリーニング手法[24]の開発が含まれます。

前駆症状クリニック

前駆症状またはリスクのある精神状態クリニックは、精神病の亜臨床症状または精神病に移行するリスクの他の指標がある人々のための専門サービスです。オーストラリアのメルボルンにあるペースクリニック[25]は、この戦略の元祖の1つと考えられていますが、[26]その後、他の多くのサービスと研究センターが開発されました。[27] [28] これらのサービスは、精神病を発症するリスクが高い人を確実に特定することができ[29] 、精神病になる可能性を減らすランダム化比較試験からの有望な結果を発表し始めており[30] 、心理療法[31]と高用量の魚油[32]が精神病の予防に役立つという証拠が含まれています。しかし、5つの試験のメタアナリシスでは、これらの介入により1年後の精神病のリスクが低下しましたが（介入群では精神病への移行が11％であったのに対し、対照群では32％）、これらの効果は2～3年の追跡調査では維持されませんでした。[33]これらの知見は、介入によって精神病の発症は遅延するものの、長期的なリスクは低減しないことを示唆している。また、抗精神病薬に伴う潜在的な害を考慮すると、精神病の発症リスクを低減するために抗精神病薬を使用することの倫理性についても議論が続いている。[34]

2015 年に欧州精神医学会は、精神病リスクを評価するために基本症状スケールのサブスケールである認知障害スケール (COGDIS) の使用を推奨するガイダンスを発行しました。ガイダンスのために実施されたメタ分析では、評価後 2 年までは精神病への移行率が超高リスク (UHR) 基準を満たす患者と同程度でしたが、2 年後には COGDIS 基準を満たした患者の方が精神病への移行率が有意に高くなっていました。[35] COGDIS 基準は主観的な症状を測定し、無関係で感情的に重要でない思考内容が思考の主流を妨げる思考干渉、現在の思考の流れが停止する思考ブロック、共通の話題に関係のない思考が制御不能に現れる思考圧力、すぐに修正される参照観念、その他の注意および言語の使用または理解の特徴的な障害などの症状が含まれます。

歴史

精神病への早期介入は、精神病および統合失調症の現代的な回復観が受け入れられるにつれて進化してきた、精神病の予防的アプローチである。これは、19世紀にエミール・クレペリンが提唱した、統合失調症（「早発性痴呆」）は進行性かつ悪化する経過をたどる病態であるという仮説に異議を唱える「ポスト・クレペリン」的な統合失調症の概念に基づくものである。キンドリングモデルを提唱したポストの研究は、精神衛生に初めて段階的モデルを適用したファヴァとケルナーと共に、精神病の知的基盤を提供した。現在、精神病は素因・ストレスモデルの中で定式化されており、より明るい予後予測が可能となり、早期に精神病症状が出現した患者には完全な回復が期待される。これは、統合失調症を単なる神経生物学的疾患と捉えるのではなく、複数の要因が関与する連続体としての精神病（例えば、統合失調症の概念）とより整合している。

精神病や統合失調症に対する見方が変化していく中で、このモデルは、精神科施設の閉鎖に始まり、地域密着型ケアへの移行を示唆する、いくつかの異なるアイデアの分岐や多くの場所から発展してきた。[36] 1986 年、ノースウィック パーク研究[37]により、治療の遅れと障害の関連性が明らかになり、統合失調症を初めて発症した人に対するサービス提供に疑問が投げかけられた。1990 年代には、認知行動療法が妄想や幻覚の効果的な治療であるという証拠が出始めた。[38] [39] [40]次のステップは、 1996 年にオーストラリアのメルボルンでEPPIC 早期発見サービス[15]とアリソン ヤングが率いる前駆症状クリニックが開発されたことである。このサービスは、介護者慈善団体Rethink Mental Illnessを含むウェスト ミッドランズIRIS グループなどの他のサービスにも影響を与えた。ノルウェーのTIPS早期発見ランダム化比較試験[ 18]、デンマークのOPUS試験[17]などである。 2001年、英国保健省は早期精神病チームの育成を「優先事項」とした。[41] 1998年に設立された国際早期精神病協会は、 2004年に世界保健機関（WHO）と共同で国際コンセンサス宣言を発表した。[42] [43]臨床診療ガイドラインはコンセンサスに基づいて作成されている。[9]

証拠

臨床結果

専門的な早期介入サービスへのアクセスを提供することで、治療中の患者に利益がもたらされるというエビデンスがある。2020年のコクランレビューによると、このようなサービスは患者の満足度を高め、専門的な早期介入サービスにアクセスできる患者は治療を継続する可能性が高くなる。同レビューでは、早期介入が長期的な全般的な機能アウトカムを改善することも明らかになったが、この結論を裏付けるエビデンスの質は低く、レビューに含まれる研究はすべて高所得国で実施されたものであるため、これらの結果が低所得国にどのように当てはまるかは明らかではない。また、患者が非専門的な治療に移行した後も、早期介入から得られた利益が持続するかどうかも不明である。[44]

費用対効果

早期介入サービスの創設を支持する論拠の一つは、個々の患者の臨床転帰を改善するだけでなく、入院費用の削減などにより、標準的なサービスよりも運営コストが低いことである。[45] [46] 2019年に実施されたシステマティックレビューでは、この主張を裏付ける証拠があると結論付けられた。しかし、これらのサービスの費用対効果に関する利用可能な研究の多くには方法論的な欠陥があり、その結果が低所得国にも当てはまるかどうかは不明である。[47] 2020年に実施された別のレビューでも同様に、早期介入がその後の入院リスクを軽減するという確実性の低い証拠が見つかった。[44]

メンタルヘルスサービスの改革

イギリス

英国は、 1994年にマックス・バーチウッド教授がバーミンガムで最初のサービスを立ち上げ、全国展開の青写真として活用したのに続き、早期精神病チームを導入することで、サービス改革を著しく進めました。現在、早期精神病は包括的な地域精神保健サービスの不可欠な要素とみなされています。精神保健政策実施ガイドは、サービスの仕様を概説し、新たに開発されたフィデリティツールの基礎となっています。[41] [48]未治療精神病の期間を短縮することが長期的な転帰の改善につながることが示されているため、サービスには未治療精神病の期間を短縮することが求められています。実施ガイドラインでは、以下のことを推奨しています。

  • 14歳から35歳までの年齢の入場基準
  • 精神病の最初の3年間
  • 未治療の精神病の期間を3か月未満に短縮することを目指す
  • 最大ケース負荷比率は、ケアコーディネーター1名に対してクライアント10～15名です。
  • 25万人ごとに（人口特性に応じて）1チーム
    • 総件数120～150件
    • チームあたり1.5人の医師
    • 特定のエビデンスに基づいた介入を提供するその他の専門スタッフ

オーストラリアとニュージーランド

オーストラリアでは、EPPICイニシアチブが早期介入サービスを提供しています。[49]オーストラリア政府の2011年度予算では、州および準州と連携して12の新しいEPPICセンターを設立するために2億2,240万ドルが計上されました。[50]しかし、この拡大の根拠となるエビデンスや、主張されているコスト削減については批判もあります。[51] [52] [53]

2011年8月19日、パトリック・マクゴリー、南オーストラリア州社会包摂コミッショナーのデイビッド・カッポAO、そしてオーストラリア精神保健評議会CEOのフランク・クインランは、ジュリア・ギラード首相が議長を務めるオーストラリア政府間評議会（COAG）の会合で、精神保健政策の今後の方向性と早期介入への優先的な資金提供の必要性について講演した。[54]この招待は、南オーストラリア州のマイク・ラン首相の主導によるもので、ラン政権が支持するカッポの「ステップアップ」報告書の発表を受けて行われた。この報告書では、段階的なケアと早期介入を含む、南オーストラリア州の精神保健の抜本的な改革が提言されていた。[55]

ニュージーランドは、 1997年に精神保健政策文書に早期精神病が盛り込まれて以来、20年以上にわたり重要な早期精神病チームを運営してきました。[56]全国的な早期精神病専門家グループであるニュージーランド精神病早期介入協会（NZEIPS）があり、[57] 2年に1度のトレーニングイベントを開催し、証拠に基づくサービス改革を提唱し、地域リソースの作成をサポートしています。

スカンジナビア

ノルウェーでは、初期の精神病プログラムは元々のTIPSサービスから発展し続けています。[18] [更新が必要]

デンマークでは、1998年から2000年にかけて、 OPUSと呼ばれる早期介入プログラムがランダム化試験として導入されました。[17]この試験は成功とみなされ、OPUSはその後、18歳から35歳までの標準的な治療プログラムとなりました。2021年に実施されたプログラムの効果分析では、最初の試験から効果が維持されているだけでなく、全国的に標準的な治療として採用されたことで、さらに効果が高まっていることが示されました。[58] [59]

北米

カナダは、ブリティッシュコロンビア州(バンクーバー)、アルバータ州(カルガリーの EPT )、ケベック州(PEPP モントリオール)、オンタリオ州(PEPP、FEPP) など、ほとんどの州で広範なカバー範囲を誇っています。

アメリカ合衆国では、早期評価支援同盟（EASA）がオレゴン州全域で精神病の早期介入を実施している。[60]

アメリカ合衆国では、初回エピソード精神病（FEP）患者のための回復志向治療プログラムとして、コーディネートされた専門医療（CSC）の実施が、保健政策の優先事項となっている。 [61] CSCは共同意思決定を促進し、専門家チームが患者と協働して個別の治療計画を作成する。専門家チームは、患者のニーズと希望に応じて、心理療法、FEP患者に合わせた薬物管理、家族教育と支援、ケースマネジメント、仕事または教育支援を提供する。患者とチームは協力して治療に関する決定を下し、可能な限り家族を関与させる。目標は、精神病症状が現れた後、できるだけ早く患者をCSCチームにつなげることである[62]。なぜなら、未治療の期間が長引くと、予後が悪くなる可能性があるからである。[63] [64] [65] [66]

アジア

アジア早期精神病ネットワーク（ANEP）の最初の会議は2004年に開催されました。現在、シンガポール、[67] 、 香港[68]、韓国[69]にサービスが設立されています。

参照

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