歯髄検査

歯髄検査は、歯科において歯髄腔内および根管内の歯髄の健康状態を確認するための臨床診断補助ツールです。このような検査は、歯科医師が検査対象の歯の治療計画を立案する上で重要です。

歯髄検査には主に2種類あります。活力検査は歯への血液供給を評価し、知覚過敏検査は感覚供給を評価します。

臨床応用

歯髄検査は、歯科において歯の歯髄の健康状態を確認するために用いられる貴重な技術です。歯髄検査で得られた診断情報は、患者の病歴、臨床所見、および放射線学的所見と併せて、歯の 診断と予後を決定するために用いられます。

歯髄検査は歯科における以下の処置に役立ちます。

  • 歯内病変の診断、
  • 歯の痛みの部位、
  • 歯原性疼痛と非歯原性疼痛を区別する
  • 歯の外傷後の歯髄状態の評価、
  • 補綴治療の前に歯髄の健康状態を確立すること。

歯髄検査は、歯髄内の感覚線維を刺激する（感受性検査）か、歯髄血流を評価する（活力検査）ことによって実施される。利用可能なすべての検査法は、精度と再現性の点で限界があることが報告されており[ 1 ]、臨床現場では慎重な解釈が必要となる。

感度テスト

知覚過敏検査は、歯の外部刺激に対する感覚反応を評価する検査であり、その結果は間接的に歯髄の健康状態を判定するために外挿することができます。温熱、冷感、電流などの感覚刺激を問題の歯に加えることで、歯髄内の痛覚受容体を刺激します。活性化される感覚線維の種類、ひいては患者が感じる反応は、使用する刺激によって異なります。知覚過敏検査はブレンストロームの流体力学理論に基づいており、この理論では、痛覚受容体の活性化は、熱刺激、電気刺激、機械刺激、または浸透圧刺激に対する象牙細管内の流体移動によって引き起こされると仮定しています。 [ 2 ]

感受性試験への反応

歯髄感受性検査には主に 3 つの結果があります。

  • 正常な反応 - 健康な歯髄は、感受性テストに対して短く鋭い痛みを引き起こし、刺激がなくなると痛みが治まります。これは、神経線維が存在し、反応していることを示します。
  • 過敏反応または持続反応（過敏反応が過剰であったり、長引いたりする場合）は、ある程度の歯髄炎を示唆します。痛みが顕著であっても、刺激を取り除くと治まる場合は、可逆性歯髄炎の診断が考えられます。一方、刺激を除去しても痛みが長引く場合は、不可逆性歯髄炎を示唆します。
  • 反応なし — 感度テストに反応がない場合は、歯髄壊死の場合や以前に根管治療を受けた場合のように、歯への神経の供給が減少していることが示唆されます。

感度試験の種類

熱テスト

熱テストは、歯に熱い刺激または冷たい刺激を与えるもので、最も一般的な知覚検査の形式です。

冷却テストにはさまざまな製品が販売されており、それぞれ融点が異なります。家庭用の氷 (0 °C [32 °F]) は安価で入手しやすいですが、より冷たい製品ほど正確ではありません。[ 3 ]ドライアイス(-78 °C [-108 °F]) も使用できますが、ドライアイスが粘膜[ 5 ]や歯の構造に悪影響を与えないことを示唆する証拠があるにもかかわらず、口腔内で非常に冷たいものを使用することによる悪影響が懸念されています[ 4 ]。[ 6 ] [ 7 ]塩化エチル(-12.3 °C [9.9 °F])、1,1,1,2-テトラフルオロエタン(-26.5 °C [-15.7 °F])などの冷媒スプレー、またはプロパン/ブタン/イソブタンの混合ガスも、冷却テストによく使用されます。冷感試験は歯髄組織のAδ型繊維を刺激し、短く鋭い痛みを引き起こすと考えられています。

加熱試験には、ボール型プローブやガッタパーチャ（根管治療で一般的に用いられるゴム）などの加熱器具を用いる方法があります。このような試験は、冷却試験よりも精度が低く、歯や周囲の粘膜に損傷を与える可能性が高いと考えられているため、あまり行われていません。[ 4 ]

電気パルプ検査

歯に電流を流すことで、歯髄内のAδ型線維に活動電位を発生させ、神経反応を誘発することができます。このような検査は、乾燥した歯に導電性媒体（例えば、歯磨き粉）を塗布し、電気歯髄検査器のプローブ先端を歯髄角に最も近い歯の表面に当てることによって行われます。患者は導電性プローブの先端を握って回路を完成させ、「チクチクする」感覚を感じたらプローブを離すように指示されます[ 8 ]。

従来の心臓ペースメーカーを使用している患者に対する電気歯髄検査の使用は、特に最新の機器では人体への干渉の証拠がないにもかかわらず、疑問視されてきました。[ 4 ]金属修復物に隣接する歯に電気歯髄検査を使用する場合は、電気伝導が生じて偽陰性の結果が出る可能性があるため、注意が必要です。

麻酔テスト

歯髄検査の結果が決定的でなく、患者が痛みや症状の部位を特定できない場合は、麻酔が有用であり、使用される。痛みが共鳴する部位の最奥歯に、浸潤麻酔または歯根膜内注射により、痛みが軽減するまで麻酔を施す。痛みが依然として残る場合は、痛みが軽減して消失するまで、近心歯で1本ずつこの処置を繰り返す。それでも痛みの原因が特定できない場合は、反対側の歯列弓でこの処置を繰り返します。痛みが上顎弓または下顎弓のどちらにも局在しない場合は、下顎神経ブロックが使用されます。痛みが止まれば、下顎弓の歯が影響を受けていることを意味します。[ 9 ]

テストキャビティ

テストキャビティ法は、上記の他のすべての方法で得られた結果が決定的でない場合にのみ、最後の手段として使用されます。高速バーは麻酔なしで使用され、エナメル質のドリリングや象牙質の修復は行われません。ドリリングプロセス中、患者は痛みを感じるか尋ねられます。痛みを感じると歯髄の活性が示されます。活性歯髄の場合、バーが象牙質に接触すると痛み反応が誘発されるため、手順は中止されます。その後、修復物が配置されます。対照的に、活性歯髄と比較すると、部分壊死のある歯髄はそれほど刺激されません。部分壊死の場合は、象牙質へのアクセスと内部へのアクセスが必要であり、歯科医は徐々に象牙質の奥深くまで侵入してドリリングし、感覚反応を確認しますが、部分壊死のため、通常は感覚反応はありません。侵襲性と患者に生じる可能性のある不安のため、テストキャビティ法は一般的に避けられます。また、その有効性を裏付ける文献はほとんどなく、臨床現場では比較的逸話的な報告しかされていない。[ 9 ]

感度試験の限界

すべての検査には限界があり、検査結果は経験豊富な歯科医師が臨床症状とX線写真の両方を考慮した上で解釈する必要があります。感受性検査は、個々の歯への神経支配の有無を示すのみです。前述の検査に対する反応が長期間持続することは歯髄炎を示唆しますが、これらの検査から炎症の程度や神経支配を推測することはできません。

知覚過敏検査では、偽陽性または偽陰性の結果が出る可能性があります。偽陽性は、検査対象の歯に感覚組織がないにもかかわらず、患者が知覚過敏検査に反応する場合に発生します。このような反応は、検査対象の歯の隔離が不十分なために隣接歯が神経支配されている場合、感覚刺激がないにもかかわらず痛みを感じる不安な患者の場合、または根管内に残存歯髄組織がある多根歯の場合に発生する可能性があります。[ 10 ] [ 11 ]偽陰性は、神経支配された歯が知覚過敏検査に反応しない場合に発生します。このようなことは、最近外傷を受けた歯、歯根の発達が不完全な歯、重度の修復物がある歯、または三次象牙質または硬化性象牙質の生成により歯髄のサイズが著しく減少した歯で発生する可能性があります。[ 12 ]

歯髄知覚過敏検査は、歯に血液供給があり、歯が生きていることを決定的に証明できないため、活力検査よりも劣ると考えられる。しかしながら、電気歯髄検査と冷温試験は、特に併用した場合、歯髄の健康状態を評価する上で正確かつ信頼性が高いことが分かっている。[ 13 ] [ 14 ]さらに、未成熟歯や外傷を受けた歯の検査においては、冷温試験の方が電気歯髄検査よりも正確である。[ 15 ]

知覚過敏試験から得られた知見にもかかわらず、ある研究では、歯髄組織における神経線維と血管の密度、および酸素飽和度が結果の解釈において重要な役割を果たす可能性があることが明らかになった。神経線維の密度が高いほど電気刺激の閾値が低くなる可能性があり、これは神経因子が歯髄知覚に関与していることを示唆している。さらに、血管密度と酸素飽和度の間に正の相関関係があること、また神経線維密度と電圧知覚の間に負の相関関係があることは、歯髄の複雑な性質に関する貴重な知見を提供している。したがって、標準的な知覚過敏試験に加えて、パルスオキシメトリーなどのより客観的で正確な方法が、歯髄の活性を包括的に理解するために必要となる可能性がある。しかし、この研究はサンプル数が少なく、矯正目的で抜歯された健康な歯に焦点を当てているため、結果を一般化するには注意が必要である。[ 16 ]

活力テスト

歯髄活力検査は歯の血管供給を評価する検査です。血管供給は一般的に歯髄の健康状態を示す最も初期の指標として認められています。[ 17 ] [ 18 ]しかし、歯髄活力検査には限界があり、正しい適用技術を厳守する必要があります。[ 14 ]歯髄の血管反応を評価する診断方法には以下のものがあります。

レーザードップラー血流測定

レーザードップラー血流計は、歯髄内の血流を直接評価することができる。歯に照射されたレーザー光線は、象牙細管を通って歯髄に至る経路を辿る。[ 19 ]歯髄への血管供給の生存能力は、循環する血球からの後方散乱反射光によって生成される出力信号によって決定される。[ 20 ]反射光はドップラーシフトしており、静止している周囲の組織からの反射光とは異なる周波数を持つ。血球の濃度と速度（フラックス）を測定するために、任意の測定単位である「灌流単位」（PU）が使用される。 [ 19 ] [ 21 ]レーザードップラー血流計の出力は周囲組織の血流の影響を受ける可能性があるため、不正確さを避けるために検査歯は適切に隔離されなければならない。[ 22 ]

パルスオキシメトリー

パルスオキシメトリーは、血液循環内の酸素化された赤血球と脱酸素化された赤血球による赤色光と赤外線の吸収の差を利用して、酸素飽和度（SaO2）を測定する。[ 23 ] [ 24 ]パルスオキシメトリーやレーザードップラーフローメトリーによる活力検査は、歯髄の実際の健康状態を正確に反映していない可能性がある。これは主に、歯髄が病気にかかっているものの、血液供給が維持されている臨床シナリオで起こる。[ 14 ]スロベニアの研究では、矯正目的で抜歯された26本の健康な永久小臼歯の臨床検査と歯髄の組織学的分析との間に相関関係が見られた。歯髄組織の血管密度が高いほど、パルスオキシメトリーで測定された酸素飽和度が高いことが判明し、歯髄の活力を評価する信頼性の高い方法としてのパルスオキシメトリーの妥当性を裏付けている。さらに、根尖閉鎖歯は根尖開放歯と比較して、歯髄上部の神経線維密度が高かった。これはさらに、神経線維密度の高い歯は電気刺激に対する閾値が低いという、感覚の個人差があることを示している。[ 25 ]

二波長分光光度計

二波長光の使用により歯髄腔内の内容物が確定する。[ 26 ]

参考文献

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