内視鏡下スリーブ状胃形成術
内視鏡下スリーブ状胃形成術
専門消化器内科、肥満治療

医学において、内視鏡的スリーブ状胃形成術（ESG）は、内視鏡的肥満治療の分野の一部である、低侵襲性、非外科的（切開なし）の内視鏡的減量手術です。ESGを行うには、医師が患者の胃を縫合して、より狭く小さな管状の構造にします。[ 1 ]その結果、胃が締め付けられ、患者はより早く満腹感を感じ、摂取カロリーが少なくなり、減量が促進されます。[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]

歴史

減量のための内視鏡的胃リモデリングの初期には、スリーブ状胃切除術の制限された胃の形状を模倣しようとした腔内垂直胃形成術が含まれていました。[ 5 ]ほぼ同時期に、吸引ベースのデバイスを用いた組織採取によって胃のより大きな湾曲に沿った同様の内視鏡的リモデリングが行われましたが、縫合糸の損失によって制限がありました。[ 6 ] [ 7 ] 2012年、ハーバード大学医学部教授で後にBariendoの共同創設者となるクリストファー・トンプソン博士が、ヒトで最初のESG症例を実施しました。[ 8 ]これは改良され、組織は全層縫合デバイスで採取され、これが現在のESG手技の基礎となっています[ 9 ] 2022年7月、アポロオーバーステッチデバイスを使用したESGの作成が、米国食品医薬品局によって、BMIが30～50 kg/m 2の肥満患者の治療薬として承認されました。

説明

ESG の実施方法は医師によって若干異なります。最も一般的には、Apollo ESG デバイス (旧称 Overstitch デバイス) を使用して実施されます。このデバイスは治療用 2 チャンネル内視鏡に装着して、胃組織の縫合列を作成します。組織らせんを内視鏡から進めて胃組織に当て、2 ～ 4 回転させて胃筋層にアクセスします。次に、らせんを内視鏡の方向に引き込み、採取した全層の胃組織も一緒に回収します。ハンドル操作のニードル ドライバーを使用して、縫合ワイヤに取り付けられた針を全層組織に通してアンカー交換部に送ります。これにより、胃組織の全層の襞が作成されます。次に、針をアンカー交換部からニードル ドライバーに戻し、このプロセスを繰り返して、胃組織の各バイトに縫合ワイヤを通します。縫合列に十分な全層バイトが採取されたら、縫合糸の上にシンチを内視鏡に通します。通常、縫合は切痕における幽門洞と胃体部の境界から開始し、近位方向に胃体部と胃底部の境界まで行われます。縫合の各列は直線、または文献で報告されている「M」、「Z」、「U」パターンやその他の新しいパターンなど、様々な縫合パターンのいずれかになります。しかしながら、現在までに減量に優れていることが証明された縫合パターンはありません。[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]縫合パターンに関わらず、ESGの作成は胃の大弯に沿った組織の重なり合いに重点を置いています。胃底部は胃体部に比べて壁が比較的薄いため、手術による合併症を避けるために通常は避けられます。[ 14 ]

ESGパフォーマンスのプロバイダーと場所

ESGやその他の内視鏡的肥満治療における認定された高度フェローシップ研修プログラムは現在のところ稀であり、ESGの能力は通常、認定された消化器内科または外科の研修プログラムを修了した後、専門家による指導を受けることで習得されます。研究では、ESGの実施効率と減量効果の改善は約35～38例で達成されると報告されています。[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]ある研究では、55例で習得が達成されたと報告されています。[ 15 ] ESGの初期実施は伝統的に大学付属施設/学術施設で行われてきましたが、ESGは地域社会で実施しても実行可能かつ安全であることが示されています。[ 18 ]

成果

内視鏡的肥満治療における減量成果の主な指標には、総体重減少（特定の時点までに手術前の体重から減少した割合）と過剰体重減少（特定の時点までに手術前の理想体重を超える体重から減少した割合）が含まれます。「価値ある内視鏡的イノベーションの維持と統合に関する閾値」は、米国消化器内視鏡学会と米国代謝・肥満外科学会の消化器専門医と外科医からなる専門家委員会であり、2015年には、減量のための新しい内視鏡治療は、過剰体重減少が25%を超え、重篤な有害事象発生率が5%未満であるべきであると推奨しました。[ 19 ]総体重減少の閾値は定義されていませんが、一般的に、新しい内視鏡的肥満治療では5%を超える場合に意味があると考えられています[ 20 ] [ 21 ] ESGに関する複数の研究では、この治療法が以下に概説する基準を満たしていることが示されています。

減量結果

多施設ESGランダム化試験（MERIT）

最近発表されたMERIT試験は、肥満治療におけるESGの最初で唯一のランダム化比較試験であり、クラスIおよびII肥満（ BMI 30～40 kg/m² ）の成人209名が参加しました。[ 22 ]この試験は2017年12月から2019年6月にかけて、米国の9つの施設で実施され、ESG群には85名の成人、対照群（生活習慣の改善のみ）には124名の成人が参加しました。ESG群の被験者は1年後に体重の13.6%と過剰体重の49.2%が減少しましたが、対照群では同時点で体重の0.8%と過剰体重の3.2%が減少しました

減量

MERIT研究に先立ち、ESGに関する研究のメタアナリシスでは、1年で総体重が約16％減少すると報告されている。[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]過剰体重の減少は1年で約60％であることが観察された。[ 23 ] [ 25 ] [27] [ 28 ] ESGの専門知識と栄養士による強力な長期アフターケアプログラムの両方を備えた大規模な地域診療から報告された体重減少は、1年で総体重の30％近くの減少と過剰体重の66％の減少というさらに大きな結果を示している。[ 18 ]

より大きな体重減少を予測する因子

患者選択は、あらゆる減量療法において重要な考慮事項です。現在発表されている文献では、患者の年齢、性別、開始時の体重/ BMIがESGによる減量に影響を与えないか、あるいは矛盾する結果を示しています。長期的なアフターケアプログラムはESG後の持続的な減量に有益であることが実証されており、ある研究では、ESG後にアフターケアを継続した患者は総体重が20.5%減少したのに対し、長期フォローアッププログラムを中止した患者は総体重が16.9%減少したことが示されています。[ 29 ]

肥満に関連する合併症は200以上あり、体重の10%減少はこれらの症状に大きな影響を与えることが報告されています。[ 30 ]したがって、ESGによる減量の結果は、当然のことながら、いくつかの肥満関連の合併症の改善を伴います。ESGによって促進された減量は、糖尿病／インスリン感受性[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] 、脂質異常症[31 ] [ 32 ]、血圧[ 31 ]、脂肪肝[ 31 ] [33 ] [ 34 ]、さらには生活の質に効果をもたらし、さらには治癒することさえ観察されています。[ 35 ] [ 36 ] MERIT研究では、 ESGを受けた患者の80%が1年後に1つ以上の合併症の改善を示したことが示されました。[ 22 ]

耐久性

ESGの中期的持続性は有望であると思われる。18～24ヶ月時点で、体重の17%減少と過剰体重の約60～67%減少が持続していることが観察された。[ 23 ] [ 26 ] [ 28 ]これは後に多施設ランダム化比較試験MERIT試験で確認され、ESGを受けた被験者の68%が2年後に過剰体重の25%以上減少を維持したことが観察された。[ 22 ]  新しい治療法であるESGについては、現在のところ長期的な持続性を評価する研究が不足しているが、時間の経過とともにより多くのESGが実施されるにつれて、ESGのこの要素に関するより多くのデータが得られることが期待される。最近の1つの研究では、ESGから5年後に患者の90%で少なくとも体重の10%減少が維持され、患者の61%で少なくとも体重の15%減少が維持されたことが観察された。[ 17 ]

安全性

ESG後には軽度から中等度の消化器系の副作用（吐き気、けいれん、膨満感、腹部不快感など）がよく見られます（患者の70%以上で報告されています）。しかし、これらは予測可能で一時的なものであり、薬物療法で管理できます。[ 25 ]ほとんどの副作用はESG後1週間以内に解消されます。ESGは低侵襲性であるため、重篤な合併症はまれです。これらの副作用には、入院を必要とする痛みや吐き気（1.08%）、上部消化管出血（0.56%）、胃周囲漏出または感染性体液貯留（0.48%）、肺塞栓症（0.06%）、穿孔（0.06%）などがあります。[ 23 ]多施設共同ランダム化比較試験MERIT試験でも同様の重篤な有害事象の発生率が報告されています。[ 22 ] ESGに関する発表された文献では死亡例は認められていません

ESGによる減量の生理学的メカニズム

末梢食欲シグナル伝達／胃感覚運動機能

ESGによる減量のメカニズムは、現在も活発に研究が進められている分野です。ESGが介在すると考えられる末梢食欲シグナル伝達のメカニズムは少なくとも2つあります。1つ目は、食事中の満腹感の増大が食事の終了につながることであり、これは食物貯蔵庫として機能する胃底部が損なわれないことと、食事中の胃の拡張（順応）が制限されることに起因すると考えられます。[ 2 ] [ 4 ] 2つ目は、胃内容排出の遅延により、食後の満腹感が長引くことです。[ 4 ]

空腹と満腹のホルモン

外科的スリーブ胃切除術とは異なり、ESGは空腹ホルモンであるグレリンを介した中枢食欲シグナルに影響を与えないようです。[ 29 ]これは、外科的スリーブ胃切除術ではグレリン産生の主要部位である胃底部が切除されるため、安全性への懸念から胃底部は比較的薄い壁であることがESGでは避けられるためと考えられます。さらに、ESGで胃底部を縫合した症例では、減量効果は認められませんでした。[ 14 ]

ESGと他の減量治療のさらなる応用

ESGと薬物療法の併用

ESGは減量薬と安全に併用することができ、減量効果の向上や術後の体重増加の予防に有効です。毎日注射するリラグルチドは、ESGとの併用により、7ヶ月時点でESG単独と比較して体重減少率がより高かったことが示されています（それぞれ約25%対20%）。[ 14 ]セマグルチドやチルゼパチドなどの他のインクレチン薬でも同様の結果が得られると期待されますが、これらの併用を直接評価した研究はありません。

スリーブ状胃切除術後のESG（修正ESG）

外科的スリーブ状胃切除術後の体重増加は、これまで薬物療法やより侵襲的な修正手術で管理されてきました。[ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]最近のデータでは、外科的スリーブ状胃切除術後にESG （修正ESGと呼ばれることもあります）を安全に実施でき、12か月で全身の体重が約16～18％減少することが示唆されています。[ 41 ] [ 42 ]体重減少は最初の減量手術ほど確実ではないと考えられていますが、修正ESGは外科的修正と比較して安全性プロファイルが改善されているため、患者の受け入れ度が高いと仮定されています。[ 37 ]

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術との比較

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（LSG）は、世界中で最も多く行われている肥満外科手術の一つであり、ESGと同様に胃の形状が制限されています。しかし、LSGの減量メカニズムはESGとは異なるようです。空腹ホルモンであるグレリンを減少させることが示されていること[29 ] [ 43 ] 、また、胃内容排出を遅らせるのではなく促進することが示されていること[ 3 ] 。

LSGとESGを直接比較した大規模な前向き研究は不足している。2つの治療法の比較は後ろ向き分析に依存しており、結果は矛盾している。最近の傾向スコアマッチング研究では、LSGとESGの体重減少の差は、1年で9.7%、2年で6.0%、3年で4.8%でLSGが優位であったが、著者らは、手術群の全体重の10%以内の減少を非劣性とする事前定義に基づき、ESGを非劣性としている。 [ 44 ] ESGがLSGに対して優れている点としては、切開がないこと、入院期間が短いこと（日帰り退院 vs. 3日間の入院）、[ 29 ]胃食道逆流症の減少（0～2% vs. 15～31%）などがある。[ 36 ] [ 45 ]罹患率と全体的な有害事象発生率が低い（1.9% vs 14.5%）[ 45 ] [ 46 ]ものの、いくつかの研究ではESGとLSGの有害事象発生率は同程度であると報告されています。[ 47 ] [ 48 ]ある研究では、体重減少が少ないにもかかわらず、ESGを受けた患者はLSGを受けた患者と比較して、合併症の解決度は同程度で、6ヶ月時点での生活の質のスコアが高かったことがわかりました。[ 36 ]

参照

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さらに読む

「 https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=内視鏡的スリーブ胃形成術&oldid=1329095881」より引用