強化されたプライマリケアケースマネジメントプログラム

プライマリケア・ケースマネジメント（PCCM）は、アメリカ合衆国政府の医療サービスであるメディケイドのプログラムです。州のメディケイド機関が利用する米国のマネージドケアシステムを監督するものであり、プライマリケア提供者は、登録されたメディケイド受給者のケアの承認とモニタリングを担当し、通常は治療に対する出来高払いの償還に加えて、少額の月額ケースマネジメント料金を支払います。[ 1 ] 1980年代半ば、州は受給者をPCCMプログラムに登録し始め、アクセスの向上と不適切な救急医療やその他の高額医療の削減を目指しました。1990年代を通じて、PCCMの利用は着実に増加しました。

歴史

1981年、第97回議会は包括予算調整法（OBRA）を制定しました。これにより、州のメディケイドプログラムは、HCFA（現在のCMS）の免除承認を条件に、PCCMに加えてリスクベースのマネージドケアプログラムを実施することができました。州はHCFAの承認を得るために、2つの要件を満たす必要がありました。

  • ケース管理の制限は、「医学的に必要な場合に適切な質の」プライマリケアサービスへのアクセスを「著しく損なう」ものであってはならない。
  • ケース管理の制限は「費用対効果の高い」ものでなければならない。[ 2 ]

PCCM プログラムは、その最も初期の形態では、マネージド ケアよりも従来の出来高払いのメディケイドによく似ていました。一部の州では、リスクベースのマネージド ケアへの第一歩として PCCM を開発し、MCO契約を主要なマネージド ケア システムとみなしていました。PCCM プログラムが成熟するにつれて、州の目標は提供されるケアの質の向上へと拡大しました。各州は、MCO が使用するネットワーク管理の原則に似た戦略を使用しています。[ 1 ] PCCM プログラムは、さまざまなケア管理およびケア調整機能の追加を通じて、過去 20 年間で進化してきました。これには、支払いのイノベーション、ケア管理リソースの増加、パフォーマンスの監視と報告の改善、深刻で複雑な病状の管理のためのリソースの増加、パフォーマンスに基づく償還、情報技術のより有効な使用、患者との接触の増加、診療所への追加リソースの提供の取り組みなど、さまざまな「メディカル ホーム」イノベーションが含まれます。

意図

1986年までに7つの州がPCCMプログラムを実施しました。[ 3 ] 1990年までにその数は19に増加しました。[ 4 ] 各州がPCCMプログラムを実施する動機となったのは、いくつかの理由があります。

  • 各州は医療へのアクセス向上を目指していました。州当局は、参加医師に少額の報酬を支払うことで、医師がより多くのメディケイド受給者を受け入れるよう促そうとしました。各受給者は、自身の医療ホームとなる参加医師を選択するか、割り当てられることになりました。
  • 各州は、医師はリスクベースのマネージドケアよりも PCCM を好むだろうと感じていました。
  • 各州は、不必要または不適切な救急科（ED）や専門医の診察、臨床検査、その他の高額な医療を削減することで経費を節約したいと考えていた。
  • 各州は、MCO が財政的に存続できるだけの十分な人口基盤を維持するのが難しい農村地域には PCCM が適していると考えました。

PCCMの有病率

2010年7月1日現在、包括的なマネージドケアプランに加入している約3,900万人のメディケイド加入者のうち​​、約21％がPCCMプログラムに加入している。[ 5 ]

  • これら 800 万人の消費者は 31 州の PCCM プログラムに参加しています。
  • PCCM を唯一のマネージドケア オプションとして提供している州は 11 州あります。
  • イリノイ州、ノースカロライナ州、テキサス州、ルイジアナ州には、それぞれ 700,000 人を超える登録者を擁する最大規模の PCCM プログラムがあります。
  • SCHIP加入者の約30％がPCCMシステムによるサービスを受けている。[ 6 ]

PCCMプログラムの組織

ほとんどのPCCMプログラムでは、PCPはメディケイド受給者1人につき月額の料金、またはケースマネジメントサービスのための予防サービス料金の増額分を支払われます。さらに、PCPは提供するすべてのプライマリケアサービスに対して出来高払いの償還で報酬を受け取ります。HMOは関与しません。その代わりに、PCPはプライマリケアの提供と、病院および専門医療提供者への事前承認の責任を負います。 [ 7 ]医師は、提供または承認するサービスに対して金銭的なリスクを 負いません。州のメディケイド機関は、医療管理、ネットワーク管理、業績インセンティブなどの追加活動を含め、成果の向上とコスト削減を実現する場合があります。 [ 8 ] 州によって、医療提供者ネットワーク、医療提供者の募集、データ収集と分析、モニタリング、品質改善、患者教育、疾病管理プログラム、登録の管理方法は異なります。州によっては、これらのプログラムすべてを州職員を用いて社内で実施しているところもあれば、これらの機能の全部または一部を外部委託しているところもあります。[ 9 ]

科学的証拠

PCCM プログラムの導入を試みた州では、ほとんどが肯定的な結果に終わっています。

  • PCCMは患者の転帰を改善することが示されています。バージニア州のメディケイド加入児童を対象とした研究では、PCCM加入者の予防接種率は、義務的または任意のHMOプログラム加入者よりも高かったことが明らかになりました。[ 10 ]
  • 多くのPCCMプログラムの重要な部分である疾病管理プログラムは、患者とPCP間のコミュニケーションを増やすことで健康成果を改善することが示されています。[ 11 ] [ 9 ]
  • PCCMの費用対効果は、予防サービスの増加と、救急外来などの高額なサービスの利用減少に由来すると考えられています。アイオワ州PCCMプログラムの最近の費用分析では、PCCMは8年間で大幅な総費用削減をもたらし、この効果は時間の経過とともに強まることが明らかになりました。[ 12 ]

参考文献

  1. ^ a b Rawlings Sekunda, Joanne; Curtis, Deborah; Kaye, Neva (2001年6月). メディケイドプライマリケアケースマネジメントプログラムにおける新たな実践（報告書）. 米国保健福祉省州保健政策国立アカデミー、計画評価担当次官室.
  2. ^ Freund, Deborah A. (1984). メディケイド改革：ケースマネジメントに関する4つの研究（報告書）. ワシントンD.C.: アメリカンエンタープライズ研究所.
  3. ^アンダーソン、マレン・D.；フォックス、ピーター・D.（1987年春）「メディケイド・マネージドケアのアプローチから学んだ教訓」Health Affairs 6 ( 1): 71– 88. doi : 10.1377/hlthaff.6.1.71 . PMID 3556370 . 
  4. ^ Horvath, J.; Kaye, N. 編 (1995). 『メディケイド・マネージド・ケア：州のためのガイド（報告書）（第2版）』 ポートランド、メイン州：国立州保健政策アカデミー.
  5. ^ 「メディケイド加入状況（包括的マネージドケアプランの種類別）」 statehealthfacts.org . 2012年1月29日閲覧。
  6. ^ Van Landeghem, K.; Brach, C. (2009年3月). プライマリケア・ケースマネジメント（PCCM）導入によるメディケイドおよびSCHIPへの影響（報告書）. ロックビル（メリーランド州）：医療研究品質庁.
  7. ^ BBA とメディケイド・マネージドケアに関する完全な情報（実際のテキストや、BBA に関する HCFA（現在は CMS として知られている）から各州への一連の手紙を含む）は、 http://www.hcfa.gov/medicaid/bbahmpg.htmで入手できます。2005 年 3 月 10 日にWayback Machineにアーカイブされています。
  8. ^ Kaye, Neva (1995). 「PCCM契約と品質監視」.メディケイド・マネージド・ケア：州向けガイド（第2版）. メイン州ポートランド：国立州保健政策アカデミー. pp.  115– 135.
  9. ^ a b Silberman, P; Poley, S; Slifkin, R.地方コミュニティにおける革新的なプライマリケアケースマネジメントプログラムの運用：3州の事例研究(PDF) (レポート) . 2006年8月18日閲覧。
  10. ^ Cotter, JJ; McDonald, KA; Parker, DA; et al. (2000年12月). 「メディケイドによるマネージドケアの種類の違いが小児の予防接種率に与える影響」. Eval Health Prof. 23 ( 4): 397– 408. doi : 10.1177/01632780022034688 . PMID 11139867. S2CID 45400088 .  
  11. ^ Rossiter, LF; Whitehurst-Cook, MY; Small, RE; et al. (2000年夏). 「疾患管理が治療結果と治療費に与える影響：低所得層の喘息患者を対象とした研究」. Inquiry . 37 (2): 188– 202. PMID 10985112 . 
  12. ^ Momany, ET; Flach, SD; Nelson, FD; Damiano, PC (2006年8月). 「アイオワ州メディケイドプライマリケアケースマネジメントプログラムのコスト分析」 . Health Serv Res . 41 (4 Pt 1): 1357– 1371. doi : 10.1111/j.1475-6773.2006.00548.x . PMC 1797084. PMID 16899012 .  
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