エヴィコア
アメリカの医療給付管理会社

エヴィコア
先人たち
  • メドソリューションズ
  • ケアコア
設立2014年; 11年前 （2014年）
本部
サウスカロライナ州ブラフトン
、
アメリカ合衆国
所有者シグナ
親エバーノース
Webサイトwww.evicore.com

EviCore by Evernorthは、Cignaが所有する医療給付管理会社です。米国サウスカロライナ州ブラフトンに拠点を置いています。保険会社に代わって、専門的な医療処置の事前承認を審査しています。米国最大の事前承認会社であり、100を超える保険会社およびメディケイドプログラムと提携しています。また、医療ガイドラインも発行しています。

アウトソーシング医療審査会社であるEviCoreは、AIアルゴリズムによって判定された承認の可能性に基づいて、施術の請求を承認または却下します。EviCoreは、2014年にMedSolutions, Inc.とCareCore Nationalが合併して設立されました。2017年にはExpress Scriptsに、2018年にはCignaに買収され、Cignaは子会社Evernorthを通じて運営しています。2020年代には、AIアルゴリズムを用いて請求却下の可能性を審査するようになりましたが、これは営利目的であると批判されています。医療団体は、治療の遅延や却下に関する同社のガイドラインを批判しています。

歴史

2階建ての建物。
サウスカロライナ州ブラフトンにあるEviCoreの本社

EviCoreの前身は、1992年に設立された医療用画像会社であるMedSolutions Incでした。 [1] 2005年頃にフロリダ州メルボルンにオフィスを設立しました。 [2] 2006年に本社はニューヨーク市からサウスカロライナ州ブラフトンに移転しました。 [3] 2014年12月にCareCore Nationalと合併し、[4] 2015年6月5日にEviCoreにブランド名を変更しました。[5] 2016年に、EviCoreはQPID Health Incを買収しました。[6]

2017年10月、薬剤給付管理会社エクスプレス・スクリプツは、 TAアソシエイツ、リッジモント・エクイティ・パートナーズ、ゼネラル・アトランティックを含む以前の所有者からエヴィコアを36億ドルで買収することに合意した。4,000人の従業員を抱えるエヴィコアは、引き続き独立して事業を展開した。[7] [8]エクスプレス・スクリプツは、医療給付管理業界への垂直統合、 [9]エヴィコアも利用する可能性のある顧客の顧客維持率の向上、そして医薬品部門の立ち上げを検討していたアマゾンとの競争防止を目的として、この買収を行った。[10]買収は同年12月に完了した。[4]

保険会社シグナは2018年12月にエクスプレス・スクリプツを買収した。[4]シグナは医療サービス子会社のエバーノースを通じてエヴィコアの運営を開始したが、[11] [12]エヴィコアは引き続き独立して運営された。[13]エヴィコアは2020年にインテリパスと呼ばれる事前承認のための独自のプラットフォームを立ち上げ、当初は7つの顧客にサービスを提供した。[11]

2020年代、EviCoreは医療機関からガイドラインに関する苦情を受けた。メディケア・メディケイドサービスセンターは2018年にEviCoreを監査し、同社の腫瘍学ガイドラインが不当な拒否を引き起こしていると述べた。2023年の調査では、同社の脊椎画像診断に関するガイドラインが不十分であると指摘された。[13]ジャーナリズム団体ProPublicaの報告書は、同社が請求の審査に人工知能を使用していることを批判し、業界は主に利益を動機としていると述べた。UnitedHealthcareの調査において、米国上院国土安全保障常設調査小委員会の委員は、請求拒否から利益を生み出すビジネスモデルを批判したが、EviCoreについては明確に言及しなかった。[14]

EviCore社に罰則を科した規制当局はほとんどない。[13] 2021年にEviCore社とDistrict Health Incorporated社に対して提起された訴訟では、MRIの承認が遅れたために女性が死亡したことを受け、両社が過失と契約違反で訴えられた。地方裁判所は、両社が最終的に治療を承認することで契約を遵守していたと判断し、注意義務がなかったとして過失の訴えを棄却した。 [ 15] 2024年、コネチカット州保険局が196件のファイルを審査した結果、EviCore社は77件の罪で1万6000ドルの罰金を科された。同年、EviCore社は、心臓カテーテル検査を拒否された後に死亡したオハイオ州の男性の遺産相続人から医療過誤訴訟で起訴されたが、原告の弁護士は同社を訴訟から除外した。[13]

運営とサービス

EviCoreは、アメリカ合衆国サウスカロライナ州ブラフトンのバックウォルタープレイス地区に拠点を置いています。2019年時点で、同社は市内で最大の雇用主の一つでした[アップデート]。[16]同社は、心臓病学、筋骨格系疾患、腫瘍学、急性期後ケア、放射線学、睡眠障害などの専門分野に焦点を当てた医療給付管理および事前承認サービスを提供しています。[9] [13] 2024年時点で、 Aetna、Blue Cross Blue Shield、UnitedHealthcare、および一部の州のメディケイドプログラムを含む100を超える保険会社が、利用状況のレビューをEviCoreに委託しています。[13][アップデート]

事前承認

EviCoreは米国最大の事前承認会社であり、2024年時点で、国内の1億人以上、つまり健康保険加入者の3分の1にサービスを提供しています[アップデート]。[13]同社はIntelliPathプラットフォームを使用して事前承認を自動化しており、 2022年時点で38の医療機関が利用しています[アップデート]。[11] EviCoreは複数の種類の契約を通じてサービスを提供しています。1つはリスク契約で、EviCoreは特定の処置にかかる費用を一定の基準以下に抑える責任を負い、成功した場合には報酬を受け取ります。また、定額契約も提供しています。[13]

EviCore社は、「ダイヤル」と呼ばれる人工知能モデルを有し、保険金請求の承認または却下の可能性を評価します。このモデルは請求を承認することも、同社の医療専門家チームに照会して却下することもできます。同社は「ダイヤル」を調整することで、医師に送られる請求の割合、ひいては却下される請求の割合を調整します。EviCore社は顧客がこの基準値を選択できるようにしていますが、社内の評価目標を満たすために顧客の入力なしに調整することもあります。このようなデータの公開が義務付けられているアーカンソー州では、EviCore社は約20%の請求を却下しており、これはメディケア・アドバンテージの2倍以上の割合です。EviCore社は、このビジネスモデルを採用している多くの企業の中で最大の企業です。[13]

エヴィコア社の意思決定は、関連する医療専門知識を持たない委員会からの意見に基づいて行われている。[13] [12]コスト削減は同社の戦略の主要部分であり、顧客へのマーケティングでは、300%の投資収益率（ROI）が得られると謳っている。従業員によると、顧客からは却下率が15%上昇したという報告もある。同社の存在は医師による事前承認申請件数を減らしているが、医師によると、これは同社が正当な請求を困難にしているためだという。[13]

EviCoreは医療ガイドラインを発行しています。ProPublicaによると、これらのガイドラインは医師や元従業員から批判を受けており、時代遅れで、不適切に厳格で、患者の治療を不適切に遅らせたり拒否したりするものだと指摘されています。EviCoreのガイドラインを批判した医療機関には、米国心臓病学会、血管外科学会、ASTROなどがあります。批評家たちは同社を「EvilCore」と呼び、これはパロディTwitterアカウントの名前としても使われました。[13]

参考文献

  1. ^ O'Donnell, Carl (2017年5月4日). 「独占：医療保険管理会社eviCore、売却とIPOを検討中 - 情報筋」ロイター.
  2. ^ ウェイン・T・プライス（2015年9月2日）「メルボルンの企業が労働力を増強」フロリダ・トゥデイ、pp. 1A, 4A – Newspapers.comより。
  3. ^ High, Lucas (2016年11月9日). 「EviCore、オフィス拡張と従業員増員を実施」. The Island Packet . pp. 1BP, 4BP – Newspapers.comより.
  4. ^ abc Tepper, Nona (2023年5月15日). 「PBMに対する監視が強まる中、保険会社はラボ・ベネフィット・マネージャーに投資」. Modern Healthcare . 2025年2月20日閲覧。
  5. ^ 「CareCoreが社名とロゴを変更」The Island Packet 2015年6月5日. 2025年2月20日閲覧。
  6. ^ 「EviCore Healthcare Health」.ウォール・ストリート・ジャーナル. 2016年2月27日.
  7. ^ ボメイ、ネイサン. 「エクスプレス・スクリプツ、医療給付管理会社eviCoreを36億ドルで買収」USAトゥデイ.
  8. ^ ラングレス、ロバート（2017年10月10日）「エクスプレス・スクリプツ、メディカル・ゲートキーパーを36億ドルで買収へ」ブルームバーグ。 2025年2月20日閲覧。
  9. ^ ab Barlas, Stephen (2018年1月). 「医薬品業界における垂直統合の激化：その結果、医薬品の価格高騰は沈静化するか？」P&T . 43 (1): 31–. PMC 5737250 . PMID  29290673. 
  10. ^ Tan, Gillian (2017年10月10日). 「Express Scriptsの買収はAmazonの脅威への対策に役立つ」. Bloomberg . 2025年2月20日閲覧。
  11. ^ abc Minemyer, Paige (2022年3月14日). 「CignaのeviCoreが自動化された事前承認をどのように再考しているか」Fierce Healthcare . 2025年2月20日閲覧。
  12. ^ ab スタントン、クリス（2024年12月11日）「『遅延』と『拒否』：事前承認をめぐる怒り」ニューヨーク・マガジン。 2025年2月20日閲覧。
  13. ^ abcdefghijkl ミラー、T. クリスチャン、ラッカー、パトリック、アームストロング、デイビッド（2024年10月23日）。「アメリカ最大の医療保険会社が治療費の補償を拒否するのを支援する企業の内幕」ProPublica。
  14. ^ ジョンソン、ダニエル（2024年12月9日）「上院小委員会、ユナイテッドヘルスケアの保険適用拒否の責任追及を要求」ブラック・エンタープライズ。 2025年2月20日閲覧。
  15. ^ ハネル、アジタ (2024). 「事前承認の苦痛：コスト抑制のために人命を軽視することの帰結」ヒューストン・ジャーナル・オブ・ヘルス・ロー＆ポリシー23 (2): 45, 64 – HeinOnline経由。
  16. ^ ターナー、ケイトリン（2019年6月5日）「ブラフトンのブーム：バックウォルターの大胆な改造が街を変える」アイランド・パケット。 2025年2月20日閲覧。
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