疲労障害
Stress-induced disorder causing fatigue and cognitive disability

Medical condition
疲労障害
その他の名前ストレス誘発性疲労障害
ストレスの感情を描写する女性
専門一般診療、産業医学、リハビリテーション医学、精神医学
症状疲労、認知能力の低下、さまざまな身体症状
間隔長期的な回復
原因長期にわたるストレスの増加
リスク要因女性であること、介護職に就くこと
診断方法臨床
処理症状のある
有病率未知

消耗性障害またはストレス誘発性消耗性障害（ED、スウェーデン語：utmattningssyndrom ）は、スウェーデンの医療において、適応障害よりも重篤な不適応性ストレス障害を示す診断名である。一般的な兆候としては、消耗、認知能力の低下、さまざまな身体症状などがある。症状は長期にわたるストレスの高まりによって徐々に進行するが、障害が劇症化すると突然頂点に達することが多い。回復には通常6か月から1年かかり、場合によってはそれ以上かかる。消耗性障害とうつ病の症状にはかなりの重複があり、この2つは同時に発生することが多い。消耗性障害と職業性燃え尽き症候群にも多くの類似点がある。一般的なスウェーデン語のutbrändhet（燃え尽き症候群）は消耗性障害と同義語として使われるが、この用法は専門的な場では推奨されていない。[1]

この診断は2003年に導入され、スウェーデン保健福祉庁の支援を受けて、2005年にスウェーデン版ICD-10に収録されました。導入以来、スウェーデンでは病欠の主な原因となっています。スウェーデン社会保険庁から90日以上給付を受けている患者の中で、最も多くみられる診断であり、女性は男性よりもリスクが高いです。この診断はスウェーデン国外では使用されていません。[2]

治療アプローチは、医療提供者や地域によって異なります。共通の要素としては、心理教育、身体活動、個人心理療法または集団療法などが挙げられます。専門機関による複合的なリハビリテーションプログラムも提供されています。症状の軽減に効果的な治療法はいくつかありますが、職場復帰までの期間を短縮できる治療法はありません。[3] [4]利用可能な治療法の効果には限界があるため、疾病負担を軽減するための最も重要な介入は予防策と考えられています。[5]

兆候と症状

ストレスにさらされることは人生の一部であり、さまざまな反応を引き起こします。その中には病気の兆候に似たものもありますが、病気を構成したり、病気になったりすることはありません。[6 ]ストレスに対する良性反応と不適応反応をどのように区別するかは必ずしも明らかではなく、カテゴリではなく次元の観点から、正常と病気を分ける明確な線引きはありません。[7]許容できるストレスと病的なストレスの違いは、ストレス要因と、影響を受ける人の精神的資源および保護要因との複雑な相互作用によって決まるようです。[8]ストレスが長期間高くなると、極度の疲労、睡眠障害、認知能力の低下につながる可能性があります。[9]極度の疲労障害の診断は、日常生活の一時的なストレスとはかけ離れた病気の状態を捉えるために考案されています。[10]

疲労障害の症状には、休息しても改善しない疲労[11] 、ストレス耐性の低下、そして様々な身体症状[12]が含まれます。より一般的な身体症状としては、頭痛、めまい、排便障害などがあります。多くの患者は睡眠障害も抱えています。[13]疲労障害とうつ病には重複する症状がいくつかあり、同時に発症することがよくありますが[14]、疲労障害を患っている人の多くはうつ病の診断基準を満たしていません。[15]疲労障害と他の精神疾患の症状の重複は珍しいことではなく、むしろ精神疾患に共通する特徴です。[16]

病気の典型的な経過は、リスク期、急性期、回復期の3つの段階に分けられます。[17]リスク期の患者は、長期間にわたって症状が徐々に現れ、その後、急激な悪化と長い回復期を経て、顕著な疲労感と認知能力の低下を伴います。[18]初期段階は数年間続くこともあり、疲労、頭痛、不安、不眠、易刺激性、めまい、便秘など、様々な症状が現れることがあります。[19] [20]この段階では、身体的症状やその他の単独の症状のために医療機関を受診する人もいます。リスク期からの回復と経過は不明です。[21]病気が進行すると、疲労感が蓄積し、認知機能の低下が進行し、日常生活を送ることが困難になります。苦痛がピークに達すると、パニックや胸痛のために救急医療を受診せざるを得なくなりますが、検査を行っても身体的原因が特定されない場合もあります。[22]この危機的な段階は、患者本人やその関係者によって危機的状況または「崩壊」という言葉で表現される傾向があります。[13]通常、しばらくの間、職場への強い嫌悪感があり、睡眠時間の増加または睡眠障害のいずれかがみられます。[23]全体的な状態が徐々に改善するにつれて、身体的な症状は軽減する傾向がありますが、睡眠障害や認知障害は長引く可能性があり、ストレス耐性はゆっくりと回復します。[24]

原因

疲労障害は定義上、ストレスによって引き起こされるものであり、職場やその他の環境におけるストレスによって引き起こされる可能性があります。[25]根本的な生理学的メカニズムは2023年現在、完全には解明されていません。[26]初期には、小規模な科学的研究でHPA軸の感受性が低下していることが確認され、刺激に対するコルチゾールの放出が減衰しました。[27]この異常に関するその後の調査では、さまざまな結果が得られており、その後のいくつかの科学的報告では、健康な対照群と比較して差は見られませんでした。[28]磁気共鳴画像法を用いた研究では、前頭前皮質、基底核、扁桃体の変化が示唆されています。しかし、研究数と参加者数は限られており、これらの発見を検証するにはさらなる研究が必要です。[29]

診断

消耗性障害は、患者の病気の経過の記憶に基づいて資格のある医療専門家が行う臨床診断です。[30] 血液サンプルは診断を確定するためには使用できませんが、心電図と同様に、他の診断を除外するために使用できます。[31] [32]いくつかの身体的および精神的疾患が消耗性障害に類似した症状を呈することがあり、除外診断となります。[33]関連する身体的代替診断は症状に依存しますが、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症、 COPD 、心血管疾患、糖尿病が含まれます。[34]慢性疾患である線維筋痛症およびME/CFSとの共通点も多数あります。[35]

唾液コルチゾール測定の有用性は評価されているが、研究の場でのみ役立つ。[31]

分類

疲労性障害は、スウェーデン版ICD-10にF43.8Aとして記載されています。この診断は、「適応障害および重度のストレスへの反応」という診断群に属します。[36] [25]分類上、疲労性障害は、患者がうつ病、気分変調症、全般性不安障害などの重大な精神疾患を併発している場合、補完診断として記載されます。[37]

消耗性障害の診断を確定するためには、長期間にわたるストレスの高まりの後に、肉体的および精神的な消耗が存在していなければならない。[38]精神的エネルギーが著しく低下するという主要基準は、少なくとも2週間存在していなければならない。それ以前に1つまたは複数のストレス誘発要因を特定し、その曝露が6か月以上続いている必要がある。[12] [39]診断を完了するには、6つの副次基準のうち少なくとも4つを満たす必要がある。[37]消耗性障害と、適応障害、急性ストレス障害、PTSDなど、高ストレスまたは重度のストレスに対する他の反応を区別することが不可欠であると考えられている。[6] 2024年のオースバーグレビューは、医学的解釈を避けるために基準を厳密に解釈することを推奨し、診断を考慮するには疲労と認知能力の低下が組み合わさって存在しなければならないことを強調している。[40]

この診断はスウェーデン国外では認められていない。[a]慢性ストレスによって引き起こされる症状の適切な診断、分類、治療方法については、国際的にコンセンサスが得られていない。[9] [42] [43]疲労障害という概念は、燃え尽き症候群の概念から、認識可能な医学的診断を作り出す試みであると考えられている。 [42]これは、オランダの医療制度における神経衰弱の使用法に類似しており、[44]疲労優位型身体表現性障害の使用方法にも類似している。[42]このような疾患に対して、「持続性非外傷性ストレスによる疲労」という包括的な用語が提案されている。[ 43 ]スウェーデンの医療現場で疲労障害として認識されている症状は、他の多くの国では、うつ病や不安障害の症状として解釈されるか、[45] [14]臨床的燃え尽き症候群、仕事関連神経衰弱、仕事関連うつ病、適応障害、身体化症候群などの代替用語で表現される可能性が高いと考えられる。[46]

アンケートと評価尺度

バーンアウトや疲労のリスク評価、症状の強度評価、併存疾患のスクリーニングには、様々な質問票が有用である。カロリンスカ疲労障害尺度（KEDS）は、疲労に罹患している個人やリスクのある個人の疲労症状を定量化するために使用される。[37] [47]シロム・メラメッド・バーンアウト質問票（SMBQ）は、もともと職業性バーンアウトのために開発されたツールであり、疲労障害の評価尺度として用いられることもある。[48] [49] EDとバーンアウトは概念的に異なるものの、これらの質問票には多くの類似点がある。[50]

モンゴメリー・オースバーグうつ病評価尺度（MADRAS）は、うつ病の同時症状を評価するために用いられ、病院不安・うつ病尺度（HAD）は、うつ病と不安の両方の兆候を測定する。アルコール使用障害同定検査（AUDIT）は、アルコールの過剰摂取をスクリーニングする。[51] WHO障害評価スケジュール（WHODAS 2.0）は、疲労と軽度の適応障害を区別する手段として研究されてきたが[48] 、現在利用可能な尺度や質問票は、鑑別診断に使用するのに適切に検証されていない。[52]

処理

治療の選択肢

ストレス、労働環境、生活習慣といった要因の役割に関する心理教育は、一般的な治療法です。身体活動もリハビリテーションの重要な部分と考えられています。ストレス管理法を含む、個別またはグループでの心理療法がプロトコルの一部となる場合があります。抗うつ薬は疲労の治療には効果的ではないと考えられていますが、併発するうつ病や不安の治療には使用される可能性があります。[53]スウェーデン国立保健福祉局が発行した治療ガイドラインは、様々な選択肢を提供しており、解釈の余地があります。[54]実際に提供される治療は、マルチモーダルリハビリテーション（MMR）へのアクセスを含む、地域の伝統や資源に応じて、提供者や地域によって異なります。[54] [55]症状は長期にわたるため、症状が完全に寛解する前に部分的な職場復帰を開始することが一般的に適切と考えられています。[56]

職場復帰前に、患者、雇用主、介護者、社会保険庁の間で共同協議（スウェーデン語：avstämningsmöte ）を結び、段階的な労働量の増加に関する共通条件について合意することが求められる場合がある。[53]状況に応じて、労働組合の代表者やその他の支援者が患者である従業員に同行することもある。[57]

証拠

様々な治療法が科学的に研究され、評価されてきました。疲労障害は、通常、仕事関連のストレスによって引き起こされる長期にわたる重篤な機能喪失を引き起こすため、「職場復帰」までの時間は、様々な治療法の有効性を評価する上で最も重要な評価項目と考えられています。[58]

この診断が認められているのは1カ国のみであるため、研究量は少ない。職場復帰における治療の有効性に関する証拠は限られており、このテーマに関する一次研究は一般的に参加者数が少なく、効果がわずかであるか全くないことが示されている。2019年と2022年に発表された2件のレビューは、治療法に関する利用可能な研究方法の限界を指摘している。[59] MMRはガイドラインによれば推奨される治療法であるが、チームの構成やアプローチはケア提供者によって異なるため、その有用性を調査することは困難である。[60] [61] CBTやACTなどの治療法は、短期的にはストレス誘発性の症状を軽減し、医療経済学的研究では費用対効果が高いことがわかっているが、職場復帰に対する効果を示す証拠は限られているか全くない。[4] [62] MMRについても同様の主張がなされているが、疲労困憊の治療として評価した対照試験はない。[63]身体活動はいくつかの精神疾患に有効であることが証明されている。健康な人では、認知機能が向上し、ストレスによって引き起こされる症状から保護されます。[64]研究デザインと規模の制限により、完全に進行した疲労障害に対する身体運動の効果は不明です。[63]睡眠の改善は回復に重要であると考えられており、CBTは一般的に睡眠障害に効果的ですが、同時性疲労障害患者の睡眠障害の適切な治療方法の特定のケースは研究されていません。[65]疲労障害と燃え尽き症候群に対するインターネットベースのCBTの使用は、疲労症状に対するその効果が睡眠の改善を介していることを示唆しています。[66]抗うつ薬による疲労障害の治療の有用性を調査した科学的研究はありません。[63]

現在利用可能な治療法の有効性が限られているため、ストレス誘発性疾患を軽減するための最も重要な介入として、予防措置に重点を置く必要性が強調されています。[5]

予後

回復までの時間は比較的長く、数ヶ月、場合によっては数年かかると考えられています。[67]スウェーデン社会保険庁のガイドラインでは、6ヶ月から12ヶ月の病気休暇期間が推奨されています。[68] 21世紀初頭の疲労障害の発生率の増加は、スウェーデンにおける精神衛生上の理由による病気休暇の平均期間の増加に寄与しました。[69]

極度の疲労の場合、一般的な予後を記述したり、個々の患者の予後を予測したりする科学的証拠は限られている。[70]この疾患の自然経過を研究することは、うつ病や不安障害の併存率が高いため複雑である。[13]マルチモーダルリハビリテーションに参加した患者の追跡調査では、18ヶ月間にわたり疲労感と身体症状の改善が示された。しかし、7～10年後の長期追跡調査では、参加者のほぼ半数が疲労感を経験し、大多数がストレス耐性の持続的な低下を報告した。[13]医療機関への初回受診前の症状の持続期間は、回復期間の最も重要な予測因子である。[56]

疫学

疲労障害の有病率に関する大規模な疫学研究は発表されていない。小規模な質問票に基づく研究では、疲労症状はスウェーデン国民の15%、医療従事者の15%、プライマリケア患者の30%に見られると推定されている。このような研究は、疾患の有病率を過大評価する可能性が高い。[71]疲労障害の実際の有病率は不明である。[70]

疲労障害のある人は、糖尿病、心血管疾患、慢性疼痛などの特定の身体疾患のリスクが高くなります。[72] [73]

病気休暇

2019年にスウェーデン社会保険庁から精神疾患の補償金を受け取った人のうち、女性の18％と男性の13％が消耗性疾患による補償金を受け取っており、女性の方が40％もリスクが高い。[74]スウェーデンの地域および地方自治体の女性公務員は、あらゆるストレス関連診断のリスクが高い。この男女差は、性別に関連する要因だけでは十分に説明できず、実際のストレス曝露量に比例している。[75]スウェーデン社会保険庁の統計によると、症例は35歳から44歳の間にピークを迎える。[76]消耗性疾患が含まれる診断群「重度のストレス反応および適応障害」は、スウェーデンで最も一般的な病気休暇の原因に成長しており、[77] OECD諸国においてストレス関連疾患が病気休暇の主な原因となっていることを反映している。[43]この傾向と並行して、スウェーデンでは不安障害、大うつ病性障害、双極性障害の診断数は比較的安定しています。 [77]スウェーデン社会保険庁から90日以上補償を受けている患者のうち、消耗性障害が最も一般的な診断であり、女性と男性の比率は4対1です。[3]

リスク要因

主な原因は通常、職場でのストレスですが、他のいくつかの要因が病気のリスクに影響を与えます。[78]幼稚園または小学校1年生の子供を持つ人は、リスクが高くなります（3～8歳の子供）。 [79]複数の子供がいる場合や、最近離婚手続きを済ませた場合も、疲労のリスクが高まります。[80]上司や管理職、大学の学位が必要な職業に就いている人は、リスクが低くなります。[81]しかし、介護専門職の労働者は、学位が必須であっても、病気のリスクが高くなります。[82]

2014年のスウェーデン保健技術評価・社会サービス評価庁による体系的レビューでは、うつ病や疲労障害の症状発現リスクに、複数の仕事関連要因が影響していることがわかった。[b]両疾患の症状発現リスク増加に関連する要因は、同僚からのサポート不足、仕事の負担過多、努力に対する満足感の欠如であった。不安定な雇用形態や閉鎖の脅威も、症状発現リスク増加と関連していた。[84]うつ病の症状発現リスクは上昇するが、疲労は上昇しない要因もいくつかあることがわかった。これは、職場におけるいじめや対立、そして高い期待と労働環境への影響力の制限が組み合わさったケースにも当てはまった。[84]保護効果をもたらす要因もある。労働環境への影響力とコントロールは、どちらの疾患に関連する症状の存在も軽減する。[75]

歴史

背景

神経衰弱は、初期に考えられた極度の疲労の原因の一つである。19世紀後半から20世紀初頭にかけて増加し、1920年代に精神分析が台頭するまで、極度の疲労と多くの症状を共有する。[85]この用語自体は、1869年にアメリカの神経学者ジョージ・ミラー・ビアードによって導入され、その後まもなく普及した。ビアードは、この症状は現代生活の苦悩、すなわち急行列車や時間への執着、特に時間を測ることによって人間の精神に過負荷がかかることで引き起こされると信じた。[85] [86]過酷な労働条件による過労が、後天性神経衰弱の主な原因であると考えられていた。[85] 1940年代に、ハンス・セリエが視床下部‐下垂体‐副腎系とストレス反応との関連を発見し、これによってストレスが医学用語として普及した。 20世紀後半のさらなる調査により、慢性的なストレスに反応して人間の脳のさまざまな部分がどのように変化するかが明らかになりました。[87]フランスの精神科医クロード・ヴェイルは1959年に職業性疲労（フランス語：épuisement professionnel）の患者の診断を開始し、[88] 1960年代にはフランスとドイツの精神科医がうつ病の症例を「疲労うつ病」（ドイツ語：Erschöpfungsdepression ）を含むいくつかのサブクラスに分類しました。[89]

消耗性障害と多くの共通点を持つもう一つの用語は、燃え尽き症候群である。この用語は1960年代に生まれ、もともとは介護専門家に見られる反応を説明するために使われた。最も普及したバージョンの燃え尽き症候群はクリスティーナ・マスラックによって作られ、感情的消耗、冷笑的態度、職業能力の低下の経験の三つ組で定義される。[90] [88]燃え尽き症候群は当初、職業上のストレス誘発因子のみに焦点を当てていたが、後に他の種類のストレスも含むように拡大された。[91]この症状の説明は時間の経過とともに、また異なる学者の間でも変わってきたため、燃え尽き症候群はICDやDSMのどちらにおいても、診断基準が固定された医学的診断の地位を獲得することはなかった。[39] [44]アメリカ精神医学会が正式に認めた最初のストレス関連の診断はPTSDであり、 1980年にDSM IIIに収録されました。産業医学では、当初は物理的人間工学と毒物学に重点が置かれていましたが、精神社会的ストレスが病気や早死の誘発因子であるという認識が補完されました。[88]

導入と発展

1990年代後半から2000年代初頭にかけて、スウェーデンでは長期の病気休暇を取得したり障害年金を受給したりする人が増加しました。精神疾患による増加は特に大きく、女性公務員の割合が高かったのです。[92]後に、90年代の公共部門の削減が原因であると指摘されました。人員削減は業務量の増加を招くはずであり、労働者が過労に陥るにつれて、負担を分担する残された職員はますます少なくなっていたはずです。[6] [93] 1980年代以降の包括的な社会文化的および職場関連の発展、例えば情報密度と情報交換の増加、そして両親が子育てをしながらフルタイムで働くことなど、これらも要因として強調されてきました。[94] [95]

診断を策定する取り組みは、スウェーデンの大手保険会社の一つが顧客からうつ病に起因する病欠件数の増加を受け取ったことをきっかけに始まりました。マリー・オースベリ医師とオーケ・ニーグレン医師は1998年にこの急増を知らされ、調査を決意しました。彼らは、その症状が典型的なうつ病の症状と一致しないことを発見しました。疲労感や認知能力の低下といった訴えが目立ち、多くの面接対象者は自分の労働環境が原因だと信じていました。[96]この症状はうつ病とは異なると考えられ、オースベリ医師は「 utmattningsdepression」（「消耗性うつ病」）という用語の使用を提案しました。2002年、彼女はスウェーデン国立保健福祉庁長官のケルスティン・ヴィグツェル氏から、この症状の調査と科学的レビューを行う権限を与えられました。[89] [96]ストレス関連障害の治療を専門とする数人の医師と医療助手が調査に加わりました。[97]当初の名称は2003年に使われなくなり、代わりにutmattningssyndrom（消耗性障害）に置き換えられました。[98]この診断名は、同じ年に厚生労働省が調査結果を「Utmattningssyndrom: stressrelaterad psykisk ohälsa」という書籍で発表したことで、広く知られるようになりました。[99] [100]ストレス誘発性の精神障害に関する研究は不足していると考えられ、新たに策定された診断名について研究を行い検証する必要性があると強調されました。[9] [101]この診断名は2005年にスウェーデン語版ICD-10に導入されました。当時は消耗性障害を調査した科学論文は発表されていませんでした。[102]この正式な認定は、それ以降この症状を病気休暇の理由として使用できることを意味しました。[3]この診断名が認められるにつれ、診断、治療、病気休暇のガイドラインを策定する努力が続けられました。ガイドラインの初版は2008年に厚生労働省から発行されたが、「医療班内の意見の相違」により約半年遅れた。[99]

2019年以来、マリー・オスバーグが率いるワーキンググループが新たなガイドラインを策定し、最終的には2024年にゴシア・コンペテンス [sv]によって出版された。[17]精神科医のクリスチャン・リュックが率いる別のグループは、2022年にこの症状に関するスコープレビューを発表し、医学的診断としての妥当性と信頼性に疑問を呈した。[98]

参考文献

注記

  1. ^ただし、この診断基準は ノルウェーのいくつかの科学的研究で使用されている。[41]
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