HIVと妊娠
HIV感染経路

妊娠中のHIVとは、女性が妊娠中にHIV/AIDSに感染している状態です。母子間のHIV感染のリスクは、主に妊娠、出産、授乳の3つの状況で存在します。適切な医療介入によってウイルス感染のリスクを大幅に減らすことができる一方で、治療をせずにHIV/AIDSに感染すると、母子ともに重大な病気や死に至る可能性があるため、このトピックは重要です。これは、米国疾病予防管理センター（CDC）のデータによって実証されています。出生前ケアが一般的に利用できる米国とプエルトリコでは、2014～2017年に子宮内で母体のHIV感染にさらされたものの感染しなかった乳児が10,257人、感染した乳児が244人いました。[1]

HIV/エイズパンデミックの負担は、HIVの母子感染を含め、低所得国および中所得国、特に南アフリカ諸国に不均衡な影響を与えています。[2] 世界保健機関（WHO）は、HIVに感染した130万人の女性と女児が毎年妊娠していると推定しています。[3]

新生児HIV感染と母体疾患のリスクは、適切な出生前スクリーニング、抗レトロウイルス療法（ART）によるHIV感染の治療、そして出産後の推奨事項の遵守によって軽減されます。特に、抗レトロウイルス薬、産科的介入、そして母乳育児の推奨事項がない場合、母子間のHIV感染リスクは約30%となります。[4]このリスクは、前述の介入が実施されれば1%未満にまで低減します。[5]そのため、米国産科婦人科学会（ACOG）は、迅速かつ適切な介入を確実に行うため、妊娠前および妊娠初期の出生前ケアにおいてHIV検査を日常的な要素として推奨しています。[6]

HIV感染は妊娠の禁忌ではありません。HIV感染女性は希望すれば妊娠することも可能ですが、事前に医師に相談することをお勧めします。注目すべきことに、米国ではHIV感染女性の20～34%が、妊娠して出生前スクリーニングを受けるまで、自身の診断に気づいていません。[7]

感染のメカニズム

HIVは、感染した母親から新生児に3つの状況で感染する可能性があります。妊娠中（子宮内）に胎盤を介して、出産時に胎児が感染した母親の性器分泌物や血液に接触することによって、または出産後に母乳を通じて感染します。[8]このタイプのウイルス感染は垂直感染としても知られています。母子間のHIV感染は、赤ちゃんが産道で母親の感染した血液や性器分泌物/体液に直接接触する出産時に最も一般的に発生すると考えられています。[8]出産前にART療法で母親を治療すると、ウイルス量、つまり母親の血液やその他の体液中に存在するウイルス量が減少し、分娩中に胎児にウイルスが感染する可能性が大幅に減少します。[8]

兆候または症状

母性

成人の HIV 感染は、通常、以下の 3 段階の経過をたどります。

斑状丘疹状発疹、注：この画像は、急性HIV感染とは必ずしも関連しない非特異的な発疹を示しています。
HIV の初期症状の図。
初期急性期
HIV感染の初期段階では、ウイルスの急速な複製と感染が起こります。[9]この段階は通常、感染後2～4週間続き、その後自然に治まります。成人の50～90%が、この段階で症状を経験します。[8] [10] [11]この段階では、女性では発熱、喉の痛み、倦怠感、リンパ節の腫れ、下痢、発疹が現れることがあります。発疹は斑状丘疹状と表現され、平坦で隆起した皮膚病変で構成され、体幹、腕、脚に現れますが、手のひらや足の裏には現れません。[8]
中期、慢性/潜伏期
ART療法を受けていない患者の場合、HIV感染の中期は7～10年続くことがあります。[8]この間、ウイルス自体は潜伏状態または不活性状態ではなく、リンパ節内に隔離され、低レベルで複製されています。[9]この期間中、女性では一般的に無症状ですが、持続的な発熱、倦怠感、体重減少、リンパ節の腫れを経験する人もいます。これはAIDS関連症候群（ARC）として知られています。[8]
後期、進行期/免疫不全期
AIDSは、HIVウイルスによる免疫系のCD4ヘルパーT細胞の進行性の破壊によって引き起こされます。AIDSは、CD4細胞数が1マイクロリットルあたり200個未満（重度の免疫不全を示す）、またはAIDS特有の症状の発症によって定義されます。 [9]この段階の女性は免疫不全状態にあるため、一般の人々が罹患しないか、罹患しても非常に軽度である重篤な日和見感染症のリスクがあります。これらのタイプの感染症は、HIV/AIDS患者に重大な疾患と死亡を引き起こします。[1]このように進行したHIV感染症の人は、神経症状（例えば、認知症や神経障害）や特定の癌（例えば、非ホジキンB細胞リンパ腫、カポジ肉腫、および肛門癌、子宮頸癌、口腔癌、咽頭癌、陰茎癌、外陰癌を含むHPV関連癌）を発症するリスクも高くなります。[8]

幼児

小児の口腔カンジダ症（口腔カンジダ症）。

未治療の乳児におけるHIVの臨床症状は、成人の感染に比べて予測が難しく、特異性も低い。特に、HIVと診断され適切な治療が行われれば、乳児に症状や合併症が現れることは稀である。ART療法を行わない場合、HIVに感染して生まれた乳児の予後は不良である。症状が現れた場合、最も一般的な症状は、持続性の発熱、全身のリンパ節腫脹、脾臓や肝臓の腫大、発育不全、下痢である。これらの小児は日和見感染症を発症することもあり、特に再発性口腔カンジダ症（カンジダ症）やカンジダ性おむつかぶれ、肺炎、あるいは侵襲性の細菌性、ウイルス性、寄生虫性、真菌性感染症があげられる。神経症状、特にHIV脳症は、未治療のHIVに感染した乳児によく見られる。[11]

診断/スクリーニング

妊娠計画

HIV陽性者の妊娠計画において考慮すべき主な要素は、性交渉相手同士の感染リスクと胎児への感染リスクです。これらのリスクはいずれも、適切な周産期計画と予防ケアによって軽減できます。[12]

ACOGと国立衛生研究所（NIH）は、片方または両方のパートナーがHIV陽性であるすべてのカップルに対し、妊娠前にカウンセリングを受け、産婦人科、感染症、場合によっては生殖内分泌学や不妊症の専門家に相談し、それぞれの病状に基づいた適切な個別指導を受け、ART薬の服用に伴う胎児へのリスクを比較検討することを推奨しています。[13] [14]

パートナーの一方のみがHIV陽性のカップルは、感染していないパートナーにHIVを感染させるリスクがあります。このようなカップルは血清不一致カップルとして知られています。CDCは、複数の大規模研究、特にHPTN052臨床試験、PARTNER研究、PARTNER2研究、Opposites Attract研究の観察データに基づき、ART療法を受けながらウイルス量を検出限界以下に維持できるHIV陽性者は、性行為を通じてパートナーにHIVを感染させるリスクはごくわずかであると報告しています。[15]そのためNIHは、長期ART療法を遵守してウイルス量を検出限界以下に維持しているHIV陽性者は、コンドームなしの性行為によって妊娠を試みても、HIV陰性パートナーへの感染リスクは最小限に抑えられると勧告しています。[14] NIHはさらに、排卵検査キットと臨床専門家との相談を通じて、排卵期に起こる妊娠力のピークに合わせてコンドームなしの性行為を行うことで、妊娠の可能性を最大限に高めることを推奨しています。[14]

体外受精。

血清学的不一致のパートナーにおけるHIV陽性者のウイルス抑制が達成されていない、またはウイルス状態が不明な場合、パートナー間の感染を防ぐための他の選択肢がある。最初の選択肢は、 HIV陰性のパートナーに曝露前予防ART療法（PrEP）を実施することであり、これはコンドームなしの性行為後のHIV感染を防ぐための配合薬を1日1回投与するものである。[14] NIHは、コンドームなしの性行為による妊娠を試みる血清学的不一致のカップルにPrEPを実施することを推奨しているが、HIV陰性のパートナーを効果的に保護するには、遵守が絶対に必要であることを強調している。[14]パートナー間のHIV感染を防ぎながら妊娠を達成するためのもう1つの選択肢は、生殖補助医療である。妊娠を希望する女性がHIV陽性の場合、感染リスクを減らすためにパートナーの精液を用いた人工授精を受けることができる。[14]パートナーの男性がHIV陽性の場合、カップルはパートナーへの感染リスクを減らすために、ドナー精子を使用するか、精子調製技術（例えば、精子の洗浄とそれに続くサンプルのウイルス検査）と子宮内受精または体外受精を利用して妊娠を達成するかを選択できます。[14]

男女ともにHIV陽性のカップルの場合、お互いの感染を心配することなく、正常に妊娠する可能性があります。しかし、HIV陽性の母親は、胎児への周産期感染のリスクを低減するために、妊娠前および妊娠期間中、HIV専門医の指導の下、適切なART療法を開始し、継続することが不可欠です。[14]

血清学的検査で不一致のカップルにも生殖補助医療は利用可能ですが、妊娠を成功させるには依然として限界があります。HIV感染女性は生殖能力が低下することが示されており、利用可能な生殖選択肢に影響を与える可能性があります。[16]また、HIV感染女性は他の性感染症に感染する可能性が高く、不妊リスクが高くなります。HIV感染男性は精液量と精子の運動性が低下し、生殖能力が低下する傾向があります。[17] ARTは男女両方の生殖能力に影響を与える可能性があり、一部の薬剤は胎児に毒性を及ぼす可能性があります。 [18]

妊娠中の検査

患者に実施される HIV 迅速検査。

母親のHIV感染を早期に特定し、妊娠中にARTを開始することは、胎児へのウイルス感染を防ぎ、母親の健康を守る上で極めて重要である。なぜなら、検査を受けないHIV感染女性は、子供に感染させる可能性が高いからである。[6] [19] CDC、NIH、ACOG、米国小児科学会はそれぞれ、すべての妊婦に対し、通常の出生前ケアの一環として妊娠初期のHIV検査を受けることを推奨している。 [7] [1] NIHはこの推奨を詳細に説明し、女性がケアを求め、最初に妊娠していると判断された場合（たとえば、救急科）、できるだけ早期にHIV検査を実施すべきであると指摘している。[7]米国では、妊娠初期のHIV検査は、全血球算定、血液型およびRh因子、尿検査、尿培養、風疹抗体価、B型肝炎およびC型肝炎抗体価、性感染症検査、結核検査など、その他の通常の妊娠初期検査と同時に実施される。[20] ACOGは、以下の女性に対して、妊娠36週までに第3トリメスターHIV検査を繰り返すことを産前ケア提供者に推奨しています：HIV感染リスクが高いままである女性、妊娠中のHIV感染発生率の高い地域に住んでいる女性、刑務所に収監されている女性、または急性HIV感染を示唆する症状がある女性。[6]産前ケアを受けていない女性、または妊娠中にHIV感染の検査を受けたことがない女性に対しては、ACOGとNIHは、出産前または出産直後に分娩室で迅速HIVスクリーニングを実施することを推奨しています。[6] [7]

米国におけるHIV検査は現在、CDCの推奨に従い、オプトアウト方式で提供されている。 [19] オプトアウト検査では、HIV感染が妊娠に及ぼす影響について患者に説明を行い、すべての妊婦にHIVスクリーニングが推奨されていることを患者に伝え、患者が明示的に検査を拒否し、検査項目から除外する同意書に署名しない限り、他の定期検査と一緒に自動的に検査を受けることになることを伝える。[6]オプトインモデルとして知られる代替モデルでは、女性にHIV検査に関するカウンセリングを行い、その後、患者が同意書に署名することで検査を受けることを選択する。オプトインモデルは検査率の低下につながるため、CDCは推奨していない。[7]

検査を拒否する場合、検査は受けられません。ただし、妊娠期間中は​​HIVカウンセリングを継続し、HIVとその潜在的な影響について可能な限り多くの情報を得ることができます。また、希望が変わった場合に備えて、妊娠のどの段階でもHIV検査を受けることができます。[21]

最新のHIV検査プロトコルでは、HIV感染の初期スクリーニング検査として、HIV-1およびHIV-2抗原/抗体複合免疫測定法を用いることが推奨されています。[22]この血液検査は、母親がHIV-1およびHIV-2ウイルスに対する抗体（免疫系の病原体と闘うタンパク質）を産生しているかどうかを評価します。これらの抗体は、患者がHIVに曝露した場合にのみ存在するため、感染のマーカーとして機能します。この検査では、母親の血液中のp24と呼ばれるタンパク質も検出されます。p24はHIVウイルス自体の特定の成分であり、HIV感染の早期マーカーとしても機能します。この検査が陽性の場合、CDCは、診断を確定するとともに、患者のHIV感染の特定のタイプを特定し、その後の患者管理を個別に調整するために、HIV-1/HIV-2抗体分化免疫測定法と呼ばれる検査を用いたフォローアップ検査を実施することを推奨しています。[22]

しかし、時にはHIVに感染していても、検査で検出されるだけの抗体が体内で生成されていないこともあります。[7]女性がHIV感染の危険因子や急性感染の症状を抱えているにもかかわらず、最初のスクリーニング検査で陰性だった場合は、3ヶ月後に再検査を受けてHIVに感染していないことを確認するか、抗体/抗原免疫測定よりも早く陽性反応が出る可能性のあるHIV RNA検査による追加検査を受ける必要があります。[7] [23]抗レトロウイルス薬は、母親がHIVと診断された時点で開始し、無期限に継続する必要があります。[24]

治療/管理

出生前ケア

母子感染の予防

母子間のHIV感染リスクは、母体の血漿ウイルス量に最も直接的に関係している。未治療でウイルス量が高い（HIV RNAが100,000コピー/mLを超える）母親の場合、感染リスクは50％を超える。 [25]ウイルス量が低い（HIV RNAが1000コピー/mL未満の女性）場合、感染リスクは1％未満である。[26]一般的に、ウイルス量が低いほど、感染リスクは低くなる。このため、ウイルス量をできるだけ低く抑えて感染リスクを減らすために、妊娠期間全体を通じてARTが推奨される。[7] [27]胎盤を効果的に通過するART薬の使用は、胎​​児のART薬レベルを十分に高めてウイルス性疾患の感染を防ぐことができるため、乳児の曝露前予防としても機能する。[27]最後に、出産中に乳児が曝露した可能性のあるウイルスからの保護を継続するために、ART薬を出生後に乳児に投与することが推奨される。[27] [28]

現代の抗レトロウイルス療法

HIV検査で陽性反応を示した妊婦は全員、CD4数やウイルス量に関わらず、ART療法を開始し、継続することでウイルス感染リスクを低減する必要があります。[27] ARTを早期に開始すればするほど、出産までにウイルス量が抑制される可能性が高くなります。[27] [29]妊娠初期に胎児が薬物毒性の影響を受けやすいため、妊娠初期にARTを使用することを懸念する女性もいます。しかし、ARTの開始を遅らせると、感染伝播の抑制効果が低下する可能性があります。[30]

抗レトロウイルス療法は、HIVの母子感染のリスクを減らすために、妊娠中の以下の時期に使用することが最も重要です。

  • 妊娠中： HIVに感染した妊婦は、少なくとも3種類の異なる抗HIV薬の経口投与を受ける。[31]
  • 陣痛・分娩中： HIV感染妊婦で、既に3剤併用ARTを受けている場合は、経口レジメンを継続する。ウイルス量が高い場合（HIV RNAが1,000コピー/mLを超える場合）、または薬剤の継続服用に問題がある場合は、分娩時にジドブジン（AZT）の静脈内投与を追加する。 [32]出産前にARTを受けていなかった妊婦、またはART開始から4週間未満の妊婦には、AZTの静脈内投与、またはネビラピン（sdNVP）、テノホビル（TDF）、エムトリシタビン（FTC）の単回投与とAZTの3時間ごとの投与も行う。[33]

WHO、CDC、米国保健福祉省（DHHS）の最新の勧告によると、HIV感染者は全員、HIVと診断されたらすぐにARTを開始するべきです。この勧告は、以下の状況においてより強く推奨されます。[34]

  • CD4数が350個/mm 3未満
  • 高ウイルス量（HIV RNAが100,000コピー/mLを超える）
  • HIVからAIDSへの進行
  • HIV関連の感染症や疾患の発症
  • 妊娠

出産

女性は妊娠期間と出産期を通して、ARTレジメンをスケジュール通りに、処方された通りに継続する必要があります。ウイルス量は、母子双方にとって最も安全な分娩方法を決定するのに役立ちます。[35]

NIHによると、母親がARTを受けており、出産時のウイルス量が低い場合（HIV RNAが1000コピー/mL未満）、出産中のウイルス感染リスクは非常に低く、経膣分娩が可能です。帝王切開または陣痛誘発は、HIVに関連しない医学的理由がある場合に限り、この患者集団で実施されるべきです。[35]

母体のウイルス量が高い場合（HIV RNAが1000コピー/mLを超える場合）、または出産時（妊娠34週以降）のHIVウイルス量が不明な場合は、出産時のHIV感染リスクを低減するため、妊娠38週で帝王切開を予定することが適切です。このような状況では、母親が出生前ARTを受けているかどうかにかかわらず、これが適切な管理ガイドラインとなります。[35]

ウイルス量が高く帝王切開が必要な女性が、破水や陣痛の際に病院を受診することがあります。これらの患者に対する治療は患者ごとに異なり、受診時に決定されます。帝王切開では感染伝播のリスクを大幅に低減できない可能性があるためです。[35] NIHは、米国の医療従事者に対し、このような状況におけるさらなる推奨事項については、国立周産期HIV/AIDS臨床相談センター（1-888-448-8765）に連絡することを推奨しています。[35]

出産時に病院を受診し、HIV感染状態が不明な場合、またはHIV感染リスクが高いにもかかわらず妊娠後期の再検査を受けていない女性は、迅速HIV抗原抗体検査を用いてHIV検査を受ける必要があります。[35]迅速スクリーニングが陽性の場合、母親に直ちにジドブジンの静脈内投与（IV）を開始し、さらに確認検査を行う必要があります。[35]

IVジドブジンは抗レトロウイルス薬であり、以下の状況では出産時または出産間近の女性に投与されるべきである。[35]

  • 高ウイルス量（HIV RNAが1000コピー/mLを超える）
  • ウイルス量不明
  • 出生前ARTレジメンに対する母親の非遵守の臨床的疑い
  • 出産時または予定帝王切開前にHIV抗原/抗体迅速検査が陽性であること

出産間近のウイルス量が中等度（HIV RNAが50コピー/mL以上かつ1000コピー/mL未満）の女性には、IVジドブジンの投与を個別に検討することができます。IVジドブジンは、女性が妊娠期間を通じて処方されたARTレジメンを遵守し、出産間近のウイルス量が低レベル（妊娠34週から36週の間にHIV RNAが50コピー/mL未満）を維持している場合にのみ投与されません。

HIV陽性女性の出産時の管理に関するさらなる考慮事項には、HIV感染のリスクを減らすための以下の推奨事項が含まれます。[35]

  • 特に母体のウイルス量が 50 コピー/mL を超える場合は、胎児モニタリングに胎児頭皮電極を使用しないでください。
  • 人工破水術および鉗子または吸引器を用いた経膣分娩は、特にウイルス抑制が達成されていない女性においては、可能な限り避けるべきです。これらの方法を採用する必要がある場合は、産科基準に従い、慎重に実施する必要があります。
  • 母親が服用する特定の ART 薬剤と分娩中に投与される薬剤との間の潜在的な相互作用を、医療従事者は薬剤投与前に考慮する必要があります。

予防接種

すべての妊婦は、HIV感染の有無にかかわらず、妊娠初期に不活化インフルエンザワクチンと破傷風、ジフテリア、百日咳をカバーするTdaPワクチンを接種する必要があります。 [36]妊婦がHIV検査で陽性となった場合は、医療提供者と相談の上、肺炎球菌ワクチン、髄膜炎菌ワクチン、A型肝炎ワクチン、B型肝炎ワクチンも接種する必要があります。 [36]ワクチン接種は、HIV感染患者が感染リスクが高い前述の疾患に関連する重篤な感染性合併症を予防するために重要です。[36]

妊婦は、ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン、麻疹・風疹（MMR）ワクチン、生インフルエンザワクチン、水痘（水痘）ワクチンなどの生ワクチンを、 HIV感染の有無にかかわらず接種すべきではない。これらのワクチンは胎児に害を及ぼす可能性があるからである。[37]

さらなる評価

妊娠前または妊娠中にHIVと診断された女性には、以下のモニタリング検査が推奨されます。[38]

  • HIV ウイルス量（HIV RNA レベル経由）を、最初の出生前診察時、ART の開始または変更後 2 ～ 4 週間、ウイルス量が検出できなくなるまで毎月、その後は妊娠期間中少なくとも 3 か月ごとに、および出産に関する判断材料として 34 ～ 36 週の間に検査します。
  • 初回の妊娠前検診におけるCD4数。ART開始から2年未満の場合、ARTの遵守状況が一定でない場合、CD4数が1立方ミリメートルあたり300個未満の場合、またはウイルス量が多い場合は、この検査を3ヶ月ごとに繰り返す必要があります。それ以外の場合は、初回検診以降、CD4数をモニタリングする必要はありません。
  • 妊娠中の女性（過去に抗レトロウイルス薬を服用したことがあるかどうかに関わらず）がARTを開始する前に、また、妊娠中の女性でARTが奏効しない場合は、ARTレジメンを変更する際にも、HIV薬剤耐性検査を実施する必要があります。なお、ARTは薬剤耐性検査の結果が出る前に開始する必要があります。 [39]
  • 妊娠糖尿病を監視するための標準的な血糖スクリーニング。
  • ART薬の開始または変更後2～4週間以内、その後は3ヶ月ごとに肝機能検査を実施する。 [27]
  • 処方された特定の薬剤に基づいてART 毒性を監視します。
  • 異数性スクリーニングは、まず非侵襲的な方法で行うべきです。これらの検査で異常が認められた場合、または超音波検査で異常が認められた場合は、 ARTが開始され、HIVウイルス量が検出限界以下になった時点で、羊水穿刺または絨毛膜絨毛採取による侵襲的な検査を行うことができます。
  • A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎の重複感染は一般的であるため、HIVに感染しているすべての妊婦に対してスクリーニング検査を行うべきである。 [40] [27]
  • HIV陽性女性は一般人口よりも重複感染のリスクが高く、他の性感染症 （STI）への曝露は死産、早産、低出生体重、その他の合併症と関連しているため、性感染症（STI）のスクリーニングをさらに実施する必要があります。スクリーニングには、梅毒、淋菌、クラミジア、トリコモナス感染症も含める必要があります。[27]
  • HIV陽性患者は活動性結核を発症するリスクが高いため、結核検査を受ける必要がある。 [27]
  • HIVに感染した妊婦では、トキソプラズマへの曝露歴の検査を行うべきである。CD4細胞数が低い場合（1マイクロリットルあたり100個未満）でもトキソプラズマ感染の再活性化が起こる可能性があり、胎児に先天性トキソプラズマ症を引き起こす可能性があり、多くの出産合併症を伴うからである。 [27] [41]
  • サイトメガロウイルス（CMV）は最も一般的な先天性感染症であり、先天性難聴、重度の障害、および曝露した乳児の死亡と関連しているため、同様にCMV曝露の検査を実施する必要がある。 [27] [41]

抗レトロウイルス薬

妊娠中の抗レトロウイルス薬投与の目的は、母子間のHIV感染リスクを低減し、母体の疾患進行を遅らせ、母体の日和見感染および死亡リスクを低減することです。母体と胎児にとって可能な限り安全で、総ウイルス量を効果的に減少させる薬剤を選択することが重要です。一部の抗レトロウイルス薬は胎児への毒性リスクを伴います。しかし、効果的なARTレジメンの全体的なベネフィットはリスクを上回り、すべての女性は妊娠期間中ARTを使用することが推奨されます。[27] [42]先天異常と抗レトロウイルス薬の関連性は、これらの合併症に寄与する可能性のあるいくつかの重要な要因、例えば、葉酸拮抗薬への曝露、栄養状態および葉酸摂取状態、妊娠中の喫煙、アルコール摂取、薬物使用によって複雑に絡み合っていることに留意することが重要です。[27]

HIV陽性妊婦に推奨されるARTレジメンは、一般集団のそれと同様です。米国では、最初の2つの薬剤がNRTI、3つ目の薬剤がプロテアーゼ阻害薬、インテグラーゼ阻害薬、またはNNRTIのいずれかである3剤併用療法が推奨されています。[43]

曝露前予防（PrEP）

曝露前予防（PrEP）は、HIV感染リスクがあり、妊娠を希望している患者、妊娠中の患者、産後／授乳中の患者に対し、テノホビルジソプロキシルフマル酸塩／エムトリシタビン（TDF/FTC）の経口配合剤の形で提供されるべきです。HIV感染リスクが高いと考えられるのは、HIV陽性のパートナーとコンドームを使用しない性行為を行う人、最近性感染症（STI）と診断された患者、および注射薬物を使用する患者です。患者のHIV陽性パートナーがARTを継続的に受けており、ウイルス量が検出限界以下である場合、PrEPは特に任意です。PrEPは、母体と胎児の両方のHIV感染リスクを低減できます。PrEPを服用する患者には、服薬遵守の重要性についてカウンセリングを行い、3ヶ月ごとにHIV検査を受け、ウイルス感染が発生した場合に備えて急性HIV感染症の症状に注意する必要があります。[12]

栄養補助食品

ビタミンAは免疫系において役割を果たしており、HIVの母子感染予防に役立つ低コストの介入として示唆されてきました。しかし、HIV感染予防にビタミンAサプリメントを用いた5つの大規模研究の分析では、妊婦におけるウイルス感染に対するビタミンAサプリメントの効果はほとんどないか、全くないことが示されました。ビタミンAサプリメントは、世界的に抗レトロウイルス療法に大きく取って代わられています。[45]さらに、天然ビタミンAの高用量摂取は胎児に毒性を及ぼす可能性があり、妊婦のHIV管理において考慮すべき重要な点です。[46]

産後ケア

母体フォローアップ

HIV陽性の母親の産後フォローアップにおいて最も重要な要素はARTです。すべての母親は退院後も抗レトロウイルス薬の服用を継続すべきであり、レジメンの変更はHIVケアを担当する医師と相談して行うべきです。NIHはまた、医療提供者は、患者の退院後ARTレジメンを策定する際に、産後期の母親が服薬コンプライアンスに関して直面する特有の課題に留意すべきであると勧告しています。[47]

乳児の治療とフォローアップ

子宮内でHIVに曝露したすべての新生児は、出産後6時間以内に産後抗レトロウイルス薬を投与されるべきであり、その投与量は新生児の在胎週数に基づいて決定されるべきである。未熟児には、毒性試験に基づき、ジドブジン、ラミブジン、および／またはネビラピンのみを投与すべきである。[48]

子宮内HIVに曝露し、母親が妊娠前および妊娠中に抗レトロウイルス療法（ART）を受け、出産までにウイルス抑制が達成された新生児には、出産後のHIV感染予防を継続するため、ジドブジンを4週間投与する必要がある。妊婦が分娩時にHIV感染状態が不明で迅速HIV検査が陽性であった場合、または乳児が子宮内HIV感染リスクが高い場合（例えば、母親が妊娠前または妊娠中に抗レトロウイルス薬を服用していなかった、母親がウイルス抑制を達成していなかった、母親が妊娠中または授乳中に急性HIV感染を経験したなど）、乳児の検査結果が得られるまで、感染治療として推定3剤ARTレジメンを開始する必要がある。出生後に乳児のHIV感染が確認された場合は、治療用量で3剤ARTを開始し、無期限に継続する必要がある。[48]

18ヶ月未満の乳児では、HIV検査はHIVウイルスを直接検出するウイルス学的検査でなければならず、HIV抗体検査は産後検査の信頼性が低いため行わないでください。これらの検査結果は抗レトロウイルス薬の影響を受ける可能性があるため、繰り返し行う必要があります。子宮内でHIVに曝露した乳児はすべて、生後14～21日、1～2ヶ月、4～6ヶ月の3つの年齢で検査を受ける必要があります。HIV検査で陽性反応が出た場合は、できるだけ早く再検査を受ける必要があります。HIVに曝露した母乳栄養を受けていない乳児では、生後1ヶ月と4ヶ月で2回以上のウイルス学的検査が陰性となるか、生後6ヶ月で2回のHIV抗体検査が陰性となるまで、HIVを診断から除外することはできません。[49]

新生児に対するその他の重要な検査には、出生時の全血球算定があり、乳児の血球数の基準値を決定する。その後、在胎週数と臨床状態、胎児および母体の薬物療法に基づいて、乳児に適切な臨床検査を実施する必要がある。モニタリングされる重要な血液学的異常には、貧血と好中球減少症がある。これらの合併症のいずれかが発生した場合、乳児は医師の監督下でART療法を中止する必要があるかもしれない。子宮内でHIVに曝露した乳児は、ニューモシスチス・イロベチイ肺炎がHIVの生命を脅かす合併症であるため、4週間の抗レトロウイルス薬投与を完了した後、生後4～6週の間に予防薬を投与されるべきである。[50]

リスクは非常に低いものの、HIVに感染した母親や保護者が以前に噛んだ食品を介して乳児にHIVが感染する可能性もあります。安全のため、乳児には事前に噛んだ食品を与えないでください。[50]

母乳育児

母親がARTを順守することで乳児へのHIV感染のリスクは低減しますが、母乳を介したウイルス感染のリスクは依然として存在します。さらに、母親が服用した抗レトロウイルス薬が母乳に移行し、乳児に毒性の問題を引き起こしたり、将来的に薬剤耐性を引き起こしたりする懸念もあります。こうした理由から、NIH、CDC、AAPはいずれも、安全で手頃な価格の代替授乳手段と清潔な飲料水が存在するため、米国およびその他の先進国においてHIV陽性女性による母乳育児を推奨していません。 [47] [51] [52]実際、ACOGは母親のHIV感染を母乳育児の非常に少ない禁忌の一つとして挙げています。[53]

これらの推奨にもかかわらず、先進国では母乳育児を選択する女性もいます。このような状況では、母親がARTレジメンを厳守することが重要であり、乳児にはウイルス感染の予防のため、少なくとも6週間は抗レトロウイルス薬を投与することが推奨されます。特に、母親がARTレジメンを遵守しない場合、2年間の母乳育児で乳児がHIVに感染するリスクは15～20%あります。母乳育児中は、母親と乳児の両方を定期的に検査し、適切なウイルス抑制とHIV感染の防止を確認する必要があります。母親のモニタリングはHIVウイルス量の評価とともに、乳児の検査はウイルス学的HIV検査とともに行う必要があります。[54]

WHOは、発展途上国において、母親が乳児に母乳を与えるかどうかの決定は、乳児のHIV感染予防のリスクと、母乳を与えなかった場合の栄養失調、下痢、重篤な非HIV感染症による死亡リスクの増加とを比較検討しなければならないと定めている。[55]発展途上国では、清潔な水や粉ミルクが容易に入手できないため、栄養のメリットがHIV感染リスクを上回るため、子どもに十分な食料と栄養を与えるために母乳育児が推奨されることが多い。[56] WHOの2010年HIVと乳児の栄養に関する勧告は、乳児と母親のHIV生存率の向上と非HIV関連リスクの軽減を目的としており、以下の項目が含まれている。[57]

  • 各国の保健当局は、HIV感染者の母親に対し、特定の普遍的な授乳方法を推奨すべきである。母親は授乳中に継続的なカウンセリングを必要とし、各国当局が統一されたガイダンスを提供することで、この取り組みはより効果的に促進されるからである。授乳方法としては、抗レトロウイルス薬を服用しながら母乳育児を行うか、母乳育児を一切避けるかのいずれかの選択肢がある。
  • 国の保健当局が推進しようとする給食方法を選択し、それをどのように実施するかを決定する際には、HIVの蔓延率、HIV以外の原因による乳児および小児の死亡率、現在の乳児および幼児の給食、小児の栄養状態、水質、衛生資源、保健サービスの質を考慮する必要があります。
  • ARTを受けながら母乳育児をしている女性は、生後6ヶ月間は母乳のみで育て、その後も12ヶ月になるまで母乳育児を続ける必要があります。以前は生後6ヶ月で母乳育児を中止するよう勧められていましたが、長期的な栄養状態の改善を図るため、この推奨は変更されました。
  • HIV感染のリスクを減らし、下痢や栄養失調を避けるために、混合授乳（赤ちゃんに粉ミルクと母乳を与えること）は避けるべきです。

発展途上国では、母親のHIVウイルス量が高い場合（HIV RNAが1000コピー/L以上）、人工乳による代替栄養は、UNAIDSのガイドライン（AFASS基準）に従って、「代替栄養が許容可能で、実行可能で、手頃な価格で、持続可能で、安全な場合」にのみ開始されます。[58] [33] :95-6 WHOの説明によると、母親は乳児に人工乳を与えるべきであり、以下の条件を満たしている必要があります。[59]

  • 「安全な水と衛生設備が家庭レベルと地域社会で確保され、
  • 母親または他の養育者が乳児の正常な成長と発達を支えるのに十分な量の乳児用調合乳を確実に供給できること。
  • 母親または保護者が、安全で下痢や栄養失調のリスクが低いように、清潔かつ頻繁に母乳を準備できること。
  • 母親または養育者は生後6ヶ月間は乳児用粉ミルクのみを与えることができる。
  • 家族がこの慣行を支持していること
  • 母親または保護者は、包括的な児童保健サービスを提供する医療サービスを受けることができます。」

社会への影響

差別

感染予防の進歩にもかかわらず、HIV陽性の女性は依然として生殖に関する選択に関して差別に直面している。[60] [61]アジアでは、HIV感染女性の半数が子供を持たないように勧められており、42%もの女性がHIV感染を理由に医療サービスを拒否されていることが判明した。[62]

母子感染を抑制するための強制不妊手術は、アフリカ、アジア、ラテンアメリカで実施されてきた。 [63] [64] [65]女性たちは、本人の知識やインフォームド・コンセントを得ることなく、不妊手術を強制され、手術を受け入れるよう強要するために、しばしば誤った情報やインセンティブが用いられる。HIV陽性女性に対する強制不妊手術は、国際的に人権侵害として認識されている。[66]

この慣行に反対する法的支援が一部の国で行われている。ナミビアでは、HIV陽性の女性3人が、出産中に病院による不妊手術の実施を許可する同意書への署名を強要されたとして、政府を相手取って訴訟を起こした。[67] LM & Others v. Namibia Government of Government事件は、サハラ以南アフリカにおいて、HIV陽性女性の強制不妊手術を扱った初めての訴訟である。裁判所は、これらの女性が同意なしに不妊手術を受けたと判決を下したが、これがHIV感染によるものとは認定できなかった。[68] 2010年にチリで起きた訴訟も、HIV感染女性の性と生殖に関する権利の侵害に対する政府の責任追及を目的としている。[69]

スティグマ

HIVスティグマは、HIVの状態またはHIVとの関連による価値の貶め、不当な扱い、機会の制限と定義できます。[70] HIVと共に生きる多くの人々はスティグマに直面していますが、このスティグマは、その人が妊娠している場合にさらに増す可能性があります。[71]他の交差するアイデンティティが、特定のアイデンティティが直面するスティグマのレベルを悪化させる可能性があり、これには黒人女性やLGBTQ+コミュニティの人々が含まれます。[72]スティグマは、社会的相互作用、システム的な障壁、または内面化された態度を通じて、さまざまな形をとる可能性があります。さまざまな種類のスティグマは、人生の中で相互作用し、影響を及ぼします。HIVスティグマは、うつ病、ストレス、社会的孤立の増加と関連付けられています。[71]スティグマのもう1つの結果は、治療の継続または開始率の低下であり、これは妊婦の健康だけでなく胎児の健康にも影響を与える可能性があります。[73]

制定された汚名

制定されたHIVスティグマとは、社会的な場でHIV感染者であるために他人から受けるスティグマのことである。このスティグマは、スティグマに直面している本人の外側から発生する。[74]制定されたスティグマは、差別、社会的拒絶、公衆の嘲笑など、さまざまな形で現れる可能性がある。制定されたスティグマのために、妊娠している人々は家族、友人、地域社会の他の人々のような支援体制を失う可能性がある。[75]制定されたスティグマの例としては、HIVに感染している妊娠中の人に対してその状態について否定的な発言をすることや、HIVに感染している妊娠している人に近づくことを拒否することがあげられる。[75]これらの行為は、HIV状態の開示、検査、治療の遵守を低下させる可能性がある。[75]制定されたスティグマは、HIVとともに生きる妊娠中の人々が軽蔑されたり、ケアを完全に拒否されたりする可能性のある医療現場で発生する可能性がある。[76]制定されたスティグマの経験は、将来予期された、または内面化されたスティグマにつながる可能性がある。

予想される汚名

予期されるスティグマとは、HIV感染を理由に将来他人からスティグマを受けるであろうという予期と定義できる。[77] HIV感染者の妊娠中の人々が共通して抱く恐怖は、家族からの孤立、大切な人との別れ、友人の喪失など、社会的なつながりの喪失である。[78]これらの恐怖から、HIV感染の有無を明らかにすることを拒否する場合がある。この種のスティグマは、感染状態が不明な人にも影響を及ぼす可能性がある。例えば、HIV感染に基づくスティグマを予期している妊娠中の人々は、HIV陽性と診断された場合の生活への影響を懸念し、HIV検査を拒否する場合がある。[78]この種のスティグマは妊娠に深刻な影響を及ぼす可能性があり、スティグマへの恐怖から出産時に医療施設を避けるなど、医療を受けない人もいる。[73]

内面化されたスティグマ

内在化スティグマ、あるいは自己スティグマは、 HIV陽性ステータスに関する否定的な信念や態度が内在化することで生じます。[74]予期されるスティグマと同様に、内在化されたスティグマは、過去の経験や、制定されたスティグマの知識から生じることが多く、それを内在化して自分が真実であると信じてしまうことがあります。この内在化は、HIVステータスやそのステータスに関するその他の情報を共有することをためらうことにつながります。このためらいは、自分自身でステータスを否定できることだけでなく、他人の負担になっていると感じたくないという理由など、多くの理由による可能性があります。[79]これにより、社会的支援体制がさらに制限されます。内在化されたスティグマに直面しているHIV感染者の妊娠中の人は、治療の遵守率も低くなりますが、これはステータスを否定されていることや、ステータスについて感じる羞恥心が治療の開始や継続を妨げていることが原因と考えられます。[79]

健康上の考慮事項

HIVに感染した妊婦は、妊娠中に三価不活化インフルエンザワクチンと破傷風・ジフテリア・百日咳（Tdap）ワクチンの接種を受けることができます。[80]

HIV陽性患者の多くは、併存疾患と呼ばれる他の健康状態も抱えています。B型肝炎、C型肝炎、結核、注射薬物使用などは、HIVに関連する最も一般的な併存疾患です。HIV検査で陽性となった女性は、妊娠中に適切な治療または管理を受けられるように、これらの疾患についても検査を受ける必要があります。これらの併存疾患は、妊娠中に母子に深刻な悪影響を及ぼす可能性があるため、妊娠初期に特定することが極めて重要です。[81]

健康格差

妊娠中にHIV/AIDSに感染する人については、格差が十分に文書化されている。[82] [83]例えば、1998年から2007年にかけてフロリダ州で出生した人を対象とした研究では、医療記録でヒスパニック系または黒人と特定された親は、妊娠中にHIVに感染する可能性が高いことが示された。[83]さらなる研究が必要ではあるものの、貧困はHIV感染率のこうした格差を引き起こす可能性のある重大な構造的不平等である。[84] [85] [86]さらに、親から子へのHIV感染を防ぐ上で重要な薬である抗レトロウイルス療法へのアクセスにも大きな格差がある。[87]抗レトロウイルス療法を受けないことは、メディケイドの受給資格が制限されることと有意に関連していた。[87]このデータは、HIVに感染した妊婦の診断、スクリーニング、治療に対する保険適用範囲を拡大することで、必須医薬品へのアクセスを増やし、親から子へのHIV感染を減らすのに役立つことを示唆している。[87]

サポートグループ

Bateganyaらは、HIV感染者に対する支援グループの影響を調査し、調査した論文のうち18/20（90%）が支援グループに有意な肯定的な結果があったと報告していることを発見した。[88]研究によると、支援グループは罹患率（病気または病気の症状があること）を低下させ、死亡率（死ぬ可能性）を低下させ、生活の質を高め、医療の利用を増加させる。 [ 88]また、支援グループは短期的には、HIV感染の妊婦に有意な肯定的な影響を与えることを示す研究もある。[89] Mundellらは、支援グループに参加した妊婦は、参加していない妊婦に比べて、1)自尊心が向上し、2)医学的診断への対処能力が向上し、3)医療サービスを継続して利用し、HIV診断を他の人と共有する可能性が高くなることを示した。[89]この研究は、HIV感染の妊婦がピアサポートグループから恩恵を受ける可能性があることを示唆している。

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