ハレ列車衝突事故

ハレ列車衝突事故
ハレ列車衝突はベルギーで発生
ハレ列車衝突事故
詳細
日付2010年2月15日08:28 CET (07:28 UTC )
場所ブイジンゲン、ハレ
座標北緯50度44分42秒 東経4度15分6秒 / 北緯50.74500度 東経4.25167度この場所の地図、航空写真、その他のデータ
国ベルギー
線96番線（ブリュッセル–ケヴィ）
オペレーターNMBS/SNCB
事故の種類衝突
原因赤信号無視
統計
列車旅客列車2本
乗客乗客250～300人
死者19人
負傷者171人（重傷35人）
被害レールと架線に大きな損傷。両列車の最初の3両の車両に大きな損傷

ハレ列車衝突事故（ビュイジンゲン列車衝突事故とも呼ばれる）は、2010年2月15日、ベルギーのフラマン・ブラバント州ハレ市内のビュイジンゲンで、合わせて250人から300人を乗せた2本のNMBS/ SNCB旅客列車が衝突した事故である。事故は雪が降る 中、ラッシュアワー中の08:28 CET（07:28  UTC）に、ブリュッセルから約12キロ（7.5マイル）離れた鉄道96号線（ブリュッセル–ケヴィ）で、ルーヴェン発ブレンヌ・ル・コント行きP列車E3678号線（ラッシュアワーのローカル列車）とキエヴラン発リエージュ行きIC列車E1707号線（都市間列車）の間で発生した。[ 1 ] [ 2 ]この衝突で19人が死亡、171人が負傷し、ベルギーで過去50年間で最悪の鉄道事故となった。[ 3 ] [ 4 ]

事故の後、鉄道の安全性を再検討するための議会調査、将来の事故防止を目的とした安全調査、および法律違反があったかどうかを調査する司法調査という3つの調査が行われた。事故の原因は、ルーヴェン発の列車の運転士が許可なく赤信号を通過したという人為的ミスと断定された。安全調査と司法調査の確認にもかかわらず、列車の運転士はこれに異議を唱えた。もう1つの要因は、赤信号を通過した列車にTBL 1+が搭載されていなかったことである。TBL 1+が搭載されていれば、事故は避けられた可能性がある。さまざまな困難があったため、司法調査は何年も続き、列車の運転士、NMBS/SNCB、インフラ事業者であるインフラベルが法廷に召喚されたのは2018年6月になってからだった。

この災害をきっかけに、ベルギー鉄道網全体へのTBL 1+の導入が加速しました。NMBS/SNCBの最後の列車にこのシステムが搭載されたのは2016年11月です。

衝突

ハレで合流する鉄道線路の概略図。ブリュッセルへの南西鉄道のアクセスを遮断している残骸の位置を示しています

ルーヴェン発のAM70型クラシック電車は、定刻通り南へブレン・ル・コント行きの通常（左回り）の線路を走行していた。列車は8時16分、次の停車駅であるビュジンゲン駅の約500メートル手前で二重黄信号を通過した。二重黄信号は、次の信号が赤だった場合に停止できるように減速しなければならないことを意味する。運転士は二重黄信号を手動で確認する必要があり、確認しない場合は列車が自動的にブレーキをかける。次の信号はビュジンゲン駅の数百メートル先にあった。8時26分、列車はビュジンゲンで停止し、8時27分、次の停車駅であるハレに向けて駅を出発した。列車は加速しながら、時速60キロ（37マイル）でビュジンゲン駅の先で信号を通過した。後に、信号は赤であり、列車は通過すべきではなかったことが判明した。[ 3 ]

キエヴラン発のAM54型クラシックEMU列車は、定刻より10分遅れで、通常方向に北へ走っていた。ハレ駅の先で、黄緑色の垂直信号を通過し、時速80km（時速50マイル）まで減速した。黄緑色の垂直信号は、次の信号が二重黄色になることを意味しているが、二重黄色とその次の（おそらく赤）信号との間には完全に停止するための十分な距離がない。したがって、列車は二重黄色に遭遇する前にブレーキをかけ始める必要がある。列車は二重黄色を通過した時点で時速40km（時速25マイル）まで減速していた。08:26、ブリュッセル南信号制御センターの信号係は、列車を96番線から96N線に誘導したため、列車はルーヴェンからの列車の進路を横切り、最初の分岐器の前の信号が自動的に緑になった。列車は08:27、約70km/h（時速45マイル）で緑信号を通過した。[ 3 ]

ルーヴェン行きの列車の運転士は、キエヴラン行きの列車が自分の進路を横切るのを見て、クラクションを鳴らし、緊急ブレーキをかけたが、衝突を避けることはできなかった。彼は衝突の直前に運転室から飛び降り、線路脇で重傷を負ってすすり泣いているところを発見された。[ 5 ]ルーヴェン発の列車は8時28分にキエヴラン発の列車の側面に衝突した。両方の列車の最初の3両は、押しつぶされたり横転したりするなど、大きな損傷を受けた。ルーヴェン行きの列車の2両目は3両目の上に押し上げられた。[ 3 ] [ 6 ]目撃者によると、衝突は残忍で、乗客が車両の周りに激しく投げ出され、線路脇に死体が横たわっていたという。[ 7 ]

3つ目の列車、ハレ発ブリュッセル南行きE1557号列車（ゲラールツベルゲン発ブリュッセル南行き、他の列車と並行して走行）の運転士は衝突を目撃し、緊急ブレーキをかけた。列車は午前8時29分に残骸に衝突する寸前で完全に停止したが、乗客に負傷者はいなかった。[ 3 ]

緊急対応

3台目（事故に巻き込まれていない）の列車の運転手は、直ちにインフラベル交通管制局に事故を報告し、インフラベル交通管制局はフラームス・ブラバント州の州緊急管制センターに通報し、緊急手順を発動してそのエリアのすべての列車の運行を停止した。8時32分、緊急管制センターは多数の死傷者を出した事故に対する医療介入計画を開始した。最初の緊急隊は数分以内に近くのハレ消防署から到着した。警察、消防、救急医療サービスが赤十字と民間防衛とともに救助活動に参加した。州知事ロデウェイク・デ・ウィッテは8時39分に事故の報告を受け、州段階の緊急管理は9時15分に開始された。[ 3 ]

車両や地面には垂れ下がった架線が散乱していたため、救急隊員と車掌は当初、乗客を車両内に留まらせた。電源が切られたのが確認されると、負傷者は線路をたどり、近くのビュジンゲンのスポーツセンターに向かった。重傷者は消防隊のテントに運ばれ、その後ハレ駅前に野外医療所が開設された。ここで負傷者はトリアージされ、ブリュッセルを含む14の病院に搬送された。負傷していない負傷者はハレのスポーツセンターに集められ、友人や家族のための受付センターと情報電話番号が設けられた。赤十字は救急車が出動した地域で通常の緊急サービスが受けられるようにした。[ 3 ] [ 8 ]

死傷者

最初の報告では、死者数は8人から25人とされていました。[ 1 ] [ 8 ]午後の記者会見では、回収された遺体に基づいて暫定的に18人（男性15人、女性3人）、負傷者は162人と発表されました。[ 2 ]救助隊は当初、列車内に閉じ込められた生存者を発見する可能性を低く見ており、遺体の捜索は日没時に中断され、翌朝に再開されました。回収された遺体はベルギー連邦警察の災害犠牲者身元確認チームによって身元が確認され、ネーデル・オーヴァー・ヘームベーク軍病院の遺体安置所に搬送され、遺族への支援が行われました。[ 9 ] [ 10 ]

最終的な死者数は、キエヴラン号の運転手を含む19人、負傷者171人と判明した。救急隊は野戦医療所から救急車で負傷者55人を病院に搬送し、89人は自力で病院に搬送された。調査の結果、35人が重傷、44人が中等症、92人が軽度の打撲と分類された。[ 3 ]

損害とサービスの中断

列車運行が中断

衝突直後、96号線（ブリュッセル–ケヴィ）、94号線（ハレ–トゥルネー）、26号線（ハレ –シャルベーク）、HSL1号線のすべての鉄道運行が停止されました。ワロン地域（ベルギー南部）の大部分、そしてフランダース地域（ベルギー北部）でも限定的に運行が中断されると予想されました。遺体の回収と必要な調査には2～3日かかり、隣接する線路の損傷を修復して運行を再開するにはさらに数日かかりました。その間、ハレ駅とブリュッセル南駅の間では代替バスサービスが提供されました。隣接する線路と架線の損傷が修復された後、これらの線路で限定的な運行が再開されました。[ 11 ] [ 12 ]

96番線は、ブリュッセルからフランスおよびイギリスへ向かう国際高速列車にもハレのHSL1に入るまで使用されているため、国際輸送も停止され、2月16日火曜日まで停止されたままだった。パリとブリュッセル間の路線を中心に構築されている高速鉄道会社タリスは、当時その地域で4本の高速列車を代替駅に迂回させなければならなかった。アムステルダムとケルン行きの列車を含め、すべてのサービスをキャンセルした。ブリュッセルとパリの間のタリスの限定的なサービスは2月16日夕方に再開され、ブリュッセルを出発する列車はビュジンゲンで使用可能な唯一の線路を通過し、パリからの列車はゲント経由で迂回した。ブリュッセルとケルンの間のタリスのサービスは2月17日に再開された。フランスからブリュッセルへの他のTGVサービスは、ベルギー国境の直前、ブリュッセル南駅の前の最後の駅であるリール・フランドルで終点となり、通常運行で高速列車が運行できる。[ 13 ] [ 11 ] [ 12 ]

英仏海峡トンネルを経由してイギリスへ運行するユーロスターは、ブリュッセル発着の全便を運休したが、ロンドン・パリ間およびロンドン・リール間の運行は継続した。リールは遅延があったものの、運行は継続した。[ 14 ] 2月22日、ロンドン・ブリュッセル間のユーロスター列車が片道3本ずつの小規模運行で再開された。列車はゲント経由に迂回したため、所要時間は長くなった。事故発生から2週間後の3月1日月曜日に、ダイヤ通りの運行が再開された。[ 15 ]

インフラベルのデータによると、この事故により、2月16日から3月2日までの間に1,109本の列車が完全に運休し、2月16日から3月11日までの間に2,615本の列車が部分的に運休した。また、この事故により、2月16日から3月19日までの間に合計41,257分（±688時間）の遅延が発生した。すべての運行中断は最終的に3月19日に解消された。[ 3 ]

自発的なストライキ

2月16日には、列車職員が「労働条件の悪化」に抗議して非公式ストライキを起こし、さらなる混乱を引き起こしました。彼らは、これがビュジンゲンのような衝突事故につながる可能性があると主張しました。最も大きな影響はワロン地域に及び、国際列車の運行にも影響が出ました。[ 16 ]

インフラへの被害

この衝突により、96号線と96N号線の架空電車線路と線路に大きな損害が発生した。貨物と通勤の主要路線である26号線も、散乱した破片により被害を受けた。[ 3 ]現場での遺体の収容と必要な調査には2、3日かかったが、（比較的）無傷の車両は2月16日火曜日から17日水曜日の間に運び出された。破壊された車両の撤去は2月18日木曜日に始まった。車両は2月26日に完全に撤去され、その後、インフラベル社は線路と架線の修復を開始した。衝突から2週間後の3月1日月曜日、線路と架線はインフラベル社によって修復され、運休していたすべての列車の運行が影響を受けた路線で再開された。しかし、新しい線路がまだ安定していないため、週末までは時速40キロ（25マイル）の速度制限が継続された。インフラベルは、速度制限によりラッシュアワー時に5～10分の遅延が発生する可能性があると警告した。[ 17 ] [ 18 ]

哀悼と反応

19名の犠牲者への追悼

国内

アルベール2世国王とイヴ・ルテルム首相は 、ベルギー滞在から帰国し、墜落事故当日に現場を視察した。ルテルム首相は犠牲者とその遺族に哀悼の意を表し、「敗北感を覚えた。まずはリエージュ、そして今度はこれだ」と、2010年1月27日にリエージュで発生し14人が死亡したガス爆発について述べた。国王と首相には、連邦政府と地方自治体の大臣、ベルギー鉄道会社（NMBS/SNCBおよびインフラベル）のCEO 、ブリュッセル王立検察官のブルーノ・ブルテ氏、連邦警察総監のフェルナン・クーケルベルグ氏、そしてロデウェイク・デ・ウィット知事からなる大規模な代表団が同行した。ワロン地域首相のルディ・デモット氏は、この墜落事故を「ワロン地域やフランドル地域だけのドラマではなく、国民的なドラマだ」と評した。フランダース首相兼大臣のクリス・ペータースは経済視察のためサンフランシスコに赴いていたため、現場には立ち会えなかったが、フランダース政府を代表して哀悼の意を表し、迅速な対応をとった救急隊員に感謝の意を表した。連邦公共企業大臣（NMBS/SNCB担当）のインゲ・ヴェルヴォット氏は、他の政府閣僚と共に現場を訪れ、残骸に「非常に感銘を受けた」と述べた。彼女は鉄道職員と救急隊員の救助活動に感謝の意を表した。元首相で当時欧州委員会委員長を務めていたヘルマン・ファン・ロンパイ氏も、悲しみと哀悼の意を表した。[ 19 ] [ 20 ]

外国

列車事故はすぐに国際メディアで報道され、複数の外国政府関係者から弔意が表明された。欧州委員会のジョゼ・マヌエル・バローゾ委員長は、欧州委員会と自身の名においてベルギーへの弔意を表し、ルテルム首相に書簡を送った。フランスのニコラ・サルコジ大統領は、フランス国民を代表してアル​​ベール2世国王に弔意を表し、「国中に悲しみをもたらしたこの恐ろしい列車事故を知り、深い悲しみに暮れている」と述べた。サルコジ大統領は両国間の深い連帯感を強調した。ルテルム首相は、英国のゴードン・ブラウン首相とオランダのヤン・ペーター・バルケネンデ首相からも弔意を受けた。[ 20 ] [ 21 ]

追悼

事故から1年後の2011年2月12日土曜日、ビュジンゲンの町の広場で、亡くなった19人の犠牲者を追悼し、フランス語とオランダ語のバイリンガル記念碑が除幕されました。追悼式典には、犠牲者の家族、救急隊員、ハレ市長のディルク・ピーテルス氏、連邦大臣のインゲ・ヴェルヴォット氏とアンネミー・トゥルテルブーム氏、鉄道会社の最高経営責任者（CEO）、フランドル・ブラバント州とエノー州の知事が出席しました。犠牲者の中には、NMBS/SNCBと政治家が最終的に各列車に自動ブレーキシステムを設置することに尽力することを期待する人もいました。[ 22 ]

2015年2月15日、墜落事故から5年目にあたる日に、式典が行われ、犠牲者19名の名前が刻まれた慰霊碑が除幕された。[ 23 ]

墜落の原因

初期報告

当初の報道では、ルーヴェン - ブレンヌ・ル・コント間の列車（ビュジンゲン駅から南へ向かっていた）が、赤信号の無許可の無視か鉄道信号システムの技術的故障により、逆走したと示唆されていた。記者会見で、デ・ウィッテ総裁は「おそらく信号が正しく守られていなかった」と認めた。また、線路自体には赤信号を無視した列車が自動的にブレーキをかける安全システムが搭載されていたが、すべての列車にこのシステムが搭載されていたわけではないと報じられた。[ 2 ]当時のNMBS/SNCBのCEO、マルク・デシェーマッカーは、「仮説を確認するには時期尚早」であり、「中立的な調査を行う必要がある」と回答したが、デ・ウィッテ総裁の発言は「信じられないわけではない」と認めた。フランス語圏のベルギーの日刊紙「ル・ソワール」は、電力供給の不具合が信号障害を引き起こし、それが墜落の原因となった可能性を示唆する別の原因報道を行った。 [ 8 ]

しかし、信号故障の可能性はすぐに否定された。なぜなら、この故障はブリュッセル南信号制御センターに記録されていたはずだからだ。信号故障が発生した場合、キエヴラン発リエージュ行き列車の信号も自動的に赤に切り替わっていたはずだ。また、キエヴラン発リエージュ行き列車は信号を正しく守っていたことも判明した。[ 24 ]しかし、事故で負傷したルーヴェン発ブレーン・ル・コント行き列車の運転士は、赤信号を無視したことを否定し、信号は青だったと主張した。

事故から数週間後、信号が緑から赤に変わる際に複数の異常が発生した。3月11日、信号が突然赤に変わったため、列車は緊急ブレーキをかけなければならず、信号を過ぎてようやく完全に停止した。3月15日にも同じことが発生したが、今回は列車の運転士が信号手前で列車を停止させることができた。インフラベル社によると、これは異常が検知された場合は必ず信号を赤に変えるという予防原則を厳格に適用した結果だという。インフラベル社はまた、これら2つの事故で乗客に危険はなかったと述べたが、問題が解決するまで線路と信号は使用停止となった。これらの欠陥は、隣接する線路を高速列車が信号を通過した際に発生する電磁場によって引き起こされたという説が提唱された。 [ 25 ] [ 26 ]

赤信号無視

事故後、ベルギー鉄道事故調査機関（フランス語：Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires 、オランダ語： Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor ）が実施した安全調査により、ルーヴェン - ブレンヌ・ル・コント間の列車の信号は赤だったことが判明した。調査では、信号制御センターで信号が緑になる原因となり得る操作は確認されなかった。また、信号係がキエヴラン発の列車の進路をルーヴェン発の列車の進路と交差させる経路を作ったため、連動装置がルーヴェン発の列車の信号を自動的に赤に切り替えた。調査機関は、信号が赤ではなく緑になる原因となり得る物理的な欠陥は発見しなかった。しかし、信号の視認性を低下させる可能性のある問題は明らかになったが、それらは事故の原因となるような性質のものではなかった。[ 3 ]

司法捜査の検察官は捜査機関と同じ結論に達し、ルーヴェン・ブレンヌ・ル・コント間の列車の運転手を、赤信号の無許可通過により過失で列車事故を起こした罪で起訴した。[ 27 ]

列車の運転手は依然として赤信号を無視したことを否定し、信号は青だったという証言を固守した。

TBL 1+安全システムの欠如

2つ目の重要な要素は、ルーヴェン–ブレンヌ・ル・コント間の列車にまだTBL 1+安全システムが搭載されていなかったことである。TBL 1+システムは、列車が赤信号を通過したり、赤信号にブレーキが間に合わないほど速く接近した場合（> 40 km/h（25 mph））、緊急ブレーキをかける。問題の線路にはこのシステムが搭載されていた。列車にもこのシステムが搭載されていれば、赤信号に速く接近した際に自動的に緊急ブレーキがかかり、衝突は起こらなかった可能性がある。これは、調査機関による安全調査と司法調査の両方で特定された。NMBS/SNCBとインフラベルは、2009年に列車と鉄道網へのTBL 1+システムの装備を開始していたが、網全体への展開はゆっくりとしたペースで進んだ。このため、検察はNMBS/SNCBとインフラベルの両社を過失で告発した。[ 3 ] [ 27 ]

調査

事故の後、議会による調査、ベルギー鉄道事故調査委員会による安全調査、ブリュッセル（後にハレ＝ビルボールド）の司法当局による司法調査という3つの別々の調査が行われた。議会委員会の最終報告書は事故から1年後の2011年2月3日に承認・公表された。調査委員会の報告書は2012年5月に公表された。しかし、司法調査は、事件の複雑な技術的側面、ブリュッセル検察官からハレ＝ビルボールド検察官への事件の移管、当初の捜査判事の引退、および捜査言語に関する訴訟のために大幅な遅延を経験した。事件は2018年6月にようやくハレの警察法廷に持ち込まれた。

議会調査

調査の要求

衝突事故発生後すぐに、政治家から疑問が投げかけられました。当時の公営企業大臣（NMBS/SNCBの責任者）であるインゲ・ヴェルヴォット氏（CD&V ）は、連邦公共サービス移動・運輸局の鉄道安全・相互運用性サービスに対し、1999年から2010年までの列車保護システムの概要を尋ねました。ETCSの導入が最初に決定されたのは1999年でした。ヴェルヴォット大臣は、当時NMBS/SNCBの元CEOで移動担当大臣であったエティエンヌ・シューペ氏（CD&V）とともに、それ以降に講じられた列車安全に関するすべての対策を追跡したいと考えていました。 [ 28 ]

ベルギー連邦議会の下院である下院では、野党のGroen !、N-VA、Vlaams Belang、Lijst Dedeckerなどが、事故の状況と鉄道の安全性全般を調査するための正式な議会調査委員会の設置を求めた。しかし多数派政党は、下院のインフラ委員会が事故から1週間後の2月22日(月)に開催されるまで待つことを希望した。2月22日の会議では、ベルギー鉄道会社の3人のCEO、Luc Lallemand ( Infrabel )、Marc Descheemaecker ( NMBS/SNCB )、Jannie Haek ( NMBS/SNCB-Holding )とVervotte大臣が、委員会の意見を聞いた。最も重要な質問は、ペクロ鉄道事故から9年が経過した現在でも、なぜTBL 1+のような自動ブレーキシステムが鉄道網全体にまだ導入されていないのか、ということだった。[ 29 ]最終的に、事故と鉄道の安全性全般を調査するために特別議会委員会（ただし、より権限のある調査委員会ではない）が設置されることが決定された。委員会の作業は当初、2010年夏までに終了する予定だった。[ 30 ]しかし、委員会の作業は、ルテルムII政府の辞任とそれに続く総選挙によって中断された。委員会は最終的に2011年2月3日に報告書を承認した。報告書は300ページ以上から成り、将来の同様の事故を防ぐための109の勧告が含まれていた。[ 31 ]

調査において、委員会は会計検査院、欧州鉄道機関、そして委員会の要請に基づき作成されたその他の専門家による報告書も参考にした。会計検査院はNMBS/SNCBとインフラベルによる投資を審査し、機関は鉄道安全相互運用サービス（RSIS）と鉄道事故・インシデント調査機関の機能を評価した。[ 32 ] [ 33 ]

特定された欠点

報告書の中で委員会は、ベルギーの鉄道の安全性は、諸外国とは異なり、 1982年のアールテルと2001年のペクロでの死亡事故にもかかわらず、1982年から2010年の間に有意な改善が見られなかったと結論付けている。NMBS/SNCBは、この期間、安全性に対して受動的な姿勢をとっていたとされている。安全性の向上が見られなかったのは、投資予算の不足だけでは説明できない。しかし、安全システムの入札において国営企業を優先し、NMBS/SNCBが自社開発システムを優先したことが、システムの導入スピードに影響を与えたとされている。欧州連合では1993年に国営企業を優先することは違法となったが、会計検査院は、 GSM-RとETCSに関する最近の安全性投資プロジェクトは、それでも改善の余地があったと述べている。[ 31 ] [ 34 ]

議会報告書は、将来ETCSが全面導入されたとしても、鉄道安全において人的要因が依然として非常に重要であることを確認した。報告書は、鉄道会社内の複雑な階層構造が双方向の情報伝達を阻害していること、そして時間厳守の欠如、不規則な勤務スケジュール、参加と自律性の欠如といった職業上のストレス要因が安全に影響を与えていると批判した。また、赤信号無視の発生件数が2005年の82件から2009年には117件（43%増）に増加していること、そして不注意が主な原因として報告されていること（52%）についても言及した。これらの事象は、根本的な原因や傾向を分析するよりも、個別に分析されることが多すぎると指摘された。当時の赤信号無視対策の既存の行動計画は効果がなく、成果もほとんど上がっていないと指摘された。二重黄信号と赤信号の間で列車が停止すると、赤信号無視のリスクが高まると指摘された。[ 31 ]

委員会は鉄道会社の企業文化、特に安全文化についても調査しました。各社は適切な安全方針を有しているものの、統合された安全文化が欠如していると指摘されました。安全は、体系的な計画やリスク分析の対象とされるのではなく、現場の従業員だけが関心を持つことが多いとされています。鉄道会社が今後直面するであろう課題を考慮すると、包括的な安全文化のさらなる構築が不可欠であると考えられました。[ 31 ]

さらに、鉄道と鉄道安全に関する欧州指令の国内法への問題のある転用、鉄道安全相互運用サービスへの不十分なリソース、サービスとインフラベルの間の責任分担の不明確さ、サービスと鉄道事故調査機関の間の協力の欠如など、他の問題も挙げられた。[ 31 ]

勧告

列車防護システムに関しては、委員会はTBL 1+システムのさらなる展開を計画通り遅滞なく実施することを勧告しました。これは、車両については2013年までに、鉄道インフラについては2015年までに完了する予定でした。しかし、列車の速度を完全に制御できるERTMS仕様に準拠したシステムへの進化が必要と判断されました。この点に関して、ETCS1の展開も継続されることになりました。委員会はまた、ETCS1を搭載したすべての機関車にETCS2を搭載する必要があり、ETCS2のさらなる展開について調査・検討する必要があると述べました。[ 31 ]

鉄道安全におけるヒューマンエラーの要因に関して、委員会は鉄道会社の人事管理、特に新規採用と新人・既存社員の研修の改善の必要性を強調した。運転士のストレスを軽減するためには、運転士のスケジュール管理、運転士とのコミュニケーション、そして会社への参加にもっと注意を払う必要がある。特に赤信号の通過に関しては、視認性の低い信号を交換するか、中継信号を設置する必要があると委員会は述べた。鉄道会社内で、信号不良などの問題を報告するため、より良いフィードバック文化を醸成する必要がある。積極的な安全文化の一環として、赤信号通過の各事例を徹底的に分析する必要がある。赤信号通過の対応手順は、運転士への処罰よりも、将来同様の事例を回避する方法に重点を置く必要がある。[ 31 ]

安全文化に関して、委員会は安全技術に偏重するだけでは不十分であり、安全は常に統合的なアプローチで取り組む必要があると警告した。委員会は、全社的な安全文化の監査と改善を勧告した。より徹底したリスクの棚卸し、リスク評価、そして講じられた対策のフォローアップが必要であると判断された。鉄道安全への第一線職員の参加を促進し、安全に関する情報の流れを改善するために社内の階層構造を簡素化する必要があるとされた。[ 31 ]

その他の勧告には、鉄道安全相互運用サービスと鉄道事故調査機関の独立性、資金調達、人員配置、機能の改善、および測定可能な安全指標の開発が含まれていました。[ 31 ]

フォローアップ

欧州鉄道機関は、2013年に、議会の勧告に応じて鉄道安全相互運用性サービスと鉄道事故・インシデント調査機関が講じた是正措置に関する報告書を発表しました。 [ 35 ]

安全調査

鉄道事故・インシデント調査機関（フランス語：Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires 、オランダ語： Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor ）は、鉄道の安全性全般の向上を目的として、鉄道事故に関する安全調査を実施しています。この調査は、誰かに罪や責任を負わせることを意図したものではなく、その責任は司法当局にあります。調査機関は2012年5月に報告書を発表しました。[ 3 ]

赤信号無視

調査機関による調査では、信号制御センターの信号係員が、ルーヴェン発の列車の信号を青にするようないかなる行動も明らかにされなかった。さらに、信号係員がキエヴラン発の列車の進路をルーヴェン発の列車の進路と交差させる経路を作ったため、連動装置がルーヴェン発の列車の信号を自動的に赤に切り替えた。調査機関は、信号が赤ではなく緑になった原因となり得る物理的な欠陥は発見されなかったため、信号は実際には赤であったことが確定したとみなしている。調査機関はまた、運転士が赤信号を無視できた可能性のある理由を分析した。その結果、信号の視認性を低下させる可能性のある問題はいくつか存在したが、信号無視を引き起こすような性質のものではなかったことが判明した。また、信号色の知覚不良を説明できるような身体的または生理的状態も発見されなかった。運転士の睡眠時間が短かったという事実を除けば、注意散漫、異常な疲労、時間的プレッシャー、ストレスといった要因も、考えられる原因とは考えられませんでした。考えられる原因としては、運転士が置かれた状況下における心理的、より具体的には認知的側面が挙げられます。この説によれば、運転士は睡眠時間が短かったために注意力が若干低下していたことと、列車のドアが閉まっているという信号に対する通常の反応が重なり、信号が青であると誤って認識した可能性があります。調査機関は、今後このような事態が発生するリスクを低減するための勧告を行いました。[ 3 ]

自動保護システム

赤信号を無視して通過するリスクは、未知のシナリオではありませんでした。複雑な心理的理由や人間の信頼性の欠如により、そのような状況が発生するリスクは常に存在し、人類は決してそれを完全に理解することはできません。このため、調査機関は、唯一の解決策は自動列車保護システムの導入であると述べました。これは、2009年から導入されているTBL 1+システムのように、列車の速度を監視し、自動的にブレーキをかけることができるシステムです。このようなシステムに加えて、赤信号を無視した場合の修正システムも導入する必要があります。当時、このような修正システムはまだ存在していませんでした。より一般的に言えば、調査機関は、制御不能が発生するすべての状況に対する修正システムと、受動的安全性に、より多くの注意を払う必要があると述べました。[ 3 ]

安全文化

ベルギー鉄道会社は、ヒューマンエラーを根絶することは不可能であり、赤信号無視に対抗するための技術的解決策が必要であることを、ほぼ10年も前から認識していました。しかし、この認識は具体的な対策に十分には結びついていませんでした。調査機関は、その理由として、鉄道会社の文化的伝統を挙げました。それは、事故に対する受動的な姿勢と、地上職員を中心とした規範的な対応を特徴としていました。共通の文化的認識は、主な責任は運転士にあり、赤信号無視の問題は訓練や罰則などの戦略によって解決できるというものでした。鉄道の安全性向上における監視システムと自動ブレーキの重要性は十分に認識されておらず、その重要性が最終的に認識されたとしても、これらのシステムを迅速かつ効果的に導入するには至りませんでした。調査機関はまた、指定された国家安全機関（連邦公共サービス運輸省の鉄道安全・相互運用性サービス）に一定の弱点があることを発見し、これが安全管理の責任を国営鉄道インフラ事業者であるインフラベルに大きく移行させる原因となりました。しかしながら、鉄道安全・相互運用性サービスは、安全に対する統合的なアプローチを義務付けることができる唯一の独立したサービスでした。この弱点は、規制要件の期限遵守における重大な遅延の結果でした。関連する欧州連合指令が適用されていたにもかかわらず、リスク管理手法の承認と管理、およびインシデントの体系的かつ組織的な分析は不完全なままでした。[ 3 ]

TBL 1+の展開を加速

インフラベル社とSNCB/NMBS社は、 2013年末までに車両レベルで、2015年末までに鉄道インフラレベルでTBL 1+の早期導入計画を提案した。このスケジュールは調査機関によって容認可能と判断された。しかし、TBL 1+では列車の完全な監視ができないことから、調査機関はこの追い上げは両社によるETCS導入に向けた移行措置に過ぎないと指摘した。 [ 3 ]

司法捜査と起訴

捜査の開始

ブリュッセル王立検察官のブルーノ・ブルテ氏は捜査を開始し、ブリュッセルのオランダ語圏第一審裁判所の調査判事を任命して司法調査を監督すると発表した。調査判事は鉄道警察に捜査を委託し、事故のあらゆる考えられる原因を調査するため、法医学委員会と技術者やコンピューター科学者を含む5人の専門家からなる技術委員会の2つの専門家委員会を任命した。技術委員会の最初の報告書は2年後に完成したが、2013年3月に判事はさらなる技術調査を要請した。追加報告書は2014年2月に完成した。1か月後、ベルギーの第6次国家改革を受けて2014年に施行された司法改革の結果、この事件は新設されたハレ＝ビルボールド検察庁に移送された。ハレ＝ヴィルボールド検察官は、有罪の十分な証拠があると結論付け、2014年6月に捜査判事に対し、ブレン＝ル＝コント行きの列車の運転手（生存）、NMBS/SNCB、インフラベルの聴取と必要であれば起訴を求めた。 [ 27 ]列車の運転手とNMBS/SNCBおよびインフラベルの代表者は2014年9月に聴取され、捜査判事によって正式に起訴された。[ 36 ]

捜査の遅れ

しかし、2015年に調査判事が引退したため、事件は新しい判事が引き継ぐことになった。列車の運転士はまた、特定の文書のフランス語訳を求め、2015年3月に鉄道警察からそれを受け取った。2015年3月、NMBS/SNCBとインフラベルも技術調査に対して意見を提出し、両社の代表者は2015年6月に鉄道警察によって再び尋問された。2015年7月、列車の運転士の弁護団は、列車の運転士がフランス語を話すことから、オランダ語ではなくフランス語で調査を行い、事件をフランス語を話す判事に移送するよう、審判所に請願した。ベルギーでは、公務における言語の使用は敏感な問題であり、広範囲に規制されている。審判所は却下し、2015年10月に上訴も棄却された。ベルギーの最高裁判所である破毀院に上告されたが、2016年1月に列車運転士によって取り下げられた。列車運転士の証言は最終的に2016年7月に行われた。その間に、他の多くの証人も証言し、2016年9月に最後の口頭審理が事件に追加された。捜査判事は2016年9月末に捜査を終了し、起訴するかどうか、誰を起訴するかを決定するためにハレ・ヴィルボールデ検察庁に差し戻した。[ 27 ]

最終料金

事件の長期にわたる遅延の後、ハレ＝ヴィルボールド検察官は2016年11月、ブリュッセル第一審裁判所に対し、ベルギーの交通違反に関する第一審管轄権を持つハレ警察裁判所に、列車の運転手、NMBS/SNCB、インフラベルを召喚するよう正式に要請した。検察官によると、列車の運転手が異議を唱えたにもかかわらず、衝突の原因となった赤信号を無視したことが立証された。さらに検察官は、インフラベルとNMBS/SNCBが、それぞれ鉄道インフラの安全性と適切な安全システムを備えていない列車の運行に関して過失を犯したと述べた。[ 27 ]裁判所は2017年4月24日に召喚状について決定することになっていた。[ 37 ]しかし、審理において追加調査が要請された。新たな審理は2018年3月に予定された。[ 38 ]

2018年3月、ブリュッセルの第一審裁判所は、運転手、NMBS/SNCB、インフラベルに対し、ハレの警察裁判所で責任を問うよう最終決定した。列車運転手側の弁護団は、警察裁判所に対し、オランダ語ではなくフランス語で裁判を行うよう求めると発表した。[ 39 ]

裁判

ハレ警察法廷

警察法廷での事件の冒頭陳述は2018年6月5日に行われた。多数の出席者が見込まれたため、法廷は例外的に近くのコミュニティ文化センターで審理を開いた。裁判開始前に、65人がこの事件の民事当事者として捜査判事に名乗り出ていた。ベルギーの司法制度では、犯罪の結果損害を受けたと考える人は、事件の民事当事者となり、裁判中に賠償を求めることができる。冒頭陳述中にさらに25人が民事当事者として名乗り出たため、民事当事者の総数は90人となった。発表された通り、列車運転士の弁護側はフランス語への言語変更を求めたが、検察官はこれに異議を唱えた。[ 40 ]

警察法廷は、言語の変更を認めれば合理的期間と時効（2021年に満了）を超えるリスクがあるため、言語の変更を却下した。ハレ警察法廷は、ブリュッセル警察法廷が2018年にこの事件を審理できたとは「信じ難い」と判断した。これは、46箱に及ぶすべての書類をフランス語に翻訳する必要があり、また、新しい裁判官と検察官が事件に精通する必要があるためである。警察法廷はまた、起訴された列車運転手が、34ヶ月もの遅延を引き起こした以前の言語関連の訴訟を含め、あらゆる手段を用いて事件を遅らせようとしたことを非難した。さらに、警察法廷は、弁護側の弁護士は既に事件に精通しているものの、ブリュッセルから新たに赴任した検察官は、現職のハレ＝ヴィルボールド検察官ほど事件に精通することは決してできないため、「武器の平等」が損なわれると主張した。事件の審理は2018年11月14日に延期された。[ 41 ]

言語をフランス語に変更

しかし、運転士側の弁護側は、ブリュッセルの行政区裁判所に言語変更不許可を不服として控訴した。同裁判所は、オランダ語を話す裁判官とフランス語を話す裁判官が共同で裁判の言語問題を決定する場所である。2018年10月、行政区裁判所は、言語変更を認めるべきであり、裁判はオランダ語ではなくフランス語で行われるべきであるとの判決を下した。これは、事件の文書の少なくとも一部はフランス語に翻訳される必要があったことを意味した。ブリュッセルのフランス語を話す第一審裁判所のリュック・ヘナール裁判長は、時効の発生を回避するために事件を優先すると強調した。運転士側の弁護側は判決に満足したが、故意に事件を遅らせようとしたことは否定した。弁護側は、自分たちに関する限り、最も重要な文書のみを翻訳する必要があると主張した。一方、事故の被害者の中には、事件がすでに長期化していることや時効の危険性があることから、このニュースに落胆した人もいた。[ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]

ブリュッセル警察法廷

2019年1月8日の導入審理

2019年1月8日、ブリュッセルのフランス語警察法廷でフランス語で審理が再開され、導入審理が行われました。この審理は主に、裁判の審理日程を決定するためのものでした。導入審理は、ブリュッセル高等裁判所の法廷の一つで行われました。導入審理において、列車運転士側の弁護側は、技術的専門知識は矛盾のない方法で確立されており、専門家は列車運転士の意見を一度も聞いていないため、専門家の報告は却下されるべきであると主張しました（audi alteram partem原則）。インフラベル側の弁護側も同様の主張を行い、法廷はこの問題を詳細な議論の対象となると決定しました。技術的調査を主導した10人の専門家からの審理も、すべての当事者から要請されました専門家の証言は2月19日に聞かれ、最終的な弁論は2019年9月にのみ聞かれることが決定されました。[ 45 ] [ 46 ]

2019年2月19日の第1回専門家公聴会

2019年2月19日、専門家による最初の審問が法廷で開かれました。専門家は、事故は列車の運転士と2つの鉄道会社（NMBS/SNCBとインフラベル）の共同責任であると述べました。専門家によると、列車の運転士が赤信号を無視して事故を引き起こし、NMBS/SNCBとインフラベルは安全規則を遵守していませんでした。専門家によると、事故を防ぐことができたはずの複数の安全システムも適切に機能していませんでした。さらに、意図的な妨害行為の可能性は、証拠が見つからなかったため排除されたと説明しました。より具体的には、テストによって鉄道信号が操作される可能性は非常に低いことが実証されており、信号室には不正侵入や妨害行為の痕跡（雪の上に残された足跡さえ）は見つかりませんでした。したがって、専門家は鉄道信号は正常に作動し、列車の運転士にとって赤信号だったに違いないと結論付けました。列車運転手の弁護側は、ベルギーの公共放送RTBFの事故に関するテレビニュースで見られた青信号についても質問したが、専門家の一人は、詳細が明らかでなければこの質問に実際に答えることはできないと答えた。[ 47 ]

2019年2月26日の第2回専門家公聴会

2019年2月26日に行われた2度目の専門家審問において、専門家らはテレビ報道で確認された青信号について明確な説明を行った。専門家らによると、報道に映っていた青信号は事故とは全く関係がないという。テレビ報道がなされた日（2010年2月20日）、現場は捜査判事によって解放されたばかりで、その後インフラベル社は同日朝に復旧作業を行ったと説明した。信号は作業のために青に切り替えられた。問題の信号の録画装置によると、午前10時2分に数分間青になっていた。専門家らは、信号が偶然青として撮影されたに違いないと結論付けた。また、同じ録画装置が事故発生時に赤信号として記録していたことも付け加えた。専門家らは、事故発生時に信号が青であったことを示す技術的な兆候は一つもなかったという主張を堅持した。インフラベル側の弁護団は、インフラベル社による信号変更が青に変わったことを記した口頭陳述書も提出した。[ 48 ] [ 49 ]

答弁

2回目の専門家審理の後、事件の当事者には数か月間の準備と結論の交換が与えられました。答弁の開始は2019年9月16日に予定され、最終的な判決は2019年末に下される予定でした

2019年9月16日、検察官はSNCBに70万ユーロ、インフラベルに65万ユーロの罰金、そして列車運転手に執行猶予付き3年の懲役刑を求刑した。これらの答弁の後、9月19日、検察官は列車運転手に対する求刑を有罪判決に変更し、罰金刑は求めなくなった。検察官は、最も重大な過失を犯した者、つまり鉄道事業者とインフラ管理者のみが処罰されるべきであるという弁護側の主張に従った。判決言い渡しは12月3日に予定されている。[ 50 ]

TBL 1+の展開を加速

事故後、NMBS/SNCBとインフラベルは、 2013年末までに鉄道車両（機関車と自走列車1,021両）レベルで、また2015年末までに鉄道インフラレベルでTBL 1+の導入を加速させる計画を立てた。インフラベルは、2010年初頭に装備されていた信号機650基に対し、2012年末までに4,200基の信号機にこのシステムを装備することを計画していた。[ 34 ] 2011年7月には、全車両の52%にTBL 1+が装備されていたが、2010年初頭にはわずか2.5%だった。[ 51 ]

しかし、TBL 1+の設置は、赤信号を通過すると衝突の危険性がある危険な鉄道分岐点の信号機のみを対象としていました。これらの危険な分岐点に設置されている信号機の数は、ベルギーにある1万基以上の鉄道信号機の約70%に相当します。TBL 1+が装備されていない信号機は、例えば貨物線などで見られます。[ 52 ]

2014年9月、計画通り全国の全車両にTBL 1+が搭載され、インフラベル社は危険交差点の信号機の93%にこのシステムを導入しました。インフラベル社は、計画通り2015年末までにこれらの信号機の99.9%（合計7,573基）にTBL 1+が搭載されると予測していました。[ 53 ]

しかし、国際列車（ベネルクス列車など）はTBL 1+の設置義務が免除されていました。この免除は最終的に解除され、2016年11月にはこれらの列車の最後の1両にこのシステムが搭載されました。2016年末までに、B-Logisticsなどの貨物運送業者も全列車にTBL 1+を搭載しました。2016年12月以降、TBL 1+を搭載していない列車はベルギーの鉄道網での運行が禁止されています。[ 54 ]

デスノート論争

2017年後半、Netflix映画『デスノート』が事故現場の映像を使用していたことが明らかになりました。多くの生存者や鉄道会社は、これを不敬だと非難しました。[ 55 ]

参照

参考文献

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