子宮切開術
子宮の切開
医療介入
子宮切開術
ICD-9-CM68.0
メッシュD020883
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子宮切開術は、子宮に施される切開である。[1]この外科的切開は、妊娠中期の妊娠中絶（または中絶）や帝王切開による胎児の娩出など、様々な医療処置に用いられる。また、妊娠中に胎児にアクセスして先天性欠損症を矯正するための手術を行う際にも用いられる。さらに、妊娠中に心停止が発生し、子宮から胎児を除去する必要がある 場合には、蘇生を図るための選択肢の一つとなる。

切開には、正中縦切開と低位横切開など、いくつかの種類があります。切開はメスを用いて行われ、長さは約1～2cmですが、実施する手術によってはそれより長くなることもあります。[2]その他の切開方法としては、正中線でT字切開を延長した低位横切開、J字切開を延長した低位横切開、U字切開を延長した低位横切開などがあります。これらは、低位横切開では子宮内容物を除去するのに十分なスペースがない場合に用いられます。

この切開には、切開時および修復中に、失血（貧血につながる可能性あり）、創傷感染、不妊症、早産、術後疼痛など、リスクや合併症の可能性もあります。[3]さらに、瘢痕性子宮外妊娠と呼ばれるまれな形態の子宮外妊娠が発生する可能性があります。これは、子宮の瘢痕に胚が異常に着床する場合です。帝王切開や子宮拡張術などの子宮切開を伴う以前の処置による外傷のために、この合併症が発生するリスクが高まりますが、そのメカニズムは不明です。[4]子宮切開の閉鎖は、ホッチキスまたは縫合のいずれかで行うことができます。最も一般的に使用されるのは縫合であり、具体的には二重縫合です。[5] [3]

医療用途

子宮切開による中絶

子宮切開術は、帝王切開として知られる処置に似ており、妊娠中期以降に妊娠を中絶するために子宮から胎児を取り出すために使用されます。[6]これは通常、子宮内容除去術、子宮内容除去術と電動吸引法、または手動吸引法が効果​​を発揮しなかった場合に最後の手段として使用されます。子宮内容除去術とは、子宮頸部を開いて広げ、子宮内の組織をすくい取って削り取ることです。電動吸引法は、真空を利用して子宮内の胚を取り除きますが、この方法は手動吸引法よりも費用がかかります。[7]

帝王切開手術

帝王切開

帝王切開による胎児娩出は世界中で非常に一般的な手術ですが、出血、感染症、血栓塞栓症、軟部組織損傷など、様々なリスクを伴います。帝王切開では、子宮切開術を用いて子宮を切開し、胎児を取り出します。[8]在胎週数、新生児の出生体重、そして危険因子となるリスクなどを考慮し、従来の子宮切開術と低位横切開術のどちらを行うかを決定します。[9]

蘇生的子宮切開術

蘇生的子宮切開術は、心停止の発生時または発生間近に実施され、切開によって胎児を子宮から取り出す。これは胎児を救うため、また胎児を宿していた子宮を持つ人の蘇生のために行われる。これは伝統的に、胎児が子宮外でも生存可能な24週以上の場合に行われる。[10]主な目的は妊婦を救うことであり、最高の生存率を確保するために、胎児娩出時間は患者が心停止または2サイクルのCPRを受けた後、あるいはその両方から5分以内とすることを目標とする。[11]妊娠中、妊娠した子宮が下大静脈と腹部大動脈を圧迫し、子宮と妊婦への血流が減少する可能性がある。胎児を除去することで妊婦への血流を回復させることができる。[12]

胎児手術

子宮切開術は、胎児手術中に妊娠中の子宮内の胎児にアクセスして、二分脊椎などの先天異常を治療するために使用される技術です。[13]標準的な子宮切開術は、ミニ子宮摘出術や経皮二層胎児鏡検査と比較して最も安全で効果的であるため、胎児二分脊椎の閉鎖のためのゴールドスタンダードであり続けています。[14]ミニ子宮切開術は、リスクと合併症が少ないため、極端な早産や母体、胎児、新生児に関する合併症がある場合に好まれています。[15]

リスクと合併症

子宮切開の修復に用いられる技術は、外科医の好みによります。修復方法と縫合糸の種類は、子宮切開を受けることに伴うリスクと合併症に影響します。子宮切開の修復は、腹腔内（in situ）で行うことも、子宮を一時的に摘出して修復（exteriorization）することもできます。修復のための子宮の位置は、どちらの方法でも、入院期間、感染リスク、推定出血量は同程度でした。子宮体部摘出後の回復は、吐き気[16]を誘発しやすく、痛みも強く、術後鎮痛剤の必要量も多くなることがわかりました。in situ修復では、腸管機能の回復が早まりました。 [17]ロック解除単層縫合と二重層縫合では、子宮破裂のリスクに差がないことがわかりましたが[3]、ロック解除単層縫合では破裂のリスクが高まります。[18]

切開創の修復後、瘢痕欠損が生じることがあります。これは、切開部位の子宮筋が薄くなることと定義されます。このような子宮瘢痕欠損は、子宮破裂や瘢痕剥離のリスク増加と関連しています。[19] [20]瘢痕欠損は、異常出血、疼痛、子宮外妊娠、不妊症などの合併症のリスクを高める可能性があります。[3]

帝王切開中

帝王切開では子宮を大きく切開する必要があるため、出血、術後の痛み、出血の継続による貧血、発熱や創傷感染の可能性、授乳の問題、排尿困難、将来の不妊問題、子宮破裂を含む将来の妊娠における合併症などの合併症を引き起こす可能性があります。[3]

胎児手術中

胎児手術において、子宮収縮を抑制しないと、子宮刺激や早産といった合併症が子宮切開術で非常に頻繁に発生します。[21]これらは抗収縮薬によって抑制できます。 [22]早産と早期膜破裂（PPROM）は胎児治療における一般的なリスクです。多くの場合、リスクと合併症を軽減するために、子宮へのダメージを最小限に抑える胎児鏡手術が推奨されます。膜のシーリングと固定はPPROMのリスクを軽減するために研究されてきましたが、臨床的に有益であることは証明されていません。[21]

瘢痕子宮外妊娠

瘢痕性子宮外妊娠は子宮外妊娠の中でも稀な形態ですが、発生した場合、異常子宮出血や子宮破裂などの妊娠合併症を引き起こします。瘢痕性子宮外妊娠の発生機序は未だ解明されていません。しかしながら、帝王切開、子宮拡張術、子宮切開術、胎盤形成異常などの過去の処置や外傷によって瘢痕に欠陥が生じる可能性が、瘢痕性子宮外妊娠の原因となる可能性があります。[4]

子宮切開による中絶

外科的中絶に伴う合併症には、軽度と重度の2種類があります。軽度合併症には、処置に伴う疼痛、出血、感染症、一般的な麻酔合併症などがあります。より重篤で重度の合併症には、出血、敗血症、腹膜炎、深部静脈血栓症、そして死亡などがあります。[23]

種類

低位横切開と正中縦切開の位置

There are many different types of hysterotomies depending on the location and direction of the incision. Typically, a low transverse incision is preferred during a caesarean section. This area of the uterus has less vasculature and therefore provides lower risk of hemorrhage during the procedure for the patient. Incisions in the lower area of the uterus is also associated with lower risks of uterine rupture. There may be times in which the lower transverse incision does not provide adequate space and therefore, expansions of the low transverse incisions have led to the creation of the low transverse incision with T-extension in the midline, low transverse incision with J-extension, and low transverse incision with U-extension.[3] A low vertical incision and a midline incision, also known as a classic caesarean incision, may be preferred during a labor that is preterm. Since the lower uterine segment is not yet fully developed during a preterm labor, these two incisions are preferred in order to provide adequate space for manipulations during delivery of the fetus. A low transverse incision would not provide adequate space and could entrap the fetal head therefore risking intercranial hemorrhage, morbidity and mortality for the fetus.[2] A midline incision may be preferred as well when the fetus lies transversely across the patient's uterus or if the placenta lies in the area where the low transverse incision is made. In practice, however, the midline incision is rarely used.[3] Other hysterotomy incisions include a high transverse incision and a fundal incision.[2] A fundal incision may be used if the placenta is placed behind the anterior wall of the uterus and therefore making typical incisions much more risky for hemorrhage.[24]

Techniques

Incision

A hysterotomy can be performed by various methods. Typically a small incision is made with a scalpel about 1–2 cm long. During a blunt expansion, the incision is expanded by the surgeon's index fingers or other blunt dissection tools. During a sharp expansion, bandage scissors are used to cut a larger incision.[25] Some professionals will say that the sharp expansion allows for a more controlled entry into the uterus and a faster delivery of the fetus. Other professionals will say the blunt expansion allows for reduced risk of hemorrhaging or excessive bleeding and improves healing for the patient.[3]

Closure

子宮切開術は、ステープラーまたは縫合のいずれかを使用して子宮を閉じることによって完了しますが、一方の技術が他方の技術より優先されることを示す有意差は確認されていません。[5]  すべての閉鎖サンプルにおいて、子宮の筋肉の外層に何らかの炎症と組織の肥厚/瘢痕化が見られました。[26]正中切開を使用する場合は、子宮壁を修復するために3層の縫合が行われます。第1層と第2層を閉じるには結節縫合が使用され、第3層を閉じるには連続ロック縫合または8の字縫合が使用されます。[2]実際には、低い横切開が行われるのが一般的であるため、切開も通常は2層の縫合で閉じられます。ただし、縫合を1層の縫合で閉じるべきか、2層の縫合で閉じるべきかについては議論があります。二重縫合は治癒や止血の改善を促進し、次回の妊娠における子宮破裂のリスクを軽減します。一方、単層縫合は手術時間の短縮、組織の破壊の軽減、異物縫合材への曝露の減少につながります。[3]

参照

参考文献

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