独立した医学的レビュー

独立医療審査（IMR）とは、医師が医療事例を審査し、健康保険、労災保険、または障害保険の支払者に対する請求決定を行うプロセスです。ピアレビューはまた、病院環境における重要な事象（センチネルイベント）の審査を定義するためにも用いられます。例えば、不良な転帰を調査し、その重要な事象につながった誤診、不適切な治療、またはシステム上の問題の有無を判断するなど、品質管理の目的で行われます。

独立した医学的レビューを行う医師は、専門医資格を有し、かつ当該治療分野において積極的に診療を行っている必要があります。これらの医師は、独立レビュー機関、医療管理会社、第三者管理機関（TPA）、または利用状況レビュー会社から契約を受け、治療の根本原因、医学的必要性の有無、重大事象の有無、その原因などについて、客観的かつ公平な判断を提供します。

2004年にカリフォルニア州で行われた事例分析では、保険会社の最初の拒否が覆されたケースが33%あることが判明した。^[1]

米国では、保険の種類や適用される法律に応じて、規制当局または保険会社が独立した医療審査員を選任する場合があります。特に、自己負担型保険プランはERISA法の優先権を有します。^{[2]しかし、IMRプロセスを規制する}患者保護・医療費負担適正化法（Patient Protection and Affordable Care Act）も適用されます。^[3]

2017年の訴訟では、医療レビュー担当者が保険会社に「追加や言い換えは自由です」という注釈を付けてレビューを提出していたことが判明した。^[4]

参照

参考文献

^ ケネス・H・チュアン、ウェイド・M・オーブリー、R・アダムス・ダドリー (2004年11月1日). 「健康保険適用拒否に関する独立医療レビュー：初期動向」. Health Affairs . 23 (6): 163– 169. doi : 10.1377/hlthaff.23.6.163 . ISSN 0278-2715. PMID 15537595.
^ 「ERISA：審査基準の現状」www.advocatemagazine.com . 2020年1月30日閲覧。
^ エスピノサ、ジュリエット・フォルステンツァー (2012). 「民間保険加入患者の控訴権強化：患者保護・医療費負担適正化法の影響」.公衆衛生レポート. 127 (4): 460– 463. doi :10.1177/003335491212700414. ISSN 0033-3549. PMC 3366385. PMID 22753992 .
^ 「傷害の請求を否定する傭兵医師を訴訟で調査」アーガスリーダー誌。 2019年5月19日閲覧。

外部リンク

カリフォルニア州独立医療審査に関するよくある質問
医療機関認定合同委員会（JCAHO）

[1] ケネス・H・チュアン、ウェイド・M・オーブリー、R・アダムス・ダドリー (2004年11月1日). 「健康保険適用拒否に関する独立医療レビュー：初期動向」. Health Affairs . 23 (6): 163– 169. doi : 10.1377/hlthaff.23.6.163 . ISSN 0278-2715. PMID 15537595.

[2] 「ERISA：審査基準の現状」www.advocatemagazine.com . 2020年1月30日閲覧。

[3] エスピノサ、ジュリエット・フォルステンツァー (2012). 「民間保険加入患者の控訴権強化：患者保護・医療費負担適正化法の影響」.公衆衛生レポート. 127 (4): 460– 463. doi :10.1177/003335491212700414. ISSN 0033-3549. PMC 3366385. PMID 22753992 .

[4] 「傷害の請求を否定する傭兵医師を訴訟で調査」アーガスリーダー誌。 2019年5月19日閲覧。