インディアン航空491便
1993 aviation accident

インディアン航空491便
事故機に類似したインド航空のボーイング 737 -2A8。
事故
日付1993年4月26日
まとめ離陸回転の遅れと技術不足により墜落
サイトオーランガバード空港近く、オーランガバード、マハーラーシュトラ州、インド 北緯
19度52分30秒 東経75度26分19秒 / 北緯19.87500度 東経75.43861度 / 19.87500; 75.43861
地図
航空機
航空機の種類ボーイング737-2A8
オペレーターインド航空
IATA フライト番号IC491
ICAOフライト番号IAC491
コールサインインデア 491
登録VT-ECQ
フライトの出発地インディラ・ガンディー国際空港、デリー、インド
1回目の途中降機ジャイプール国際空港、ジャイプール、ラジャスタン州、インド
2回目の途中降機マハラナ プラタップ空港。ウダイプール、ラジャスタン州、インド
最後の立ち寄り場所オーランガバード空港、オーランガバード、マハーラーシュトラ州、インド
行き先サハール空港、ボンベイ、マハーラーシュトラ州、インド
居住者118
乗客112
クルー6
死亡者数55
怪我19
生存者63

インディアン航空491便（IC491/IAC491）は、インドの国営航空会社インディアン航空が運航していたオーランガバード発ボンベイ行きの国内定期旅客便であった。1993年4月26日、当該便を運航していたボーイング737-2A8（VT-ECQ）は、離陸直後に大型トラックと高圧送電線に衝突し、墜落した。この事故で55人が死亡、63人が負傷した。[1]

インド民間航空省は正式な調査を開始した。最終報告書は、機長の離陸技術に関する誤った認識が墜落の原因であり、それが最終的に滑走路端で大型トラックに衝突したと結論付けた。さらに報告書は、当局が空港付近の公共車両を規制していなかったことも非難した。[2]

航空機

当該機は製造から18年経過したボーイング737-2A8で、製造番号は20961でした。1974年にインディアン航空に納入され、VT-ECQとして登録されていました。座席定員は126名でした。総飛行時間は43,887時間、総飛行回数は50,000回を超えています。エンジンはプラット・アンド・ホイットニー・カナダ社製のJT8D-9Aエンジン2基を搭載しており、総飛行回数は34,238回でした。[2]

乗客と乗員

491便には112人の乗客が搭乗していた。乗客の大半はインド人だった。インド航空の広報担当者アショク・シャルマ氏によると、少なくとも10人の西洋人が搭乗していたという。また、少なくともオーストラリア人1人、イギリス人1人、ドイツ人1人、日本人1人が搭乗していたことが確認されている。[3] [4] [2]

この便はインドの首都デリーを出発し、ラジャスタン州とマハラシュトラ州の複数の都市を経由してボンベイに到着する予定でした。経由地の都市は歴史的な宮殿で知られ、ボンベイはインドの経済首都であるため、この路線は観光客に人気のルートと言われています。[3] [2]

機内には6人の乗組員が搭乗しており、うち2人は航空乗務員、4人は客室乗務員であった。航空乗務員は機長のS・N・シン（38歳）と副操縦士のマニシャ・モハン（30歳）、客室乗務員はニム（33歳）、アニタ・ダバス（27歳）、ラマン・ヤダフ（31歳）、ヴィヴェック（30歳）であった。[2]

シン機長（38）は491便の操縦士でした。1986年に副操縦士としてボーイング737の飛行免許を取得しました。ボーイング737の最初の機長訓練は1991年でした。その後、1992年にボーイング737の機長として飛行可能であると認定されました。1993年3月時点で、彼の飛行経験は合計4,963時間で、そのうち1,720時間は同型機での飛行でした。[2]

副操縦士のマニシャ・モハン（30）は、この便でシン機長の副操縦士を務めていた。彼女は1989年にハイデラバードの中央訓練所（CTE）で訓練を開始し、同年にボーイング737の操縦免許を取得した。1993年3月時点で、彼女の飛行経験は合計1,172時間で、そのうち921時間は同型機での飛行であった。[2]

事故

491便は、寺院で知られるマハラシュトラ州の主要都市オーランガバードと、インドの経済中心地であるボンベイ（現ムンバイ）を出発した国内線旅客便でした。この便は首都ニューデリーを出発しました。乗務員は、シン機長（38歳）とモハン副操縦士（30歳）でした。[2]

オーランガバードでは、18人の乗客が降機し、51人が搭乗し、乗客総数は112人となった。機体は燃料補給を受け、乗務員は離陸許可を求めた。オーランガバードの管制官は、滑走路09からの離陸を許可した。機体はエプロンにタキシングし、滑走路の起点に向かって旋回した。その後、乗務員は離陸滑走を開始した。[2]

飛行機は現地時間の13:00頃、6,000フィート（1,800メートル）の滑走路の端近くまで離陸しなかった。滑走路端近くの道路を綿の俵を積んだトラックが走行しており、飛行機の左主脚と左エンジンがトラックに衝突した。衝撃で左主脚と左エンジンの逆推力装置が切断された。衝突により、トラックの綿の俵が近くの畑に散乱した。飛行機が滑走路から離陸すると、切断された左脚と逆推力が外れ、左水平安定板の前縁と左昇降舵の一部に衝突し、両方の構造が損傷した。次に、飛行機の左水平安定板の外側部分の約98インチ（2.5メートル）が外れ、続いて左昇降舵の表面が115インチ（2.9メートル）外れた。トラックとの衝突と左スラストリバーサーの分離により、左エンジンは低回転で回転した。[2]

機体は左に傾き、空港から約3キロメートル（1.9マイル）離れた3本の高圧電線に乗り上げ、3本の電線すべてを切断した。電線との衝突から500メートル（1,600フィート、550ヤード）手前で、機体は降下し、2本のバブールの木に衝突した。衝撃で2本の木は根こそぎにされ、左フラップとエンジンが切断された。機体は左エンジンを先に地面に叩きつけた。機体は滑走を続け、右翼を別のバブールの木に衝突した。衝突により胴体が2つに分断され、機体は炎上した。

胴体は客室19番窓のすぐ後ろで二つに分裂し、後部は反転しました。胴体の前方移動により、火はすぐに後部ギャレーと後部化粧室に到達しました。機内は完全に炎に焼かれました。後部胴体は右側を下にして停止しました。一方、前部はさらに190メートル滑走を続け、最終的に停止しました。乗務員は操縦室の窓から、客室乗務員と乗客は左側前方主出入口から避難しました。残った前部はその後発生した火災で焼失しました。[2]

この墜落事故で乗客53名と客室乗務員2名が死亡しました。乗客11名が重傷、8名が軽傷を負いました。残りの44名は無事でした。機長シン氏、副操縦士モハン氏、客室乗務員ニム・ダバス氏とアニタ・ダバス氏を含む63名が生存しました。機体後部に搭乗していたラマン・ヤダブ氏とヴィヴェック氏は死亡しました。後部胴体に乗っていた1名を除く全員が死亡しました。[2]

応答

インド民間航空観光大臣グラーム・ナビー・アザド氏は、インド航空と省庁の幹部とともに墜落現場を視察した。当時のマハラシュトラ州首相 シャラド・パワール氏もボンベイから駆けつけた。デリー、ウダイプール、ジャイプール、オーランガバード、ボンベイに複数の緊急支援センターが設置され、犠牲者の家族はオーランガバードへ空路で搬送される予定である。[5]

491便墜落事故に関する公聴会が数日後に開催された。インド下院議員は、インド国内の複数の航空機が飛行に適さない状態にあり、整備が不十分であると訴えた。また、別の議員はウダイプールなどの「小規模空港」の地上整備員の能力不足を非難した。ある議員は、当時の民間航空観光大臣シュリ・グラーム・ナビー・アザド氏の辞任を求めた。コタ選出のダウ・ダヤル・ジョシ議員は、墜落に関する情報不足と滑走路付近にトラックが停まっていたことを問題視した。トラックは実際には滑走路上に停まっており、道路上には停まっていないとの憶測もあったが、その後、下院で明確にされた。[5]

親族には、大人には50万ルピー、子供には250万ルピーの補償金が支払われる。 [5]

調査

インド民間航空省は直ちに事故調査を開始した。28人の目撃者への聞き取り調査と146点の書類検査が行われた。フライトレコーダーは焼け焦げた状態で機体残骸から回収された。[2]

テロ

この墜落事故は、アムリトサルでイスラム過激派によるインド航空のボーイング737型機ハイジャック事件のちょうど翌日に発生した。そのため、491便がテロリストによる爆破事件であったのではないかとの懸念が高まった。インド爆弾検知処理班は、同機が破壊工作されたか否かの調査を要請された。機内で爆発物の痕跡も爆弾が爆発した証拠も見つからなかったため、調査の結果、テロ行為は事故原因の可能性から直ちに除外された。[2]

航空機の過積載

航空機が過積載状態であった兆候があった。当初、当該便の積載重量表によると、実離陸重量（ATOW）は規定離陸重量（RTOW）より54kg少ないことが示されていた。その後の調査で、航空機は許容離陸重量より118kg多く積載していたことが判明した。航空機が過積載状態であった場合、より長い速度上昇が必要となり、491便の離陸が遅れた理由を説明できる。しかし、明確な証拠がないため、調査官は離陸時の航空機の正確な重量と過積載の程度を特定することができなかった。最終報告書によると、調査官は推論と推測に頼らざるを得なかったという。[2]

調査の結果、乗客の手荷物には「シリアル番号が付けられていたものの、記録されていなかった」ことが判明しました。一部の乗客は重い手荷物を頭上の客室に持ち込んでいました。客室内の手荷物の総重量は「乗客の体重の計算値」を超えていたと推定されました。[2]

調査官は、機体の積載量が1トン超過していたと推定した。インド航空は、積載量は500キログラムを超えないと主張した。しかし、副操縦士のモハン氏は、事故発生時の気温上昇2度による貨物の積載量500キログラムを含め、機体の積載量は4.65トン超過していたと主張した。[2]

この理論を検証するため、3回の飛行シミュレーションが実施されました。いずれのシミュレーションでも墜落には至りませんでした。しかし、2回目のシミュレーションでは、パイロットが機体回転を遅らせていた場合、491便は墜落していた可能性があることが示唆されました。これは、回転の遅さが過積載ではなく、パイロットの直接的な原因であったことを示唆しています。さらに計算を行った結果、たとえ機体が過積載状態、特に機体前方部に過積載状態にあったとしても、機体の重心は大きく変化しなかったであろうという結論が出ました。[2]

機体の過積載は墜落原因の可能性から除外されたが、シン機長の誤認につながり、後に墜落事故を引き起こすこととなった。[2]

後期ローテーション

491便は、乗務員が離陸滑走を開始してから32秒以内に、滑走路端から6,000フィート（1,800メートル）の高度約4,100フィート（1,200メートル）の地点でVr速度に達した。コックピットボイスレコーダーによると、機体のローテーションはローテーションコールの5～7秒後に開始された。離陸滑走はスムーズで加速も正常であったが、滑走路端から約500フィートの地点で機首が上がり始め、さらに1,800フィートの距離を走行しても離陸に至らなかった。これは、パイロットのローテーションが遅れたか、突然の異常気象が原因と考えられる。事故当時は気温が高く晴れていたため、異常気象の可能性は直ちに排除された。[2]

機体が6,000フィート（1,800メートル）の滑走路をオーバーランし、1,800フィート（550メートル）の追加滑走路を走行し始めたとき、調査官はシン機長とモハン副操縦士の両者が異常に反応しなかったことに気づいた。実際、シン機長は自身の飛行のほとんどにおいてそれが正常だったと述べた。調査官は後に、シン機長が以前の飛行と同様の離陸パターンを採用していたと結論付けた。離陸が遅れ、上昇勾配が予想よりも低かったのである。[2]

インタビューによると、事故当時、シン機長は機体の実際の離陸重量が規定の離陸重量を超えていると結論付けた。過積載状態では速度上昇に時間がかかると考えたシン機長は、機体の旋回を遅らせ、低速旋回、あるいは低速旋回にすることで、最終的に速度が上昇し、離陸速度が向上し、上昇が緩和されると考えた。滑走路の長さは6,000フィート（1,800メートル）であり、旋回を遅らせるという判断は機体と道路の距離を縮め、トラックとの衝突につながると考えた。[2]

乗務員がローテーションを指示した際、直ちにローテーションを開始すべきでした。大型トラックはローテーション指示から約6秒後に初めて視認されました。乗務員が通常の操作でより早い段階でローテーションを開始していれば、機体は約4～5秒後に離陸し、滑走路から少なくとも35フィート（約10メートル）の高度に達していたはずです。ローテーション開始が遅れ、大型トラックが突然視界に入った際、シン機長は衝突を回避するために急激なオーバーローテーションを開始するまで2秒間反応しませんでした。シン機長は、大型トラックの存在により方向感覚を失いパニックに陥ったと主張しました。後に調査官は、シン機長がプロ意識に欠けていたと指摘しました。[2]

副操縦士モハンは当初、反応が鈍いことで注目されていたが、離陸滑走の後半で異常に気づき、瞬時に操縦桿を握ったことが後に指摘された。しかし、シン機長は「放っておけ、放っておけ」と言い、彼女の行動を阻止した。[2]

トラックの存在

滑走路に隣接して南北を結ぶ小さな公道がありました。事故以前の1975年から1985年頃までは、この道路にはゲートが設置されており、空港内で航空機が移動するたびにゲートが閉鎖されていました。1986年以降、これらのゲートは撤去され、車両はいつでも自由に通行できるようになりました。[2]

空港周辺の道路の交通規制は、インド国立空港庁（NAA）の責務の一つでした。調査官は、交通規制に関してNAA職員間で意思疎通に問題があり、各職員が責任を他者に押し付けようとしていたことを指摘しました。オーランガバードのNAAが空港周辺の適切な維持管理を怠っていたことは明らかです。[2]

結論

最終報告書は1993年12月25日に発表されました。報告書では墜落の原因を次のように結論づけています。

事故の原因は、(i)パイロットが遅れて回転を開始し、間違った回転技術を使用したこと、(ii)NAAが飛行時間中にビード道路上の移動交通を規制できなかったことであった。[2]

調査官はNAA、オーランガバード空港、そしてインド航空に対し25件の勧告を行った。事故後、道路は再び閉鎖され、滑走路の長さは3,000フィート延長された。シン機長の機長免許は取り消し、副操縦士免許は停止処分となった。事故に関与した、あるいは事故に加担したとみなされた他の職員には、「省庁による措置」が命じられた。その後、報告書は、491便の墜落事故における迅速な対応を評価され、消防隊長のゴサヴィ氏に功績を称えるよう求めた。[2]

参照

参考文献

  1. ^ 「1993年の民間航空事故概要」（PDF）dgca.gov.in。インド民間航空総局。 2016年2月2日閲覧。
  2. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab 「1993年4月26日、オーランガバードで発生したインド航空ボーイング737型機VT-ECQの事故」インド民間航空総局。 2021年11月28日閲覧。
  3. ^ ab 「インド機墜落事故で少なくとも55人死亡」ユナイテッド・プレス・インターナショナル、1993年4月26日。 2021年11月25日閲覧。
  4. ^ ティム・マクガーク（1993年4月27日）「『死ぬかと思った時間もあった』：生存者が語るインド航空機の最後の数分間」インディペンデント紙。 2021年11月25日閲覧。
  5. ^ abc 「1993年4月26日、オーランガバード空港付近でインド航空のボーイング737機が墜落」インド議会. 2021年11月28日閲覧。
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