晩年のうつ病
高齢者に起こるうつ病

晩期うつ病とは、高齢者に発症するうつ病を指し、早期発症うつ病の再発、新たに診断された晩期発症うつ病、別の病状、物質使用、または投薬計画に起因する気分障害など、多様な症状がみられます。 [1]晩期うつ病に関する研究は、しばしば晩期発症うつ病に焦点を当てており、これは高齢者に初めて発症する大うつ病エピソードと定義されています（この閾値は様々な情報源によって定義が異なりますが、通常は60～65歳の範囲です）。[1] [2]

老年期うつ病はしばしば過小診断されます。その理由は様々ですが、例えば、抑うつ気分は、食欲不振、睡眠障害、エネルギー不足または無気力、疲労、日常生活における興味や楽しみの喪失といった他の身体的・精神病的症状ほど顕著ではないことが挙げられます。[3] [4]高齢患者は併発する医学的問題や機能的期待値が低いため、老年期うつ病による障害の程度が分かりにくくなることも少なくありません。高齢者は、軽度のうつ病を生活ストレスへの許容できる反応、あるいは老化の正常な一部として軽視してしまうことがあります。[5] [6] [7] [8]診断が難しいその他の理由としては、うつ病に類似した症状を示す医学的疾患や薬剤の副作用、医療提供者とのコミュニケーションの難しさ、診察時間の不足、患者、友人、家族、社会からの精神疾患や治療に関する考え方などが挙げられます。[9] [10] [11] [12]診断されたとしても、老年期うつ病は過小評価されることも少なくありません。[4]

老年期うつ病の診断と治療は、プライマリケアで最も頻繁に行われる。 [9] [2]注目すべきことに、DSM-5は老年期うつ病の診断基準を具体的に定義しておらず、大うつ病性障害の特徴は年齢によって変化しないと結論付けているが、研究では、老年期うつ病は上記のように異なる症状を呈する可能性があることが示唆されている。[4]しかし、概ね、診断は他の年齢層と同様に、DSM-5の大うつ病性障害の基準を用いて行われる。[13] [9]

アメリカ心理学会やその他の臨床勧告では、閾値下/軽症うつ病や気分変調性障害など、大うつ病性障害の正式な基準を超える一連のうつ病症状も認められています。これらの診断は老年期うつ病に分類され、衰弱性で混乱を招く症状を伴うこともあります。[1] [14] [4]老年期うつ病の治療には、薬物療法や心理療法に加え、運動、高照度光療法、家族のサポートなどの生活習慣の改善が含まれます。[9] [14]初期治療に反応しない患者には、電気けいれん療法（ECT）などの神経刺激療法が用いられることがあります。[13] ECTは高齢者の治療に有効であることが実証されています。[15]

症状と診断

晩年のうつ病の診断は、精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）に記載されている大うつ病性障害の基準と同じ基準を使用して行われます。

大うつ病エピソードの基準を満たすには、患者は少なくとも2週間、ほぼ毎日、以下に挙げる9つの症状のうち5つを経験し、少なくとも抑うつ気分または無快感症のいずれかを経験している必要がある。[16] [17]患者が直面している症状は、日常生活を送る能力にも悪影響を及ぼしており、医学的な病気や物質ではうまく説明できないものでなければならない。[17]さらに、大うつ病性障害の基準を満たすには、うつ病エピソードが精神病や双極性障害などの他の精神疾患に起因しないものでなければならない。[17]

  1. 落ち込んだり悲しい気分になったりする
  2. 無快感症（楽しい活動への興味の喪失）
  3. 睡眠障害（睡眠時間の増加または減少）
  4. 食欲不振（食欲増加または食欲減退）、典型的には体重変化を伴う
  5. エネルギー障害（エネルギー/活動レベルの増加または減少）、通常は疲労
  6. 記憶力や集中力の低下
  7. 罪悪感や無価値感
  8. 精神運動遅滞または興奮（他人が知覚する精神的および身体的速度の変化）
  9. 死にたいと思う考え、自殺念慮または自殺未遂

原因と危険因子

晩年うつ病や若年発症うつ病を引き起こす脳の化学組成や機能の正確な変化は不明です。一部の理論では、晩年うつ病はドーパミンとノルアドレナリンの調節異常から生じると主張しています。さらに、下垂体と副腎の不均衡は、晩年うつ病の典型的な症例を伴います。晩年うつ病や若年発症うつ病を引き起こす脳の化学組成や機能の正確な変化は不明です。しかし、病気、出産、愛する人との死別、人生の転機（退職など）、対人関係の葛藤、社会的孤立など、特定の人生における出来事によるストレスが脳の変化の引き金となることはわかっています。高齢者のうつ病の危険因子には、うつ病の病歴、社会的孤立、低い社会経済的地位、制御できない疼痛、併存する慢性疾患、不眠症、女性、独身または離婚、認知障害または機能障害、脳疾患、アルコール使用障害、特定の薬剤の使用、ストレスの多い人生における出来事、特定の心血管系合併症などがあります。これらの合併症には、特に高血圧、糖尿病、喫煙傾向、高コレステロール血症などが挙げられる。[18] [19] [20] [21] [22]

研究によると、晩年うつ病を患う人は、アルツハイマー病、血管性認知症、そしてあらゆる原因による認知症を発症する可能性が高いことが示唆されています。しかし、認知症は発症初期に抑うつ症状を呈する場合もあるため、この関連性は、認知症が晩年うつ病を引き起こすことを反映している可能性があります。[23]うつ病が認知症の独立した危険因子であるかどうかを直接的に判定しようとした研究では、結論は出ていません。晩年うつ病の診断原因として、認知症と主要な精神疾患を区別するためのガイドラインが臨床医に存在します。[24]

治療

治療が行われた場合、確認された症例の約80%で治療効果が得られます。効果的な管理には、薬物療法、芸術療法、心理療法を組み合わせた生物心理社会的アプローチが必要です。治療は一般的に、生活の質の向上、機能能力の向上、健康状態の改善、寿命の延長、医療費の削減をもたらします。治療開始後2週間ほどで改善が見られる場合もありますが、完全な治療効果を得るには数ヶ月かかる場合があります。高齢患者への治療は、若年患者への治療よりも長期間継続する必要があります。[25] [26]

心理療法

高齢のうつ病患者は副作用に脆弱であり、医学的問題や薬物使用率が高いため、心理療法が推奨されます。心理療法のアプローチには、認知行動療法、支持的心理療法、問題解決療法、対人関係療法などがあります。[27]ライフレビュー療法は、中等度のうつ病の高齢者に有効であることがエビデンスで裏付けられている別のタイプの療法です。[28]心理療法の潜在的な利点は加齢によって減少することはありません。高齢者は若い患者よりも治療コンプライアンスが高く、治療中断率が低く、心理療法に対する反応が良好であることがよくあります。[27]心理療法は有益である場合もありますが、訓練を受けたセラピストの不足や健康保険の適用範囲の不足などの要因により、必ずしも提供されるとは限りません。[29]

アートセラピー

アートセラピーは、うつ病、アルツハイマー病、認知症、不安症、その他の精神疾患のある人に勧めることができます。米国では高齢者の最大27％がうつ病と診断されています。したがって、アートセラピーとそのさまざまな用途（身体的なもの（ダンス）、聴覚的なもの（音楽）、視覚的なもの（絵画））は、精神疾患だけでなく、認知、身体、行動/感情障害のある人にも、さまざまな方法で使用できます。[30]アートセラピーは、人生の後半にある人々が健康的な習慣に参加し、サポートするのに役立つことがわかっています。[31]特に、うつ病の人は、参加が長ければ長いほど、リラックスし、身体的および感情的な苦痛を克服し、全体的な幸福感が向上することがわかっています。[32]患者は、コミュニケーションが難しい場合でも自分自身を表現することができます。[30]

また、患者は芸術作品の使用に必ずしも参加する必要がないことも判明しています。「病室に風景画を置くと、麻薬性鎮痛剤の必要性が減り、入院中の回復期間も短縮されるという研究結果が出ています。」[33]芸術作品を治療の一形態として用いることは、身体的または視覚的に芸術作品に接する患者にとって有益です。高齢でうつ病と診断された患者は、年齢、性別、身体的/精神的障害の有無にかかわらず、芸術作品の使用に参加できます。[34] [35]

薬物療法

急性期うつ病に対する薬物療法は通常、効果的で合併症もありません。中等度または重度のうつ病の成人患者では、抗うつ薬が第一選択となることが多く、心理療法と併用されることもあります。最も期待できる治療効果は、治療を少なくとも6週間継続することで得られます。[36]抗うつ薬の過少使用や誤用、そして不適切な用量の処方は、高齢患者のうつ病治療において医師が犯す最も一般的なミスです。高齢のうつ病患者のうち、薬物療法を受けているのはわずか10%から40%です。

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（ SSRI）は、他の抗うつ薬よりも忍容性が高く安全であるため、老年期のうつ病に対する第一選択の薬物療法と考えられている。[37] セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）は第二選択薬と考えられているが、慢性疼痛患者にも有用となりうる。[38] [39]ブプロピオンやミルタザピンなどの非定型抗うつ薬は、高齢者を対象にした広範な研究は行われていないが、ある程度の効果があると思われる。[40] [41]モノアミン酸化酵素阻害薬（MAOI）も同様にある程度の効果が示されているが、広範な研究は行われていない。[42] MAOIは、セロトニン症候群やアドレナリンクリーゼなどの副作用を防ぐために注意して使用しなければならない。[43]

三環系抗うつ薬はもはやうつ病の第一選択薬ではありませんが、初期治療に反応しない患者には依然として有益です。[39] TCAはまた、電気けいれん療法後のうつ病の再発を防ぐ独自の能力を示しています。[44] [45] [46] TCAは、SSRIと比較して副作用と過剰摂取のリスクがあるため、通常は初期には使用されません。[47] [48] TCAの過剰摂取は、SSRIよりもはるかに低い用量でも致命的となる可能性があります。[48]

抗うつ薬は一般的に、不安やうつ症状の緩和において神経保護的な役割を果たすことで効果を発揮すると考えられています。抗うつ薬は、神経細胞が非必須アミノ酸の有機化合物であるグルタミン酸への感受性を維持するのを助ける脳受容体の作用を高めると考えられています。この神経細胞へのサポート強化はグルタミン酸感受性を低下させ、うつ病に関連する主要な脳領域をグルタミン酸が圧倒し興奮させるのを防ぎます。抗うつ薬はうつ病を治癒することはできませんが、うつ病の症状が消失またはほぼ完全に軽減される寛解につながる可能性があります。[49] [50] [51]

高齢者のうつ病に対する継続治療と維持治療

2016年のコクランレビューでは、抗うつ薬を1年間継続すると、追加の害なくうつ病の再発リスクが減少する可能性があるという限定的な証拠が示されました。[52]しかし、再発を予防するための心理療法や併用療法については、確固たる推奨を導き出すことはできません。  

神経刺激

神経刺激療法、特に電気けいれん療法（ECT）は、高齢者のうつ病に効果的な治療法です。特に、上記の治療法に反応しない重度のうつ病の治療に有効です。 [53]特に85歳以上の高齢者集団において、ECTは安全かつ効果的な治療選択肢となります。[54] [55]若年患者と比較して、ECTは高齢患者においてより効果的に作用するようです。[56] ECT治療の典型的なコースは6回から12回ですが、患者によっては必要な回数が異なります。[57]米国における通常の治療スケジュールは、週3回、月曜、水曜、金曜に行われます。週2回の治療は週3回の治療よりも効果的であり、週2回の治療も可能です。[58]維持ECTは、初期の急性期治療後に継続的に行われるECTであり、高齢期のうつ病の治療にも役立ち、うつ病の再発を予防します。[59]

高齢者がうつ病のために入院を必要とする場合、ECTは薬物療法よりも早く効果が現れ、うつ病に関連する死亡率を低下させることが複数の研究で示されています。[60] [61]脳卒中後のうつ病などの場合でも、ECTは有効である可能性があります。しかし、脳卒中のような急性事象と比較して、長期の疾患によって引き起こされる血管性うつ病を治療する能力については、その証拠はそれほど強力ではありません。[62] [63]

経頭蓋磁気刺激（TMS）はうつ病の治療に使用される神経刺激法のもう一つの例ですが、ECTの方がより効果的な治療法であると考えられています。[64] [65] [66]

疫学

大うつ病は、全般的な気分の落ち込みと低い自尊心、そして通常は楽しい活動への興味や喜びの喪失を特徴とする精神障害です。65歳以上のアメリカ人3,100万人のうち、約500万人が臨床的にうつ病であり、100万人が大うつ病を患っています。地域社会で暮らす健康な高齢者の約3％が大うつ病を患っています。再発率は40％にも達することがあります。うつ病患者の自殺率は一般人口の約2倍です。大うつ病は、70歳以上の入院または施設入所中の疾患患者に多く見られます。うつ病の高率に関連する重篤または慢性疾患には、脳卒中（30～60％）、冠動脈性心疾患（8～44％）、癌（1～40％）、パーキンソン病（40％）、アルツハイマー病（20～40％）、認知症（17～31％）などがあります。[67]

軽症うつ病は、重症うつ病の診断に必要な持続期間基準や症状数を満たさない、臨床的に重要なうつ病です。高齢者では重症うつ病よりも軽症うつ病のほうが多く、重症うつ病エピソードに続いて発症することがあります。また、高齢者においては日常的なストレス要因に対する反応として軽症うつ病を発症することもあります。軽症うつ病患者の15～50%は、2年以内に重症うつ病を発症します。[68]

研究

脳画像診断（機能的MRI ／構造的MRI）は、晩期うつ病の原因となる脳の構造と機能における微細な異常の探索に役立つ可能性があります。最終的には、画像診断技術はうつ病の早期診断とサブタイプの分類に役立つ可能性があります。[69]

晩年うつ病を研究する遺伝学研究は、晩年うつ病の発症に関連する遺伝子マーカーの特定に重点を置いています。APOE、BDNF、SLC6A4の遺伝子変異がリスク増加に関与している可能性が指摘されています。これらの遺伝子と関連する脳領域としては、海馬リモデリングと、ストレス管理における視床下部-下垂体-副腎系の内分泌経路が挙げられます。[70]

参照

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