急性四肢虚血
急性四肢虚血
その他の名前急性四肢虚血
右大腿動脈の急性塞栓症による虚血
専門救急医療、血管外科、インターベンショナルラジオロジー
症状冷たく、痛みがあり、脈がなく、動かせない手足
原因塞栓症、血栓症
処理血栓除去術、血栓溶解術
薬血栓溶解薬

急性四肢虚血（ALI ）は、症状発現後14日以内に四肢への血流が突然途絶えたときに起こります[ 1 ] 。 [ 2 ]一方、症状が14日を超えると[ 3 ]重症四肢虚血（CLI）と呼ばれます。CLIは末梢血管疾患の末期段階であり、四肢の末端部に（不十分ではあるものの）いくらかの血流をもたらす側副循環（代替循環経路）がまだいくらか残っています。 [ 2 ]急性および慢性四肢虚血のどちらの四肢も脈拍がない場合がありますが、慢性虚血の四肢は通常、よく発達した側副動脈ネットワークにより温かくピンク色をしており、四肢喪失を回避するための緊急介入は必要ありません。一方、ALIは血管の緊急事態です[ 4 ]

急性四肢虚血は、塞栓症または血栓症が原因となることが一般的ですが、まれに解離や外傷が原因となることもあります。[ 5 ]血栓症は通常、末梢血管疾患（血管が詰まる動脈硬化性疾患）が原因で起こるのに対し、塞栓症は通常、心臓が原因です。[ 6 ]米国では、ALI は年間 10 万人あたり 14 人に発生すると推定されています。[ 7 ]適切な外科的治療を行えば、急性四肢虚血は治療しやすい疾患ですが、治療が遅れると（6～12 時間以上）、永久的な障害、切断、死亡につながる可能性があります。早期発見と四肢温存技術による問題の解決に向けた措置を講じれば、四肢を救うことができます。コンパートメント症候群は、閉塞部より遠位に蓄積する生体毒素が浮腫を引き起こすため、急性四肢虚血で起こることもある偶発的な合併症です。[ 1 ]

兆候と症状

急性四肢虚血の症状は数分から数日で現れる可能性があります。[ 2 ]

急性四肢虚血症の典型的な症状は次のとおりです。

  • 痛み- 通常、四肢の遠位部から始まり、虚血が悪化するにつれて近位部に移動し、重症度が増します。
  • 蒼白- 手足が青白くまだら状になる
  • 変温症- 体温を一定に保つことができない
  • 脈がない、または脈拍が著しく減少している
  • 知覚異常- 四肢の異常感覚。虚血による神経の機能不全を示唆する。
  • 麻痺- 進行した虚血を示唆する

これらの症状は「6つのP」と呼ばれ、[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] 、コンパートメント症候群と誤って判断されることが多い。

症状には間欠性跛行や安静時痛も含まれる場合があります。末期になると、神経細胞の死滅により、知覚異常は麻酔（しびれ）に置き換わります。[ 11 ]重症の場合、壊疽が突然発生し、急速に広がる可能性があります。[ 12 ]虚血発症後6時間以内に治療する必要があります。[ 13 ]

患者が突然かつ重篤な症状を呈した場合、塞栓性閉塞を考慮する必要がある。急性動脈閉塞は動脈痙攣を引き起こし、「大理石」のような白い外観を呈することもある。[ 2 ]塞栓性（心臓など、体内の他の部位から剥がれ落ちた小さな破片）によるALIの患者は、片側性脈拍減少を呈することが多い一方、動脈硬化症などの血栓性（血管内に直接形成される血栓）によるALIの患者は、両側性脈拍減少を呈することが多い。[ 2 ]

原因

急性四肢虚血のほとんどは、血栓症（症例の40％）、塞栓症（30％）、血管移植血栓症（20％）、膝窩動脈瘤による血栓症（5％）、重篤な外傷（5％）によって引き起こされます。[ 2 ]

リスク要因

危険因子には、糖尿病、冠動脈疾患、喫煙、心房細動、凝固亢進性疾患、自己免疫疾患、またはエーラスダンロス症候群などの結合組織疾患の既往歴が含まれる。[ 14 ]他に既知の危険因子がない患者では、塞栓症を伴う心房細動が疑われる。[ 14 ]

血栓症

血栓症は、動脈内に血栓が形成されることで発生し、動脈硬化症または過凝固状態によって引き起こされます。[ 15 ]これにより動脈が閉塞し、虚血状態が起こります。四肢虚血の塞栓性原因とは異なり、血栓症は進行性であり、時間の経過とともに進行します。過凝固状態では、血栓症は動脈硬化のない領域にも発生する可能性があり、通常、悪性腫瘍、血液凝固傾向の増加、または血流低下を伴う患者に発症します。[ 15 ]

塞栓症

動脈閉塞につながる塞栓の一般的な発生源としては、心臓からの血栓や近位大動脈からの血栓破片などが挙げられます。塞栓がより狭い末梢動脈を通過するにつれて、閉塞のリスクが高まります。[ 15 ]塞栓の影響を最も受けやすい動脈には、総大腿動脈、総腸骨動脈、膝窩動脈の分岐部があります。[ 16 ]

血管移植血栓症

心臓介入に伴う 血栓症はますます一般的になっています。シースまたはカテーテルの先端に血栓が形成され、シース除去時に塞栓症を引き起こす可能性があります。

動脈瘤

動脈瘤内で形成される血栓は、膝窩動脈で最も多く見られます。膝窩動脈瘤による急性四肢虚血では、四肢喪失の確率は20～60%、死亡率は12%と報告されています。[ 17 ]

トラウマ

急性四肢虚血は、外傷による四肢への血流の途絶によっても引き起こされる可能性があり、血管損傷のハードサインまたはソフトサインのいずれかを呈することがある。[ 15 ]ハードサインには、脈動性出血、拡大する血腫（血液の塊）、または末梢脈拍消失などがあり、緊急手術が必要となる。ソフトサインには、脈拍の減少や神経損傷などがある。[ 15 ]

診断

CT血管造影で見られるように、腋窩動脈の急性閉塞により虚血肢が生じる

急性四肢虚血の徴候と症状が特定されたら、閉塞の原因と部位、そしてその重症度を検討する必要があります。臨床的な脈診では、脈が感じられる部位から脈が消える部位までを観察することで、閉塞部位を特定することができます。脈のない部位の皮膚温度は、脈のある部位よりも低くなります。[ 1 ]

ドップラー評価は、安価でアクセスしやすく、非侵襲的であり、短時間で実施できるため、ALI診断における最初の画像診断選択肢となることが多い。[ 2 ]ドップラー評価は、細い動脈の血流を描出することで虚血の範囲と重症度を示すために使用される。動脈閉塞は、閉塞部より遠位の血流が減少または消失することで確認される。ドップラー超音波は、塞栓性プラークと血栓性プラークを区別することさえ可能である。前者は輪郭がはっきりした丸い血栓を示し、後者は動脈硬化性プラークによって狭くなった動脈内腔を示す。[ 2 ]

ドップラー超音波検査は優れた情報を提供しますが、肥満または著しいガスのある患者では大動脈や腸骨動脈の評価が困難な場合があります。[ 2 ]その他の診断ツールとしては、デュプレックス超音波検査、コンピューター断層撮影血管造影（CTA）、磁気共鳴血管造影（MRA）などがあります。CTAとMRAは、血行再建術の計画に使用される高解像度の画像を提供しますが、時間的制約があるため、四肢に危険のない患者にのみ使用できます。CTAは放射線を使用するため、閉塞部より遠位にある血行再建術の対象となる血管を検出できない場合がありますが、MRAよりもはるかに迅速です。[ 1 ]急性四肢虚血の治療では、タイミングがすべてです。[ 18 ]

ALIの臨床的疑いのある患者は、心臓塞栓症、心臓血栓、心筋梗塞、心臓機能を評価するため、胸部X線検査と心エコー検査も受ける必要がある。[ 2 ]

ラザフォード分類スケールは、予後と治療戦略を決定するために最も広く使用されているシステムです。[ 19 ]

急性四肢虚血のラザフォード分類
カテゴリ 説明/予後 調査結果 ドップラー徴候
感覚喪失 筋力低下 動脈 静脈
I. 実行可能 直ちに脅威にさらされるわけではない なし なし 可聴 可聴
IIa. わずかに絶滅危惧 速やかに治療すれば救命可能 最小限（つま先）または全くない なし 聞き取れない 可聴
IIb. 直ちに脅迫される 即時の血行再建術で救命可能 つま先だけでなく、安静時の痛みも伴う 軽度または中等度 聞き取れない 可聴
III. 不可逆的 大きな組織の喪失や永久的な神経損傷は避けられない 深遠で麻酔のような 深刻な麻痺 聞き取れない 聞き取れない

防止

急性四肢虚血の一次予防は、末梢動脈疾患（PAD）の認識から始まります。PAD患者には、禁煙、体重管理、血圧管理、糖尿病管理、身体活動、そして心房細動患者にはリズム管理を奨励すべきです。[ 20 ]運動、健康的な食事、体重管理、ストレス管理などの生活習慣の改善は、炎症やその他のPADの危険因子を減らす上で重要です。生活習慣の改善が不十分な場合は、降圧薬、脂質低下療法、抗糖尿病療法、抗血栓薬などの薬物療法を検討することができます。症状のあるPAD患者には、抗血小板薬が1Cのエビデンスレベルで推奨されており、アスピリンよりもクロピドグレルが優先されます。[ 20 ] VIVA試験では、血管疾患スクリーニングに足首上腕血圧比（ABI）、血圧管理、超音波検査を使用することで、死亡率が7％減少することが示されました。[ 20 ]

処理

血栓のさらなる形成を防ぎ、虚血を軽減するために、通常はまずヘパリンによる抗凝固療法が推奨されます。 [ 1 ]

治療における考慮事項

最適な治療法は症例によって異なります。医師は適切な治療法を決定する前に、症例の詳細を考慮する必要があります。すべての患者に効果的な治療法はありません。[ 11 ]

治療は、以下を含む多くの要因によって異なります。

  • 閉塞の種類
  • 病変の位置
  • 病変の解剖
  • 個人のリスク要因
  • 手続き上のリスク
  • 症状の臨床的所見
  • 症状の持続期間
  • など[ 21 ]
急性四肢虚血の血栓溶解療法前後の血管造影写真。

血管内介入

ALI に対する血管内介入は、血流を速やかに回復させ、より大規模な手術を回避することを目的とした低侵襲手術である。血管内介入では、カテーテルを用いて血栓溶解薬などの薬剤を投与し、血栓を溶解する。過去には、ストレプトキナーゼが主な血栓溶解薬であった。最近では、組織プラスミノーゲン活性化因子、ウロキナーゼ、アニストレプラーゼなどの薬剤が代わりに使用されている。血栓溶解薬を注入する機械的な方法は、パルススプレーカテーテルの導入により改善され、患者が手術を回避できる可能性が高まっている。[ 21 ] [ 22 ] 薬理学的血栓溶解療法では、患部にカテーテルを挿入する必要があり、カテーテルには血栓溶解薬の拡散範囲を広げるために穴の開いたワイヤーが付いていることが多い。これらの薬剤は、虚血を引き起こす血栓を迅速かつ効果的に溶解する。[ 23 ]しかし、血栓溶解療法の有効性は出血性合併症によって制限されます。血漿フィブリノーゲン値はこれらの出血性合併症の予測因子として提案されています。しかし、2016年1月までの文献のシステマティックレビューに基づくと、血漿の予測値は証明されていません。[ 24 ]血栓が溶解または除去された後、動脈を開いた状態に保ち、さらなる虚血を防ぐためにステントまたはバルーンが留置されることがあります。

血栓溶解療法の主な合併症としては、頭蓋内出血、重篤な出血、コンパートメント症候群、血栓溶解療法の失敗などがある。[ 14 ]

外科的治療

ラザフォード分類2b以上の患者では、血流の回復が通常よりはるかに早いため、手術が推奨されることが多い。急性四肢虚血に対する主な外科的介入は、4～6時間以内に四肢が生存可能な場合に限り、フォガティカテーテルを用いた緊急塞栓除去術である。 [ 25 ]その他の選択肢としては、血栓を迂回する血流経路を確保する血管バイパス術などがある。 [ 26 ]

医療管理

ALIの二次予防には、長期の抗凝固療法と動脈硬化の管理を考慮する必要がある。[ 1 ]

予後

重症虚血肢患者は死亡率と心血管イベントのリスクが高く、1年後には約20～25%が死亡し、25～30%が大切断が必要になります。[ 27 ]

疫学

急性四肢虚血の主な原因は動脈塞栓症（80%）であり、動脈血栓症は20%の症例で認められます。まれに、膝窩動脈の動脈瘤が血栓や塞栓を引き起こし、虚血を引き起こすことが報告されています。[ 28 ]

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