胎盤排出
排出後のヒト胎盤

胎盤娩出（後産とも呼ばれる）は、出産後に胎盤が産道から出てくることです。赤ちゃんの娩出から胎盤の娩出までの期間は、分娩第3期と呼ばれます。

分娩第3期は、いくつかの標準的な処置を用いて積極的に管理することも、生理学的管理や受動的管理を用いて待機的に管理することもできます。受動的管理では、医学的補助なしに胎盤が排出されます。

一部の国では一般的ではありませんが、出産後数週間にわたり、母親が胎盤を保存して摂取することがあります。この習慣は「ヒト胎盤食」と呼ばれ、有害となる可能性があります。[ 1 ]

生理

胎盤剥離のホルモン誘発

胎児の視床下部が成熟するにつれて、視床下部-下垂体-副腎（HPA）系の活性化が2つのホルモン機構を介して陣痛を誘発します。両機構の最終経路は子宮筋層の収縮を引き起こし、これは胎盤剥離の機械的な原因となります。これは子宮内で生じる強い力と収縮・退縮変化によって胎盤が変形することによって引き起こされます。

胎児副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）

ACTH は胎児のコルチゾールを増加させますが、これは次の 2 つのメカニズムによって作用します。

PTGSはプロスタグランジンE2を産生し、これがプレグネノロンからエストロゲンなどのC-19ステロイドへの変換を触媒します。エストロゲンは以下を増加させます。

胎児オキシトシン

HPA 軸が活性化すると、胎児の下垂体後葉でオキシトシンの産生が増加し始め、母体の子宮筋の収縮を刺激します。

胎盤剥離の細胞変化

妊娠7ヶ月目には、胎盤間アーケードにおけるMHC-I複合体の増加により、妊娠中の免疫抑制の原因となる二核細胞および三核細胞が減少します。9ヶ月目までに、子宮内膜は（栄養膜巨細胞の喪失により）菲薄化し、子宮内膜が胎児栄養膜上皮に直接露出するようになります。この露出と母体のMHC-Iの増加により、Tヘルパー1（Th1）細胞とマクロファージが栄養膜細胞と子宮内膜上皮細胞のアポトーシスを誘導し、胎盤の剥離を促進します。Th1細胞は、胎盤剥離時に貪食性白血球の流入を胎盤に引き寄せ、細胞外マトリックスのさらなる分解を促進します。

胎盤剥離による血管の変化

出産後、胎盤に戻る胎児の血液が失われると、胎盤絨毛が縮んで潰れ、その後胎膜が剥離します。[ 2 ]

アクティブマネジメント

積極的管理の方法には、臍帯クランプ、子宮収縮の刺激、臍帯牽引などがあります。

臍帯クランプ

積極的治療では、通常、出生後数秒または数分以内に 臍帯をクランプします。

子宮収縮

子宮収縮は胎盤の娩出を助けます。子宮収縮により胎盤の表面積が減少し、胎盤と胎盤の境界面に一時的な血腫が形成されることがよくあります。子宮筋収縮は薬物、通常は筋肉内注射によるオキシトシンによって誘発されます。一方、エルゴメトリンの使用は、吐き気や嘔吐、高血圧を伴うことがあります。 [ 3 ]

出産直後の授乳はオキシトシンを刺激して子宮の緊張を高め、物理的なメカニズムを通じて子宮マッサージ（子宮底をターゲットにする）も子宮収縮を引き起こします。

コード牽引

コントロールド・コード・トラクション（CCT）は、胎盤の娩出を促すために臍帯を引っ張りながら逆圧をかける方法です。[ 4 ]母体にとって不快感を伴う場合があります。また、実施には特別な訓練が必要です。早期臍帯牽引は、胎盤が子宮壁から自然に剥離する前に引っ張ってしまう可能性があり、出血につながる可能性があります。コントロールド・コード・トラクションでは、臍帯を直ちにクランプする必要があります。

コクランレビューでは、臍帯牽引は重度の産後出血（出血量1000mL超と定義）を明確に減少させるものではないものの、産後出血（出血量500mL超と定義）および平均出血量を全体的にわずかに減少させるという結果が出ました。また、用手的胎盤剥離のリスクも低下させました。このレビューは、ケア提供者が安全に実施できるスキルを有する場合、臍帯牽引の使用を推奨すべきであると結論付けています。[ 4 ]

胎盤の手動除去

用手的胎盤剥離術は、胎盤を子宮から手で除去する手術です。[ 5 ]通常は麻酔下で行われますが、まれに鎮静鎮痛下で行われることもあります。膣と子宮頸部から子宮腔内に手を挿入し、胎盤を子宮壁から剥離した後、用手的に除去します。胎盤が子宮表面から容易に剥離しない場合は、癒着胎盤の存在が示唆されます。

積極的管理の有効性

コクランデータベース研究[ 3 ]によると、分娩第3期に積極的管理を受けた女性では、出血量と産後出血のリスクが減少することが示唆されています。コクラン研究の要約[ 6 ]では、臍帯牽引、早期臍帯結紮とドレナージ、予防的子宮収縮薬投与からなる分娩第3期の積極的管理により、産後出血が500 mLまたは1000 mL以上減少するという結果が出ています。また、大量出血、産後ヘモグロビン9 g/dL未満の発生率、輸血、産後の鉄剤の必要性、分娩第3期の所要時間など、その後の合併症も減少しました。積極的管理により吐き気、嘔吐、頭痛などの副作用が増加しましたが、女性の不満は軽減されました。[ 6 ]

胎盤遺残

胎盤遺残とは、通常の時間制限内に胎盤が排出されないことです。胎盤遺残のリスクには、出血や感染症などがあります。病院で30分以内に胎盤が娩出されない場合、出血が続く場合は手動摘出が必要になることがあります。非常にまれですが、胎盤の残留物を確実に除去するために掻爬術が必要になります（胎盤が非常に癒着している場合、癒着胎盤）。しかし、出産センターや介助付き在宅出産環境では、資格を持ったケア提供者が胎盤の娩出を最大2時間待つことも珍しくありません。[ 7 ]

非人間

ほとんどの哺乳類では、母親は出産後に子宮にプロスタグランジンを供給するため、臍帯を噛み切って胎盤を摂取します。これは胎盤食として知られています。しかし、動物学では、チンパンジーが子育てに専念し、臍帯が乾燥して翌日剥がれるまで胎児、臍帯、胎盤をそのまま保存することが観察されています。

胎盤はほとんどの哺乳類と一部の爬虫類に存在します。胎盤はおそらく多系統性であり、遠い共通の祖先から受け継がれたのではなく、進化の過程で個別に発生したと考えられます。[ 8 ]

豚に関する研究では、分娩期間が長くなると胎盤の排出期間が著しく長くなることが示されています。[ 9 ]

参考文献

  1. ^ 「胎盤を食べる：良いアイデアか？」メイヨークリニック。 2025年1月9日閲覧。
  2. ^ Attupuram, N. M; Kumaresan, A; Narayanan, K; Kumar, H. 分子生殖と発達 2016年4月、第83巻、第4号、pp. 287 - 297
  3. ^ a b Prendiville, Walter JP; Elbourne, Diana; McDonald, Susan J; Begley, Cecily M (2000). Begley, Cecily M (ed.). 「分娩第3期における積極的管理と待機的管理」. Cochrane Database of Systematic Reviews (3) CD000007. doi : 10.1002/14651858.CD000007 . PMID 10908457 . S2CID 25741121 .  （撤回済み、doi：10.1002/14651858.cd000007.pub2を参照）
  4. ^ a b Hofmeyr, G Justus; Mshweshwe, Nolundi T; Gülmezoglu, A Metin; Hofmeyr, G Justus (2015). 「分娩第3期におけるコントロールされた臍帯牽引」 . Cochrane Database Syst Rev. 1 ( 5) CD008020. doi : 10.1002/14651858.CD008020.pub2 . PMC 6464177. PMID 25631379 .  
  5. ^ Dehbashi S, Honarvar M, Fardi FH (2004年7月). 「手動除去または自然胎盤娩出と帝王切開後子宮内膜炎および出血」. Int J Gynaecol Obstet . 86 (1): 12–5 . doi : 10.1016 / j.ijgo.2003.11.001 . PMID 15207663. S2CID 42420108 .  
  6. ^ a b BMJによるCochraneグループのメタ分析の要約、Postpartum Hemorrhage: Prevention、Wayback Machineに2008年10月11日にアーカイブ、David Chelmow著。
  7. ^ Kirz, DS; Haag, MK (1989年2月). 「プロスタグランジンE2で中絶された妊娠における分娩第3期の管理」. American Journal of Gynecology . 160 (2): 412– 414. doi : 10.1016/0002-9378(89)90460-2 . ISSN 0002-9378 . PMID 2916627 .  
  8. ^ Wildman, Derek E.; Chen, Caoyi; Erez, Offer; Grossman, Lawrence I.; Goodman, Morris; Romero, Roberto (2006-02-28). 「系統解析による哺乳類胎盤の進化」 . Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America . 103 (9): 3203– 3208. doi : 10.1073 / pnas.0511344103 . ISSN 0027-8424 . PMC 1413940. PMID 16492730 .   
  9. ^ Rens, B.; Van Der Lende, T. (2004). 「雌ブタの分娩：分娩期間、出産間隔、胎盤排出と母体、子ブタ、胎盤の形質との関係」Theriogenology . 62 ( 1–2 ): 331– 352. doi : 10.1016/j.theriogenology.2003.10.008 . PMID 15159125 . 
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