母体と胎児の葛藤
出生前ケアにおける倫理的ジレンマ

母体胎児葛藤は産科的葛藤 とも呼ばれ、妊婦（母体）の利益と胎児の利益が衝突するときに発生します。女性の権利と、患者および将来の子供としての胎児の権利を含む法的および倫理的考慮は、医学と技術の進歩により複雑になっています。母体胎児葛藤は、母親が胎児に利益をもたらす可能性のある健康上の勧告（例：輸血、外科的処置、帝王切開）を拒否したり、胎児に害を及ぼす可能性のある生活上の選択（例：喫煙、飲酒、薬物、有害物質への曝露）をしたりした場合に発生する可能性があります。[1]法律が関与する母体胎児葛藤の状況もありますが、ほとんどの医師はさまざまな理由から法律の関与を避けています。

背景

技術の進歩と現在の産科医療が施行される前は、胎児は母親の一部であり、別々の存在ではなく1つの存在として見られていました。[1]技術の進歩により、医療提供者は胎児に直接アクセスできるようになり（胎児の血液、尿、その他の組織などのサンプル採取や高解像度の超音波検査など）、胎児は母親とは別の患者として定義されるようになりました。[1]この「一体性」（母体と胎児の2者関係と呼ばれる）の視点から母親と胎児の「二重性」の視点への移行は、母体と胎児の葛藤を生み出しました。[2]この変化により、胎児の利益は母親の利益とは別に考慮されるようになりました。[3]胎児には母親を通してのみアクセスできるため、この視点の変化はさらに複雑になっています。[3] 母親と胎児を1人の患者（2者関係）と見なす観点からは、母体と胎児の総合的な利益が総合的な負担を上回るかどうかを検討する必要があります。[4]これらの決定を「二重性」の観点から行う場合、母親と胎児の負担と利益を別々に判断する必要がある。[4]

母性の権利

女性のプライバシー権、自律権、そしてインフォームド・コンセントは、母体と胎児に関する意思決定において重視され、優先されるものの[1] 、胎児の生存可能性、特に「人格」という観点からは様々な困難が生じます。例えば、妊娠しているという理由で女性が望まない決定を「優しく説得」することが倫理的かどうかという問題があります[1] [5] 。別の例として、胎児を救うために裁判所の命令で帝王切開を受ける女性がいますが、これは通常、強制とみなされるため、ほとんどの医師は母体と胎児に関する意思決定を支援する際に裁判所の関与を避けています[6] 。

胎児

患者としての胎児

胎児がそれ自体の患者であるか、それとも母親を含む実体であるかを定義する要因は多数あり、その中には胎児の独立した道徳的地位、将来の子供としての胎児、胎児の生存可能性などがある。[1]胎児が母親から独立した道徳的地位を持っている場合、胎児には権利があるとする見解もあるが、倫理学者の中には、これがいつ起こるかについて意見が一致していない者もいる。 [1]胎児は子供になる可能性があり、患者としての胎児の独立性を判断する際、および母親と胎児に関する意思決定において、その子供の将来が考慮される[1]（つまり、健康に関する決定が子供になった胎児にとって有益かどうか）。[1]胎児は生存可能になれば、母親から離れて生きることができる。母親から離れた胎児の生存可能性は、独立した道徳的地位を与える可能性がある。胎児の生存可能性より前は、母親の自律性と権利が優先される。[1]

健康な胎児の定義

母子間の葛藤に対する意思決定の一つの視点は、母体と胎児の健康を優先することですが、胎児にとって「健康」とはどういう意味か、特に母親の基本的権利を侵害することなく判断するのは困難です。[2]「健康」を「完全」または「ほぼ完全」と定義する人にとって、それは完全ではない胎児は生まれるべきではないという含意を持ちます。[2]胎児の権利を優先することに最も反対する人々の中には、障害を持つ人々がいます。[2]「健康」または「完全」な子どもという考えは、障害を持つ子どもが、その子どもを産むことを選択した母親がどのように扱われるかについてどう感じるかを考慮していません。[2]

母子関係

経験、状況、共通の関心

母親と胎児を一つのユニットと捉える視点から、二つの独立したユニットと捉える視点へと移行する中で、意思決定においては母親の経験と状況を理解することが不可欠となっている。[2]すべての女性が自分の状況を直接コントロールできるわけではないため、胎児にとって最善の決定を下すことは困難である。例えば、低所得の母親は栄養価の高い食事を買う余裕がなく、その結果、母親と胎児の意思決定に状況が影響する可能性がある。[2]母親と胎児の関係を対立関係と捉えるのではなく、母親と胎児の共通の利益という視点へと移行した考え方もある。[5]

胎児の保護

胎児の保護を重視する様々な視点があるが、対立する見解は「胎児は何から／誰から保護されているのか？」という問いを投げかける。[2]母親の行動のほとんどは、一見無害に思えるもの（例えば、フェタチーズを食べる、猫を飼うなど）でさえ、胎児に害を及ぼす可能性がある。[2]胎児の発達は多因子であるため因果関係を証明することは難しく、胎児を何から／誰から保護する必要があるかを定義することは困難である。[2]母親と胎児を別個の存在と見なす人もいるが、胎児は生存するために母親を必要とし、生理機能も共有されている、一体の二者関係である。[2] [5]このような考え方により、意思決定者は患者の視点を最もよく理解し、母親と胎児双方にとっての最善の利益を認識することができる。[3]

意思決定

意思決定においては、母親の自律性と権利がほぼ常に尊重される。[3]意思決定は、予後、妊娠週数、妊婦の生活や価値観に基づいて個別化される。[3]偏見を最大限避けるために、意思決定プロセスにさまざまな視点（小児科、産科など）を取り入れることが重要。[3]多くの倫理学者は、女性は妊娠していない女性と同じ権利を持つべきであり、これには意思決定も含まれると主張している。[3]また、母親は一般的に、妊娠をし継続するという決定をしたため、自分と胎児の両方にとって最善の決定を下すということを認識することも重要である。[5]望ましくない状況が発生した場合、制御できない好ましくない胎児の結果（先天性欠損症など）について母親を責めることは難しいため、母親に有利な判断を下すことが重要。[3]母体と胎児にとって最善の決定を下すためには、医師と患者の関係だけでなく、母子間の他の関係（胎児の父親との関係、関係する家族など）も重要です。[3]妊娠週数も意思決定に影響を与えます。[3]しかし、妊娠初期の情報は非常に少なく、妊娠初期に意思決定を下すことが困難になることを理解することが重要です。[3]

医師の役割

産科医として、患者である母親の介護者として、医師は、母親が最終的には患者であるとはいえ、自分の役割や決定が母親と胎児の両方にどう影響するかを認識することが重要です。[1]医師は母親の権利と自律性を優先するとともに、善行と無害化の価値を理解しなければなりません。[1] [4]胎児と母親をひとつの存在とみなす人は、胎児と母親の両方に関する決定の全体的な利益を認識しています。[1]胎児と母親を別個の存在とみなす人は、胎児の利益のために母親の権利を無視することはできませんし、その逆も同様です。[1]他の視点には、より信頼性の高い選択肢がある場合は、母親の自律性を無視することが含まれます。[1]たとえば、帝王切開は赤ちゃんと母親の命を救えますが、母親は両方を死なせる自然分娩を望んでいるため、母親の決定は覆される可能性があります。[1]他の要因も考慮されるため、必ずしもそうとは限りません。[1]

紛争を仲裁し、患者を尊重する

医師は、ある患者を害して別の患者の利益を図ることは許されていない（つまり、医師は胎児のために母親を害することはできず、その逆も同様である）。[4]患者の一人に害がある場合、その患者は治療を受けることを自発的に行う必要があり、医師の偏見に影響されてはならない。[4]胎児は自発的に治療を受けることができず、胎児には母親を介してアクセスする必要があるため、これは困難を生じさせる。[3]問題を避けるために、医師は母親に対する義務があるため、常に妊婦の自律性を優先する。[7]医師は母親が言う望まない処置や治療を控えるべきである。[7]母親の自律性が他者を害することができないことを確立することが重要である。[4]母子二者の観点から、母親は胎児の最善の利益の代理人であると同時に、患者としての自分自身の意思決定者でもある。 [4]スーザン・マッティングリーによると、胎児に有益な治療を拒否する母親は、もはや胎児の適切な代理人とは言えないが、医師は依然として母親を、権利と自律性を持つ独立した患者として尊重しなければならない。[4]母子関係を一人の患者モデルと捉えるならば、胎児に有益な治療を拒否する母親は、自らを傷つけるに過ぎない。[4]このような状況は通常避けられる。なぜなら、胎児に対する女性の行動に基づく処罰は、女性が医療を避ける原因となる可能性があるからだ。[5]患者と医師の関係を築く最良の方法は、ベストプラクティスに従い、インフォームド・コンセントに関する話し合いを行い、起こりうるあらゆる状況に備え、別の医療提供者を紹介し、妥協案を提示し、文書（例えば、医療記録の情報、治療の選択肢、推奨事項など）を提供し、問題が発生した場合に医師と医療提供者双方に支援リソースを提供することである。[8]

医師は母親と胎児に関する決定について法的な承認を得る必要はなく、また母親と胎児に代わって決定を下す決定をした場合でも法律に抵触することはありません。[6] [1]胎児に権利がないこと、裁判所の基準が曖昧で柔軟であること、不利な立場にある女性に対する差別、他の誰にも求められていないこと（妊娠していない女性、男性など）を女性に強制できないことなど、母子間の葛藤に関する決定に法律が関与することを困難にする法的障害があります。[1]立法者は、誰かが妊娠しているという理由だけで法律の例外を設けることを困難に感じています（例えば、立法者は、妊娠していない女性が飲酒を許可されている場合、妊娠中の飲酒を禁止することは困難です）。[2]胎児が、権利と自律性を持つ母親に依存している場合、胎児に権利を与えることは困難です。[2]裁判所命令による帝王切開が必要と思われる場合でも、ほとんどの医師や立法者は、裁判所命令が強制とみなされる可能性があるため、それを完全に避けています。[3]意思決定能力を持つ女性は、それを行使し、希望する場合は治療を拒否できるはずです。[3]これらの法的障壁があるため、立法者や裁判官は、女性が自ら決定を下す権利を優先する傾向があります。[1]

胎児の最善の利益は医師によって確立されますが、決定権は母親にあります。[6]問題は、特に医療において、胎児の最善の利益に関しては偏見や不平等が生じがちであることです。[6]ケリー・リンドグレンのジャーナル「母体と胎児の対立：裁判所命令による帝王切開」によると、 「貧困層の少数派の女性は、裁判所命令による帝王切開の影響を最も受けており [...] その内訳は、黒人アメリカ人が47%、アジア系またはアフリカ系が33%、白人がわずか20%です。」[6]また、他のグループの人々は何も強制されていないことにも触れておくことが重要です。そのため、妊娠している女性がなぜ強制されなければならないのかという疑問が生じます。[6]裁判所システムも、胎児と子供に同じ権利を与えることに消極的です。[6] 女性は、妊娠できることに起因する法律の重荷を負っています。[6]

訴訟事例[9]
ケース名 まとめ
ロー対ウェイド事件 この米国最高裁判所の判決は、中絶を禁止することは女性の権利に反するため違憲であるとの判決を下した。この判決は、妊娠3ヶ月間の枠組みを定め、妊娠初期は中絶を制限しない、妊娠2ヶ月目は健康と安全のためにのみ中絶を制限する、妊娠3ヶ月目は例外を設けて制限する、とした[9]。
プランド・ペアレントフッド対ケーシー この米国最高裁判所の判決は、過度の負担として3学期制の枠組みから逸脱した[9]
プリンス対マサチューセッツ州 この合衆国最高裁判所の判決は、「親自身が殉教者になることは自由であるかもしれない。しかし、同じ状況下で親が子供を殉教者にすることも自由であるということにはなりません」と判示した。[10]

倫理

「良い倫理は良い事実から始まる」[3]倫理的枠組み（例えば、原則に基づく理論、葛藤に基づく理論、フェミニスト理論、ケアの倫理など）は、妊婦が自分自身と胎児を含む自分の身体について、胎児の幸福を念頭に置きながら、自ら決定を下す能力を認めるものである。[3]胎児が娩出された後に何が起こるかを認識することは、小児科医の出産後の視点である。[3]

原則に基づく理論と対立に基づく理論

原則に基づく理論は、「患者の自律性、善行、無害性、そして紛争解決を導く正義の尊重」と定義される。[3]紛争に基づく理論は、女性の自律性の権利と、医師が女性と胎児の両方に対して負う道徳的義務をそれぞれ重視する。[5]妊娠は女性に特有のものであるため、女性の自律性と権利を優先する必要がある。[5]胎児の利益が優先されると、社会的平等と人種的平等が損なわれる。[5]

フェミニスト理論

フェミニスト理論（フェミニスト倫理学とも呼ばれる）はジェンダーに基づいた視点であり、意思決定において女性が異なる扱いを受けていることを認めている。[3]

ケアの倫理と関係倫理

ケアの倫理と関係倫理は、人間関係（患者と胎児、医師、地域社会、社会などとの関係）だけでなく、女性の人生経験（年齢、政治的見解、宗教、ライフスタイルなど）とそれが個人の意思決定にどのように影響するかを考慮します。[3] [5]母体と胎児の葛藤に関しては、患者の意思決定を最大限にサポートするために、患者の価値観と経験を理解することを重視します。[3]

母親と胎児に影響を与える相反する健康問題の例
健康上の問題 まとめ
妊娠中毒症 妊娠高血圧症候群は、母体の高血圧やタンパク尿が起こる妊娠障害です。 [11]
癌 妊娠に関連する最も一般的な癌の種類には、悪性黒色腫、リンパ腫、白血病のほか、子宮頸癌、甲状腺癌、卵巣癌、乳癌、大腸癌などがある。[12]母体の癌治療（化学療法、放射線療法、外科腫瘍学など）は胎児にリスクをもたらす傾向がある。[12]
免疫疾患 母親と胎児はそれぞれ独自の免疫学的インターフェースを持っており、それが免疫疾患を引き起こす可能性がある。[13]

メデアの事件

MCリードのジャーナル「メディアの事例 ― 胎児と母体の葛藤に関する考察」は、母体と胎児の葛藤を論じる中で、ギリシャ神話のメディアに言及している。 [14]メディアの神話は、夫への復讐として二人の子供を殺したメディアという女性についての物語である。[14] MCリードは、以下の葛藤理論を用いて、メディアをメイルサ、ナダ、オルガといった母体と胎児の葛藤のいくつかのシナリオと比較している。 [14]

  1. 行為の理由。
  2. 道徳的な患者の生活。
  3. 道徳的行為者の権利。

行為の理由

ある行為の背後には、いくつかの理由が考えられます。それは本質的に悪質なものか（例：憎しみ、残酷さ、貪欲などに基づく）、道徳的に称賛される行為か（例：尊敬、配慮、同情などに基づく）、あるいは中立的な行為か（例：動機がない、偶発的な状況に基づくなど）です。[14]行為によっては、一見善良に見えても、動機が悪質な場合があります。例えば、外科医はサディスティックなため介入を行いますが、その処置は患者を助けるため、結果として善行となりますが、悪意のある行為です。[14]リードは、母親が胎児に対して意図的に悪質な行為をする可能性は低いと主張しています。[14]

道徳的な患者の人生

母体と胎児の関係についてはさまざまな見解があります。

  • 一つの見解は、胎児と母親が生理学的に共通しているため、胎児が母親にどのような影響を与えるかというものであり、これは胎児が母親から分離しているという見解とは対照的である。[14]
  • もう一つの視点は、胎児は母親の一部として一体化しているが、胎児は患者として徐々に道徳的価値を高めていくというものである。[14]
  • 3 番目の観点は、胎児は誕生するまで道徳的価値がないというものです。

道徳的行為者の権利

女性には権利と自律性がある。[14]これらの権利は中絶に関わる状況において脅かされていると主張する人もいる。[14]女性が自身の身体と胎児に関する決定を下す能力がある限り、彼女は決定を下し、自律性と権利を保持する資格があるとみなされる。[3]

紛争分析

メディアのケースでは、対立理論を用いてメディアの物語をメリッサ、ナダ、オルガという他の3人の架空の女性と比較しています。 [14]

メデア事件の対立分析[14]
背景ストーリー 行為の理由 道徳的な忍耐の人生 道徳的参加者の権利
メデア マディアは夫への復讐として二人の子供を殺害した。 明確かつ理解できるものの、その行為は正当化されません。 夫のために多くの犠牲を払ったメディアの時代のギリシャ女性の地位を考えると、この行為は彼女が人格を取り戻す方法だったと言えるでしょう。 子供たちは無実なのに、母親が彼らを殺したのです。
メリッサ メリッサは双子を妊娠30週目で、中絶を希望している。 その正当化はメディアの状況と似ています。 妊娠中絶を拒否することはメリッサの権利を否定することを意味します。 メリッサの状況とメデアの状況の違いは、胎児の双子は生まれた子供とは異なる道徳的価値を持っているが、メリッサが妊娠を継続したくないという以外に中絶を正当化する理由がないという点である。
ナダ 妊娠24週のナダさんは、妊娠高血圧症候群（HOP症候群）を患っています。これは、母体に脳出血や発作を引き起こすリスクがある病気です。命を守るために中絶せざるを得ない状況ですが、彼女はそのことに心を痛めています。 母親の命を救うために中絶することは正当化される。 誰も他人のために自分の命を犠牲にすることは求められていません。 漸進主義の観点に基づくと、妊娠初期の胎児の道徳的地位の価値は低くなります。
オルガ 妊娠22週目を迎えたオルガは、複雑な気持ちではあるものの、胎児に対して強い嫌悪感を抱いているわけではない。妊娠が負担になりつつあると感じ、妊娠を継続したくないと考えている。 この状況では絶対的に間違っているわけではありませんが、完全に正当化できるものではありません。 妊娠中絶を拒否することはオルガの権利を否定することを意味します。 これは非常に曖昧な状況です。なぜなら、胎児が負担ではあっても健康上​​の問題ではない場合は、胎児と母親のニーズを比較検討する必要があるからです。

参考文献

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