月経困難症
Pain during and sometimes before menstruation
Medical condition
月経困難症
その他の名前月経困難症、生理痛、生理痛、月経痛
月経周期とホルモン産生の変化
専門婦人科
症状月経初日の痛み、下痢、吐き気[1] [2]
通常の発症初潮から1年以内[1]
間隔5日未満（原発性月経困難症）[1]
原因基礎疾患なし、子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜症[3]
診断方法骨盤検査、超音波検査[1]
鑑別診断子宮外妊娠、骨盤内炎症性疾患、間質性膀胱炎、慢性骨盤痛[1]
処理温熱パッド、薬[3]
薬イブプロフェンなどのNSAIDs、ホルモン避妊薬、プロゲステロンを含む子宮内避妊器具[1] [3]
予後加齢とともに改善することが多い[2]
頻度50～90％の思春期の女性と生殖年齢の女性[4]

月経困難症は、生理痛、生理痛、月経痛とも呼ばれ、月経中の痛みです。[4] [5] [2]通常、月経が始まる頃に発症します。[1]症状は通常3日以内に治まります。[1]痛みは通常、骨盤または下腹部に現れます。[1]その他の症状には、腰痛、下痢、吐き気などがあります。 [1]

月経困難症は、基礎疾患がなくても発症することがあります。[3] [6]月経困難症の原因となる基礎疾患としては、子宮筋腫、子宮腺筋症、そして最も一般的なものとして子宮内膜症があります。[3]月経困難症は、月経過多、月経不順、12歳未満で月経が始まった人、低体重の人に多くみられます。 [1]性的に活動的な人では、骨盤検査と超音波検査が診断に役立つ場合があります。[ 1 ]除外すべき疾患としては、子宮外妊娠、骨盤内炎症性疾患、間質性膀胱炎、慢性骨盤痛などがあります。[1]

月経困難症は、定期的に運動する人や若年出産をする人には起こりにくい。[1] [7]治療には温熱パッドの使用が含まれる場合がある。[3]有効な薬剤としては、イブプロフェンなどのNSAIDs、ホルモン避妊薬、プロゲストゲン配合のIUDなどがある。[1] [3]ビタミンB1やマグネシウムの摂取も有効である可能性がある。[2]ヨガ、鍼治療、マッサージに関するエビデンスは不十分である。[1]特定の根本的な問題がある場合は、手術が有効な場合がある。[2]

思春期の女性と生殖年齢の女性で影響を受けている割合は50%から90%と推定されており、[4] [6]、女性の健康に関する団体は約80%と推定しています。[8]これは最も一般的な月経障害です。[2]典型的には、初潮から1年以内に始まります。[1]根本的な原因がない場合、痛みは加齢や出産後に改善することがよくあります。[2]

兆候と症状

月経痛のイラスト

月経困難症の主な症状は、下腹部または骨盤に集中する痛みです。[1] [9]また、腹部の右側または左側に感じることもよくあります。大腿部や腰に放散することもあります。[1]

月経痛と同時に起こる症状としては、吐き気や嘔吐、下痢、頭痛、めまい、見当識障害、失神、疲労などがあります。[10]月経困難症の症状は、排卵直後に始まることが多く、月経が終わるまで続くこともあります。これは、月経困難症が排卵に伴う体内のホルモンレベルの変化と関連していることが多いためです。特に、プロスタグランジンは腹部の収縮を引き起こし、それが痛みや胃腸症状を引き起こすことがあります。[11] [12]特定の種類の避妊薬は排卵を止めるため、月経困難症の症状を予防することができます。

月経困難症は、痛みに対する感受性の増加と月経過多を伴います。[13] [14]

多くの女性では、20代半ばを過ぎると原発性月経困難症の症状は徐々に治まります。妊娠すると月経が再開し、月経困難症の重症度が軽減されることも実証されています。しかし、月経困難症は閉経まで続くこともあります。月経困難症の女性の5～15%は、日常生活に支障をきたすほど重篤な症状を経験します。[15]

原因

月経困難症には、根本的な原因の有無によって、原発性と続発性の2種類があります。原発性月経困難症は関連する基礎疾患を伴わずに発症しますが、続発性月経困難症は特定の基礎疾患、典型的には子宮やその他の生殖器官に影響を与える疾患を伴います。[5]

痛みを伴う月経痛は、子宮から放出されるプロスタグランジンの過剰によって引き起こされることがあります。プロスタグランジンは子宮筋の収縮と弛緩を引き起こし、月経痛を引き起こします。このタイプの月経困難症は原発性月経困難症と呼ばれます。[5]原発性月経困難症は通常、初潮直後の10代に発症します。[16]

二次性月経困難症は、子宮内膜症、子宮筋腫、[5] 、子宮腺筋症、多嚢胞性卵巣症候群などの他の病態によって引き起こされる月経困難症の一種です 。まれに、先天性欠損、子宮内避妊器具、特定の癌、骨盤内感染症が二次性月経困難症を引き起こすこともあります。[15]痛みが月経期間以外に起こったり、月経開始から数日以上続いたり、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やホルモン避妊薬を使用しても十分に緩和されない場合は、二次性月経困難症を引き起こす他の病態が示唆される可能性があります。[17]

膜性月経困難症は、二次性月経困難症の一種で、子宮内膜が通常数日かけて剥がれるのに対し、一度に全て剥がれ落ちる疾患です。[18]症状としては、少量の出血、腹痛、月経痛などがあります。剥がれた子宮組織は脱落膜鋳型と呼ばれ、子宮頸部と膣から排出されます。[19]脱落膜鋳型は通常、子宮そのものの形をしています。膜性月経困難症は非常にまれで、報告例もごくわずかです。根本的な原因は不明ですが、子宮外妊娠やホルモン避妊薬の使用との関連を示唆するエビデンスもあります。

腹腔鏡検査による診断では、月経困難症の最も一般的な原因は子宮内膜症であり、思春期の約70％にみられます。[20]

続発性月経困難症の他の原因としては、子宮平滑筋腫[21] 、子宮腺筋症[22] 、卵巣嚢胞、骨盤内うっ血[23]、子宮空洞化および副子宮腫瘤[24]などがあります。

リスク要因

遺伝的要因、ストレス、うつ病は月経困難症の危険因子である。[25]原発性月経困難症の危険因子には、初潮年齢が若いこと、月経期間が長いまたは重いこと、喫煙、月経困難症の家族歴などがある。[15]

月経困難症は、遺伝性が高く、多遺伝子性が高い疾患です。[26]家族性素因や遺伝的要因が月経困難症の感受性を高めるという強力な証拠があります。代謝遺伝子と免疫遺伝子の両方において、この疾患に関連する複数の多型性および遺伝子変異が報告されています。 [27]

Three distinct possible phenotypes have been identified for dysmenorrhea which include "multiple severe symptoms", "mild localized pain", and "severe localized pain". While there are likely differences in genotypes underlying each phenotype, the specific correlating genotypes have not yet been identified. These phenotypes are prevalent at different levels in different population demographics, suggesting different allelic frequencies across populations (in terms of race, ethnicity, and nationality).[28]

Polymorphisms in the ESR1 gene have been commonly associated with severe dysmenorrhea.[26] Variant genotypes in the metabolic genes such as CYP2D6 and GSTM1 have been similarly been correlated with an increased risk of severe menstrual pain, but not with moderate or occasional phenotypes.[29]

The occurrence and frequency of secondary dysmenorrhea (SD) has been associated with different alleles and genotypes of those with underlying pathologies, which can affect the pelvic region or other areas of the body. Individuals with disorders may have genetic mutations related to their diagnoses which produce dysmenorrhea as a symptom of their primary diagnosis. It has been found that those with fibromyalgia who have the ESR1 gene variation Xbal and possess the Xbal AA genotype are more susceptible to experiencing mild to severe menstrual pain resulting from their primary pathology.[30] Commonly, genetic mutations which are a hallmark of or associated with specific disorders can produce dysmenorrhea as a symptom which accompanies the primary disorder.

続発性月経困難症とは対照的に、原発性月経困難症（PD）には基礎病理がありません。[31]そのため、遺伝子の突然変異と変異がこの疾患の根底にあり、PDの発症に寄与していると考えられてきました。[32] PDに関連する一塩基多型（SNP）が複数あります。最もよく研​​究されている2つは、MIFプロモーターのSNPと腫瘍壊死因子（TNF-α）遺伝子のSNPです。マクロファージ遊走阻止因子（MIF）プロモーターの173塩基対上流のシトシンがグアニンに置換されると、個人がPDを発症する可能性が関連して増加しました。CC/GG遺伝子型では個人が重度の月経痛を経験する可能性が高くなるのに対し、CC/GC遺伝子型では障害が個人全体に影響を及ぼし、3つの表現型のいずれかの可能性が高くなる可能性が高くなります。[33] 2つ目の関連するSNPは、TNF-α遺伝子の開始コドンから308塩基対上流に位置し、アデニンがグアニンに置換されていました。この遺伝子座のGG遺伝子型はパーキンソン病と関連しており、パーキンソン病を予測する遺伝子マーカーとして提案されています。[33]

MEFV遺伝子の変異と月経困難症との関連も指摘されており、これが原因と考えられています。[34] MEFV遺伝子のこれらの変異に関連する表現型はより深く研究されており、これらの変異のヘテロ接合性を持つ人は、重度の疼痛表現型として現れるパーキンソン病（PD）を発症する可能性が高くなります。[26]

免疫関連遺伝子もパーキンソン病（PD）において重要な役割を果たしていることが明らかになっています。IL1Aは、その表現型への影響という観点から、原発性月経困難症と最も関連性の高い遺伝子であることが判明しました。[26]この遺伝子は、免疫と炎症の調節に不可欠なタンパク質をコードしています。PDにどのような影響を与えるかというメカニズムはまだ解明されていませんが、IL1Aまたはそれと相互作用する遺伝子の変異が、月経中の炎症の調節に影響を与えると考えられています。したがって、これらの変異は月経中の疼痛反応に影響を与え、月経困難症に関連する様々な表現型につながる可能性があります。

パーキンソン病（PD）に寄与すると考えられる、さらによく研究されている2つのSNPが、ZM1Z1（rs76518691と呼ばれる変異アレル）とNGF（rs7523831と呼ばれる変異アレル）で発見されました。ZM1Z1とNGFはどちらも、自己免疫反応や疾患、そして疼痛反応と関連しています。 [26]これらの遺伝子が月経困難症に影響を与えるという示唆は、免疫系（特に炎症反応）や疼痛反応に影響を与える変異が原発性月経困難症の原因となる可能性を示唆しており、重要です。

機構

原発性月経困難症の根本的なメカニズムは、子宮の筋肉の収縮によって局所虚血が誘発されることである。[35]

月経周期中、子宮内膜は妊娠の可能性に備えて厚くなります。排卵後、卵子が受精せず妊娠に至らなかった場合、形成された子宮組織は不要となり、剥がれ落ちます。

月経中はオメガ6脂肪酸の蓄積によりプロスタグランジンとロイコトリエンが放出される。[36] [37]子宮内でのプロスタグランジンやその他の炎症性メディエーターの放出により子宮が収縮し、吐き気、嘔吐、腹部膨満、頭痛、片頭痛などの全身症状を引き起こす可能性がある。[36]プロスタグランジンは原発性月経困難症の主要因であると考えられている。[38]子宮筋が収縮すると、子宮内膜組織への血液供給が制限され、子宮内膜組織は分解され、死滅する。これらの子宮収縮は、古くて死んだ子宮内膜組織を子宮頸部から膣を通じて体外に押し出すことで継続する。これらの収縮と、その結果生じる周辺組織の一時的な酸素欠乏が、月経中の痛みや生理痛の原因であると考えられている。

月経困難症のない人と比較して、原発性月経困難症の人は子宮筋の活動が活発で、収縮力と収縮頻度が高くなります。[39]

診断

月経困難症の診断は、通常、日常生活に支障をきたす月経痛の既往歴に基づいて行われます。しかし、月経痛の重症度を定量化する、普遍的に認められた標準的な手法は存在しません。 [40]月経症状測定法と呼ばれる様々な定量化モデルがあり、月経痛の重症度を推定するだけでなく、身体の他の部位の痛み、月経出血、日常生活への支障度との相関関係を明らかにすることができます。[40]

さらなる研究

月経困難症の診断が下されると、月経困難症を具体的に治療し、深刻な根本原因の悪化を避けるために、さらなる精密検査を行って、月経困難症の二次的な根本原因を探すことが必要になります。

さらなる精密検査には、症状や月経周期に関する具体的な病歴の聴取と骨盤検査が含まれます。[6]これらの結果に基づいて、以下のような追加の検査や診察が検討されることがあります 。

管理

痛みのメカニズムを標的とした治療法には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やホルモン避妊薬などがあります。NSAIDsはプロスタグランジンの産生を阻害します。長期治療により、ホルモン避妊薬は子宮から排出される子宮液／子宮組織の量を減らします。その結果、月経期間が短縮し、痛みも軽減されます。[41]これらの薬剤は、痛みの原因を標的としない治療法（アセトアミノフェンなど）よりも一般的に効果的です。[42]定期的な運動は、子宮痙攣の重症度を軽減する可能性があります。[15] [43]

NSAIDs

イブプロフェンやナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、原発性月経困難症の痛みを和らげるのに効果的です。[42]副作用として、吐き気、消化不良、消化性潰瘍、下痢など があります。[44] [42]

ホルモン避妊

ホルモン避妊薬の使用は、原発性月経困難症の症状を改善する可能性がある。[45] [36] 2009年のシステマティックレビュー（2023年に更新）では、経口避妊薬に含まれる低用量または中用量のエストロゲンが月経困難症に伴う痛みを軽減するという証拠が見つかった。[46]さらに、異なる経口避妊薬の製剤間での違いは見られなかった。[46]このレビューでは、経口避妊薬に含まれるエストロゲンがNSAIDsよりも効果的かどうかは判断されなかった。[46]

ノルプラント[47]やデポプロベラ[48] [49]も効果的ですが、これらの方法はしばしば無月経を誘発します。子宮内避妊システム（ミレーナIUD）は症状の軽減に有効である可能性があります。[50]

他の

あるレビューでは、経皮ニトロ グリセリンの有効性が示唆されている。[51] レビューでは、マグネシウム補給が有効である可能性が示唆されている。[52] [2]あるレビューでは、カルシウムチャネル遮断薬の使用が有用であることが示唆されている。[35] 熱療法はNSAIDsと比較して効果的であり、入手しやすく、副作用が知られていないため、多くの患者に好まれる選択肢となっている。[53]

タモキシフェンは月経困難症患者の子宮収縮力と痛みを軽減するために効果的に使用されている。 [54]

週に3回、45～60分程度、特に激しい運動をせずに運動すると、月経痛が軽減されるという証拠があります。[43]

代替医療

月経困難症の治療にメラトニン、ビタミンE、フェンネル、ディル、カモミール、シナモン、ダマスクローズ、ルバーブ、グアバ、ウザラなど多くのハーブや栄養補助食品の使用を推奨するには証拠が不十分である。[1] [55] 2016年のレビューでは、ほとんどの栄養補助食品の安全性の証拠が不十分であることが判明した。[55]フェヌグリークの使用についてはある程度の証拠がある。[56] 2019年の研究では、バレリアン、ホップ、パッションフルーツを使ったハーブ療法が月経困難症の治療に安全かつ効果的である可能性があることが判明した。[13]

あるレビューでは、チアミンとビタミンEが効果的である可能性が高いと結論付けられました。[57]魚油とビタミンB12の効果は不明であると結論付けられました。[57]レビューでは、ショウガパウダーが原発性月経困難症に効果的である可能性があるという暫定的な証拠が見つかりました。 [ 58] レビューでは、漢方薬が原発性月経困難症に効果的であるという有望な証拠が見つかりましたが、その方法論的質が低いため、証拠は限られていました。[59] [60]

2016年の月経困難症に対する鍼治療に関するコクランレビューでは、鍼治療や指圧が効果的かどうかは不明であると結論付けられました。[61]また、研究デザインと出版における偏り、報告の不十分さ（副作用を検討した研究はほとんどない）、そしてそれらの一貫性のなさについても懸念がありました。[61]文献には矛盾する報告があり、その中には指圧、局所的な温熱療法、行動介入が効果的である可能性が高いとするレビューが1つあります。 [57]このレビューでは、鍼治療と磁石の効果は不明であると結論付けられました。[57]

2007年の体系的レビューでは、行動介入が効果的である可能性があるという科学的証拠がいくつか見つかりましたが、データの質が低いため、結果は慎重に検討する必要があります。[62]

脊椎矯正は効果がないようです。[57]脊椎の亜脱臼を治療することで症状が軽減されるという理論に基づき、カイロプラクティック治療が効果的であると主張されていますが、 [63] 2006年の系統的レビューでは、脊椎矯正が一次性および二次性月経困難症の治療に効果的であることを示唆する証拠は全体的に見つかっていないことがわかりました。[64]

1000倍

2011年のレビューでは、高周波経皮電気神経刺激は偽TENSと比較して痛みを軽減する可能性があるが、イブプロフェンほど効果的ではないようだと述べられている。[57]

手術

最後の手段としての治療法の一つは仙骨前神経切除術である。[65]

疫学

月経困難症は、年齢や人種を問わず、最も一般的な婦人科疾患の一つです。月経のある人の骨盤痛の原因として最も頻繁に特定されるものの一つです。月経困難症は、思春期の女性および生殖年齢の女性の50%から90%に影響を及ぼすと推定されています。[4]別の報告では、調査対象者の推定値は16%から91%の間で変動し、月経のある人の2%から29%に重度の痛みが認められるとされています。[53]月経困難症の報告は、10代後半から20代の人の間で最も多く見られ、通常は年齢とともに報告数は減少します。ある研究では、思春期の女性における有病率は67.2%と報告されており[66]、別の研究では90%と報告されています。[67]人種間で有病率や発症率に有意差はないと言われているが[67] 、ヒスパニック系の思春期女性を対象としたある研究では、このグループで有病率と影響度が高かったことが示された。[68]別の研究では、月経困難症は参加者の36.4%に見られ、年齢が低く、出産回数が少ないことと有意に関連していた。[69] 出産は月経困難症を軽減すると言われているが、必ずしもそうであるとは限らない。ある研究では、原発性月経困難症の未産婦では、40歳を過ぎると月経痛の重症度が有意に減少することが示された。[70]

ノルウェーの調査によると、20歳から35歳の女性の14%が症状が重く、学校や仕事を休んでいることが分かりました。[71]思春期の女子では、月経困難症が短期間の学校欠席を繰り返す主な原因となっています。[72]

インドのリムジム・クマリ博士による研究では、調査対象となった思春期の少女の66.7%が月経痛に悩まされており、そのうち27%が医師の診察を求めたことが明らかになった。[73]

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