口腔感染症は、口腔周辺で起こる感染症の総称です。これらには、歯性感染症、歯の膿瘍、ルートヴィヒ狭心症などがあります。口腔感染症は通常、大臼歯や小臼歯の根元の虫歯が原因となり、隣接する組織に広がります。健康な患者であれば、原因となっている歯を抜いて排膿すれば、通常は感染症は治ります。隣接する組織に広がった場合や免疫不全患者（癌、糖尿病、移植免疫抑制）の場合は、抜歯に加えて、外科的排膿と全身抗生物質投与が必要になることがあります。口腔感染症は口腔内に常在する細菌が原因となるため、適切な歯科衛生指導を行うことで、ほとんどの感染症を予防できます。そのため、歯科医療へのアクセスが悪い集団（ホームレス、無保険者など）や、歯や口腔粘膜にダメージを与える健康関連行動（タバコ、メタンフェタミンなど）をとる集団では、口腔感染症がより多く見られます。[1]これはよくある問題で、救急外来における歯科疾患関連の症例の約36%を占めています。[2]
口腔感染症の患者は通常、発熱の有無にかかわらず、患歯の痛みを訴えます。口を完全に開けられない状態は開口障害としても知られ、感染が顎と咀嚼筋（咬筋、内側翼突筋、側頭筋）の間のスペースに広がっていることを示唆しています。膿瘍が形成されている場合は、腫れ、発赤、圧痛が現れます。膿瘍の位置によって、口腔内、口腔外、またはその両方で観察できます。著しい腫れを伴う重度の感染症は、軟部組織構造（口底、舌など）の移動/拡大、または唾液の適切な排出を妨げる嚥下障害によって気道閉塞を引き起こす可能性があります。これは医学的緊急事態であり、気道を保護するために経鼻挿管または気管切開が必要になる場合があります。喘鳴、息切れ、口腔内分泌物の貯留は、口腔感染症の悪化による気道閉塞が差し迫っていることを示している可能性があります。その他の稀ではあるが危険な合併症としては、骨髄炎、海綿静脈洞血栓症、深頸部感染症などがある。[1]
兆候と症状
歯の痛みと腫れは、口腔感染症の2つの特徴的な症状です。発熱が見られる場合もありますが、歯の痛みや持続的な腫れほど頻繁ではありません。[3]腫れは歯根または感染部位に発生します。心拍数の増加、倦怠感、悪寒、発汗など、感染症に通常伴う他の症状も現れることがあります。感染が咀嚼筋の間に広がると、開口障害（口を完全に開けられない状態）も現れます。[要出典]
呼吸や嚥下が損なわれると、重度の口腔感染症が危険になります。[1]一次および二次腔は喉の奥に広がっているため、著しい腫れにより気道閉塞が生じることがあります。気道閉塞の徴候および症状は、呼吸困難、喘鳴、パルスオキシメーターで測定した酸素飽和度の低下、皮膚または唇の青みがかった変色、喘鳴です。同様に、隣接する構造に広がる感染によっても、嚥下が損なわれたり、嚥下時に著しい痛みが生じたりすることがあります。長期にわたる感染を患っている人は、痛みによって食欲が鈍り、食べる能力が低下するため、大幅に体重が減少することがあります。感染が嚥下に影響すると、唾液やその他の口腔分泌物を分泌される速度より速く飲み込むことができず、よだれを垂らすことがあります。喉の奥に分泌物が溜まると、唾液が食道から胃に入る代わりに、気管を通って肺に入る可能性が高くなります。飲み込むべき物質を吸い込んでしまうこのプロセスは誤嚥と呼ばれ、肺炎などのさらなる感染症につながる可能性があります。[1] [2]
合併症
口腔感染症に伴う合併症は、感染の持続期間と感染範囲によって異なります。口腔感染症の主な合併症としては、まれではあるものの、骨髄炎、海綿静脈洞血栓症、深頸部感染症の3つが挙げられます。[4]
骨髄炎
口腔感染症が数ヶ月間続くと、周囲の骨に慢性感染症（骨髄炎とも呼ばれる）を引き起こす可能性があります。[5]
海綿静脈洞血栓症
稀ではあるが、口腔感染症が鼻や顔の静脈を介して広がることもあり、これらの静脈は海綿静脈洞と呼ばれる酸素化されていない血液の溜まり場に流れ込む。感染が海綿静脈洞に広がると、この空間内の重要な神経（脳神経III、IV、V1、V2、およびVI）を圧迫し、顔面上部からの静脈還流を阻害する可能性がある。主な症状は両眼の腫れと痛み、発熱、視力の変化、頭痛である。診察では、約90％の症例で眼の充血と可動域の減少が認められる。治療には、感染症と血栓を治療するための抗生物質と抗血栓薬が含まれる。[6] これは重篤な合併症であり、症状が現れてから1週間以内に診断されなければ、死に至るか重篤な病状につながる。[4]
深頸部感染症
深頸部感染症は、深頸筋膜としても知られる、頸部の区画を隔てる結合組織間の空間に広がる口腔感染症です。感染が深頸部にわたる場合、患者は発熱、嚥下痛、嚥下不能、錯乱、頸部の可動性低下、胸痛、息切れ、その他多くの警戒すべき症状を含む、多種多様な症状を訴える可能性があります。感染症が未治療または治療不十分なままになると、下行性壊死性縦隔炎（心臓を包む軟部組織の感染症）や頸部壊死性筋膜炎（喉と頸椎に沿った軟部組織の感染症）などのさらに深刻な合併症が発生する可能性があります。深頸部に影響を及ぼし、壊死性縦隔炎または壊死性筋膜炎につながる口腔感染症の死亡率は約40～60％と高いです。[4]
原因
口腔感染症は、口腔内に常在する細菌の過剰増殖が主な原因です。[1]健康な成人の口腔内には、500種を超える数十億の細菌、ウイルス、真菌が生息しています。これらは総称して口腔マイクロバイオームと呼ばれています。健康な状態では、口腔マイクロバイオームは動的平衡状態にあり、特定の細菌や微生物群が優勢になることはありません。しかし、歯根の腐敗や魚の骨による刺し傷などの特定の状況では、正常な口腔マイクロバイオームを乱し、病原細菌の増殖を促進する環境が生じることがあります。[7]咽頭炎はウイルスが原因であり、口腔カンジダ症は真菌が原因ですが、腫れや膿瘍につながる口腔感染症のほとんどは細菌が原因となります。[3]
口腔マイクロバイオームの細菌は、グラム陽性球菌と桿菌、グラム陰性球菌と桿菌、偏性嫌気性菌、通性嫌気性菌など多種多様です。[7]口腔感染症を引き起こす最も一般的な細菌は、連鎖球菌属です。[8]歯の衛生状態が悪いと、これらの細菌が歯根に蓄積しやすくなり、最終的には虫歯やう蝕を引き起こします。 歯根が腐ると、細菌にとって酸素含有量の少ない閉鎖環境が生まれます。 その結果、口腔内に存在する偏性嫌気性菌と通性嫌気性菌が繁殖し、虫歯部位の他の細菌を圧倒し、う蝕が口腔感染症に悪化します。 嫌気性菌から放出される腐食性酵素は周囲の骨を侵食し、感染が周囲の組織に侵入できるようにします。[1]口腔感染症の自然経過を考慮すると、臨床的に治療される口腔感染症の大部分は多菌性、つまり複数の異なる細菌種が同時に原因となっている。[9]何らかのドレナージと抗生物質によって感染源が制御されない限り、口腔感染症は自然に治癒する可能性は低い。[要出典]
口の解剖学
口腔の構造は感染の進行に影響を与え、疾患の重症度を決定づけます。言い換えれば、感染がどこで始まったかによって、周囲の構造に基づいて感染の広がり方や壊滅的な病態に至る可能性が決まるのです。
口腔
口腔は消化管の起点として機能し、肺への空気の流れの経路として呼吸を容易にします。口腔の境界は、前方に唇、側方に頬、下方に顎舌骨筋と関連軟部組織、上部に軟口蓋と硬口蓋、後方に中咽頭が含まれます。口の中で最も重要な構造は、咀嚼のための歯と、発音と嚥下補助のための舌です。口腔は、食物を湿らせ、糖を分解し、肺に入る前に空気を加湿する唾液腺を含む特殊な粘膜で覆われています。上の歯の歯根は、一般的に硬口蓋として知られる上顎骨と呼ばれる骨の歯槽突起と呼ばれる隆起に固定されています。下の歯の歯根は、それぞれの歯槽突起で、より一般的には顎として知られる下顎骨と呼ばれる骨に固定されています。歯と唇の内側の間の口腔の表面は口腔前庭と呼ばれます。[10] [11]
口腔を取り囲む多くの異なる筋肉が、咀嚼、口を開けること、嚥下などを容易にしています。それぞれの筋肉、筋肉群、または個々の解剖学的区画は、筋膜と呼ばれる結合組織の薄い繊維層に包まれています。通常、隣接する構造の筋膜は互いに直接接触しています。しかし、隣接する筋膜間の空間（筋膜面）に空気や膿が溜まり、時間の経過とともに蓄積することがあります。筋膜面内で空気ポケットや膿が拡大するにつれて、異常部位を取り囲む構造が圧迫されたり、正常な位置からずれたりすることがあります。感染や空気ポケットの拡大によるこれらの圧迫や偏位の現象は、病気を進行させ、生命を脅かす可能性のある状況へと導きます。[1]
口腔感染の拡大
口腔感染症は、感染した歯の根から顎骨を伝わり、周囲の軟組織の筋膜面の間にある潜在空間へと広がり、最終的に膿瘍を形成します。これらの潜在空間は通常は空ですが、感染物質が流入すると拡大し、膿の袋を形成することがあります。潜在空間は一次空間と二次空間に分類されます。[要出典]
プライマリスペース
一次腔とは、隣接する軟組織構造間の潜在的な空間であり、侵食された骨を介して感染歯と直接連絡している。上顎（上顎）においては、一次腔は頬側腔と前庭腔である。感染の広がり方を決定づける最も重要な臨床的構造は、頬筋と上顎洞である。頬筋の上顎への付着点より上方に発生した感染は、頬側腔へと横方向に広がる。頬筋の上顎への付着点より下方に発生した感染は、前庭腔へと下方向に広がる。まれに、感染が上顎洞へと上方に広がり、副鼻腔炎を引き起こすことがある。[1]
下顎（下顎骨）には、舌下腔、顎下腔、オトガイ下腔という主要な腔が存在します。顎舌骨筋の位置は感染の広がりを左右します。顎舌骨筋は、舌下腔と顎下腔を隔てる線に沿って下顎骨に付着しています。顎舌骨筋の付着点より上で感染が始まった場合、感染は舌下腔に広がります。顎舌骨筋の付着点より下で感染が始まった場合、感染は顎下腔に広がります。オトガイ下腔はオトガイ筋の後ろに位置しており、下顎切歯の根元が非常に長いため、口腔感染がそこから始まると、この空間に感染が広がります。[1]
二次空間
一次間隙は感染した歯から直接感染が広がった結果であり、二次間隙は一次間隙から感染が広がった結果です。口腔内では、一次間隙からの口腔感染が咀嚼筋 (咬筋、内側翼突筋、側頭筋) 間の筋膜面や深頸間隙内に広がることがあります。咀嚼筋間の空間は総称して咀嚼筋間隙と呼ばれ、咀嚼筋はすべて喉の奥で互いにつながっています。そのため、感染が咀嚼筋間隙に広がると、通常、著しい腫れ、圧痛、開口障害が現れます。別の二次間隙セットである深頸間隙は、頸の深部構造を個別の区画に分ける筋膜面の間に位置しています。これらは喉の奥から始まり、空間によっては胸腔まで下がったり、気管を包んだりするため重要です。深頸部感染症は稀ですが、気道を狭め、縦隔炎などの致命的な合併症を引き起こす可能性があるため、直ちに手術で感染を洗い流して治療する必要があります。[1] [2]
診断
口腔感染症は通常、歯科医院または耳鼻咽喉科医の診察で病歴と身体診察に基づいて診断されます。[1]口腔内または頬の腫れ、および徐々に悪化する歯の痛みと発熱の病歴は、通常、口腔感染症の診断を裏付けるのに十分な証拠です。感染症の重症度に応じて、感染の場所と範囲をより正確に特定するために、口腔のX線検査やCTスキャンなどの追加検査が行われる場合があります。 [12]感染部を針またはメスで排出した場合は、膿瘍内に存在する微生物を特定し、それぞれの抗生物質に対する感受性を判断するために、感染部を綿棒で採取します。その他の臨床検査には、白血球分画を含む全血球算定、血清電解質濃度、および感染症の精密検査のためのその他のルーチン検査が含まれます。[1] [2]
処理
口腔感染症はさまざまな形で現れるが、気道を保護し、膿瘍を排出し、必要に応じて抗生物質で治療するという、同じ基本原則に従って管理される。気道の喪失は緊急時には生命を脅かすため、患者の気道を確保することが初期治療で最も重要な部分である。炎症や大きな膿瘍、特に口底にあるものは、肺への空気の流れを阻害する可能性がある。[2]患者の気道を予防的に保護するために、柔軟なプラスチックチューブを鼻腔から気管に挿入する経鼻挿管が、通常は最初の選択肢となる。これは、チューブが適切な場所に配置されていることを確認するためのライブビデオフィードを備えた小型カメラである喉頭鏡による直接観察の有無にかかわらず実行できる。鼻腔からの挿管が成功しなかったり、気道を早急に再確立する必要がある場合は、気管にアクセスするために首の前部を切開する手術（気管切開術）が行われることがあります。[1]
患者の気道を安定させた後、感染歯を抜歯することで通常は十分な排膿が促進され、感染はその後まもなく治まります。感染が複数の一次腔または前述の二次腔のいずれかに及んでいる場合は、培養誘導抗菌薬を用いた切開排膿が適応となる場合があります。口腔感染症のほとんどは多菌性であるため、ペニシリンは連鎖球菌およびグラム陰性嫌気性菌に対する活性があるため、適切な初期抗菌薬選択となります。患者がペニシリンアレルギーを有する場合は、メトロニダゾール併用または非併用のクリンダマイシンも効果的な経験的抗菌薬レジメンです。さらに、免疫抑制薬を服用している患者、糖尿病患者、癌患者など、免疫機能が低下している患者にも経験的抗菌薬投与を開始する必要があります。感染が悪化したり、数日経っても改善しない場合は、手術室で創傷を洗浄することで感染源を抑制し、治癒を促進することができます。[1] [2]
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