自己愛性人格障害
Personality disorder

Medical condition
自己愛性人格障害
カラヴァッジオクのナルキッソスの絵画
カラヴァッジョ作「ナルキッソス」（1597–99年）；自分の姿に恋する男
専門精神医学、臨床心理学
症状自己重要感の過剰、賞賛への過剰な渇望、共感力の低下[1] [2]
通常の発症成人初期[2]
間隔長期的[2]
原因遺伝的要因と環境的要因の組み合わせ。NPDに関する社会理論は弱く、因果関係は明確ではありません。
診断方法症状に基づいて
鑑別診断双極性障害、躁病および軽躁病、 反社会性人格障害、薬物乱用、境界性人格障害、演技性人格障害、[1] 誇大妄想。
処理精神療法、併存疾患に対する医薬品[1]
有病率0.5% [3]から 6.2% [4]
Personality disorders
DSM-5 classification
Cluster A (odd or eccentric)
Cluster B (dramatic, emotional, or erratic)
Cluster C (anxious or fearful)
Other personality disorders
ICD-11 classification
Personality disorder
Prominent traits or patterns
Others

自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は、誇大性、権利意識、共感性の低さ、対人関係の困難といった特徴を持つ複雑で多様な パーソナリティ障害であり、誇大性の（「厚顔無恥」）型と脆弱性の（「弱顔無恥」）型のいずれかの形で現れることがある。[1] [2]誇大性の人は傲慢さ、社会的支配、搾取的な行動を示す一方、脆弱な人は恥、劣等感、過敏症、批判に対する極端な反応を示す。NPDでは、感情的共感の障害、表面的な人間関係、意見の相違に対する許容の困難さを伴うことが多い。NPDは他の精神疾患を併発することが多く、重大な機能障害や心理社会的障害を伴う。[1]

自己愛性人格障害の診断基準はアメリカ精神医学会の『精神障害の診断と統計のマニュアル（DSM）』に記載されていますが、国際疾病分類（ICD）には最新版の導入以降、一般的な人格障害の基準のみが含まれています。

NPDには標準的な治療法はありません。[5] [6]他の精神疾患との併存率が高いことが、治療の選択と結果に影響を与えています。[5] 心理療法は一般的に、精神分析/精神力動的療法と認知行動療法の2つのカテゴリーに分類され、両者を治療に統合することへの支持が高まっています。[7] [8]しかし、治療法の有効性を判断する研究はほとんど存在しません。[6]治療は求められないことが多く、精神疾患の主観的経験、治療への同意や関与の度合いは、変化への意欲に大きく左右されます。[9]

NPDの病因は主に遺伝的および神経生物学的なものであり、自己処理や共感に関わる領域における脳の構造的・機能的な差異が関係していると考えられています。自己愛性人格検査（Narcissistic Personality Inventory）や病的自己愛性人格検査（Pathological Narcissism Inventory）などの評価ツールは、サブタイプの鑑別に役立ちます。NPDは精神分析理論に歴史的に根ざしており、精神医学的分類において依然として議論の的となっています。また、その症状は、極端な自己中心性と権利意識の典型として、文献やメディアに登場し続けています。

兆候と症状

自己愛性パーソナリティ障害を持つ人は、誇大妄想的であったり自己嫌悪的であったり、外向的であったり社会的に孤立していたり​​、実業家であったり安定した雇用を維持できなかったり、模範的な市民であったり反社会的活動に陥りがちであったりすることがあります。[10]

NPDは複雑であり、その症状や結果は一様ではありません。経験的証拠は、NPDにはいくつかのサブタイプが存在する可能性を示唆しています（下記のサブタイプのセクションを参照）。しかし、一般的に、この障害は誇大表現（「厚顔無恥」）と脆弱表現（「薄顔無恥」）の両方を持つことが知られています。[10]

誇大妄想的で厚顔無恥なNPD患者は、独自性や優越感、権利意識、他人が自分の能力や地位を羨んでいるという思い込み、共感力の低さ、社会的優位性、うわべだけの魅力、軽蔑やスノッブな態度、そして操作と利己主義を特徴とする搾取的な対人関係のスタイルを示します。

NPDを持つ傷つきやすく、感情の敏感な人は、特権意識、利己主義、共感力の低さも示しますが、恥や劣等感を独自に示し、他人の能力や地位を羨み、内気で偏執的で復讐心が強く、賞賛に感情的に依存し、拒絶や批判に対して極度の怒りや敵意を示す傾向があります。[11]

脆弱型の患者は典型的には極度の苦痛と機能不全を示すが、誇大的型の患者はより大きな精神的幸福と関連する傾向があり、[12] [13]職業上の葛藤、他人への危害、反社会的行動、完璧主義に起因する感情的緊張などによって機能不全を呈することが多い。[10] [12] [14] [15]

一部の患者は誇大妄想と脆弱性の間を揺れ動くという理論がよく立てられています。[16]誇大妄想的な人は時折反応的な怒り（脆弱性のある特性）を示す一方で、自己愛的に脆弱な人は誇大妄想の兆候を示さないことを示唆する証拠もありますが、[16] [17]ほとんどの研究では、脆弱な人は時折誇大妄想の発作を示すものの、自己愛的に誇大妄想的な人は脆弱性の兆候をほとんど示さないか全く示さないことが示されています。[18] [19] [20] [21]

その他の機能

NPD患者は援助を受け入れることが難しい場合があります。[22]また、復讐心のある空想を示す場合もあり、[23] [24]暴力的、反社会的行動を示す場合もあります。[25] [15]注目を集めたい、美しく見られたいという欲求から、整形手術を試みる可能性が高くなります。[26] [27]

NPD患者は、表情を認識したり感情を模倣したりする能力が低下しているほか、感情的共感や感情的知能も低下している[28] [29]が、認知的共感の能力は保持されているか、心の理論に障害がある。[30] NPD患者は向社会的な行動をとる可能性が低い。[31] NPD患者は、他人の認識を改善したり、社会的地位を向上させたりするために、または明示的に指示された場合は、無私な方法で行動することができる。 [32]これらの特徴にもかかわらず、NPD患者は共感能力を過大評価する傾向がある。[33]ただし、最近の研究では、自己愛性共感の欠如は、指導による視点取得によって（少なくとも部分的に）解決できる可能性があることが示唆されている。[34]

NPDを持つ人は、人間関係がうまくいかないことがよくあります。[35] [36] [37] [38]彼らは他人の境界を軽視したり、理想化して軽視したりすることがあります。感情的に距離を置き、投影したり、否定したり、[39]あるいは分裂したりすることがよくあります。NPDの脆弱性を示す人は、拒絶されたり批判されたりすると激怒する傾向があり、[35] [40] [41]、自分と意見の異なる他人を貶めたり、侮辱したり、非難したりすることがあります。[42] [43]

NPDは、特に重症例において、症状に対する洞察力の低下と関連している可能性がある。[44]しかし、低レベルのナルシシズムに関する研究では、そのような個人は自分の特性を認識しているだけでなく、それを肯定的に捉え、長期間維持しようと努めていることが示唆されている。[45]ナルシシズムに関連する高機能の社交性を考慮すると、NPDを持つ人の中には、そのような診断を生活の機能障害とは見なさない人もいるかもしれない。[46]

NPDを持つ人は自信過剰になりやすく、野心的になりがちですが、そのような考え方は必ずしも職業上の高い業績や成功につながるわけではありません。なぜなら、彼らは失敗や失敗の印象を与えることを避けるために、リスクを取ることを拒否するからです。[2] [27]さらに、意見の相違、矛盾、批判を許容できないという心理的な問題により、NPDを持つ人は協力して仕事をしたり、長期的な関係を維持したりすることが困難になります。[47]

診断

NPDの診断は、他のパーソナリティ障害と同様に、資格のある医療専門家による臨床面接で行われます。NPDが最も適切な診断であるかどうかを判断するために、鑑別診断が用いられます。[医学的引用が必要]

人格障害の分類は、精神障害の分類における最も有力な2つの枠組み、すなわち『精神障害の診断と統計のマニュアル』と『国際疾病分類』の間で大きく異なり、それぞれの最新版はDSM-5-TRとICD-11である。NPDを含む人格障害はDSM-5では別個のものとして診断されるが、ICD-11の人格障害の分類では、特性とパターンの指定子が特定の病理のスタイルを特徴付けるために役立ち、重症度レベルで評価される。[48]また、人格障害の代替DSM-5モデルと呼ばれるハイブリッドモデル[49]もあり、これはNPDと他の5つの人格障害を、病理学的特性と全体的な障害領域の障害固有の組み合わせによって定義している。[48]

DSM-5

ナルシシズムをめぐる論争の激しさは、精神障害の診断と統計のマニュアル第5版（2013年）の人格障害委員会が、マニュアルから「ナルシシズム」を削除するよう勧告した際に明らかになった。臨床界では3年間にわたる激しい議論が繰り広げられ、最も痛烈な批判者の一人は、DSM第4版の人格障害委員会を率いたジョン・ガンダーソンであった。 [50]

アメリカ精神医学会（APA）による自己愛性人格障害の定式化、記述、および定義は、『精神障害の診断と統計マニュアル第4版テキスト改訂版』（DSM-IV-TR、2000年）に掲載されていますが、臨床医からは、自己愛性人格障害（NPD）の範囲と複雑さを適切に説明していないとして批判されました。「自己愛性人格障害の個人の外見的、症状的、または社会的対人関係のパターンに過度に焦点を当て、内的複雑さと個人の苦悩を軽視している」ため、DSM-IV-TRにおける自己愛性人格障害の定義の臨床的有用性が低下していると批判されました。[46]

人格障害の診断基準を改訂するにあたり、「人格と人格障害」リスト作成作業部会は、自己愛性人格障害（NPD）をDSM-5の独立した項目として削除することを提案し、NPDに対するカテゴリー的アプローチを、機能不全人格特性領域の重症度に基づく次元的アプローチに置き換えた。[51] [52] DSM-5改訂に批判的な臨床医は、この新しい診断システムを「うまく共存できない、扱いにくい異質なモデルの集合体」であり、臨床現場での有用性が限られていると批判した。[53] NPD項目が再導入されたにもかかわらず、APAによるNPDの再定式化、再記述、再定義は、人格特性に基づく次元的視点へと移行し、DSM-5の人格障害リストに残っている。

カテゴリカルモデル

精神障害の診断と統計のマニュアル第5版（DSM-5）は、以前の版からパーソナリティ障害に対するカテゴリー的アプローチを維持しており、[54]基準は以前のDSM-IV-TRと同じままです。[55]パーソナリティ障害は3つのクラスターに分類され、NPDはクラスターBに属し、このクラスターに属する障害は、しばしば劇的、感情的、または不安定に現れます。[2] NPDは、指定された9つの基準のうち少なくとも5つを満たす対象者によって定義され、[2] DSM-5では、「多くの非常に成功した個人は、自己愛性と見なされる可能性のある性格特性を示します。これらの特性が柔軟性がなく、不適応的で、持続的であり、重大な機能障害または主観的苦痛を引き起こす場合にのみ、自己愛性パーソナリティ障害を構成します」と述べています。[2] DSM-5では、NPDの症状とみなされるためには、その人の顕著な性格特性が社会規範と大きく異なっていなければならないとされている。[2]

代替モデル

DSM-5とDSM-5-TRの両方のセクションIIIには、DSM-5における人格障害の代替モデル（AMPD）が含まれています。AMPDは、6つの特定の人格障害（その1つがNPD [56]）を、障害の内容、人格機能（すなわち、アイデンティティ、自己指向性、共感性、親密性）に及ぼす特徴的な影響（基準A）、および障害に関連する病的な人格特性の一覧と説明（基準B）に基づいて定義しています。[57]

AMPDで説明されるNPD患者の一般的な人格障害は、他者の承認に依存する脆弱または誇張された自己イメージを伴い、不安定な自尊心をもたらします。彼らの個人的な目標は、しばしば承認欲求によって形作られ、その基準は非現実的に高いか、あるいは権利意識に基づいています。彼らは、自分自身に直接関係がない限り、他人の感情を認識することが難しく、しばしば他者への影響を誤解します。人間関係は典型的に表面的で、相互のつながりよりも自己強化を目的としています。これらの要素のうち少なくとも2つは「中等度以上の障害」を有する必要があります。[58]

AMPDは、誇大性と注目を求める傾向という、必須の病理学的特性を列挙しています。それぞれの特性の後に、NPDにおいてその特性がどのように現れるかが説明されます。AMPDの指定子は、追加の特性を指定することも可能で、「悪性」の場合は拮抗的な特性を、「脆弱」なNPDの症状の場合は否定的な感情特性を示唆しています。 [58]

患者はまた、人格障害の一般的な基準CからGを満たしている必要があり、これは、患者が示す特性と症状が、少なくとも青年期または成人初期に発症し、時間の経過とともに安定して変化しないこと、さまざまな状況で見られること、他の精神障害によって引き起こされたものではなく、物質または病状によって引き起こされたものでないこと、個人の発達段階や文化/宗教と比較して異常であること、を規定している。[59]

ICD-11とICD-10

世界保健機関（WHO ）のICD-11は、ICD-10における人格障害の分類を、重症度指定子を含む統一人格障害（6D10）と、顕著な人格特性またはパターン（6D11）の指定子を含む次元モデルに置き換えた。[60]重症度は、機能の複数の領域における障害の広範さ、および障害によって引き起こされる苦痛と損害の程度に基づいて評価される。[61]一方、特性とパターンの指定子は、障害がどのように発現するかを記録するために使用される。[62]

研究によると、NPDはICD-11の非社会性（6D11.2）[63] [62]の特性とよく一致しており、特に自己中心性[62]（誇大妄想、注目を浴びようとする傾向、特権意識、自己中心性。非社会性には共感の欠如[60]も含まれる）が「他人からの称賛を期待したり、他人の注目の中心になるために注目を集める行動をとったり、個人が期待する称賛や注目が与えられなかったときに他人を怒らせたり中傷したりすることで現れる」ことが分かっています。[62]脆弱な特徴は否定的な感情性（6D11.0）と関連しており、 [63]「他者からの軽蔑や侮辱を反芻したり、批判に過剰反応したり、フラストレーション耐性が低いため些細な問題でも公然と、あるいはひそかに動揺してしまう脆弱なナルシシズムを持つ個人の特徴である可能性がある。」[62]

ICD-10のアナカスティックパーキンソン病やその他の特定の（自己愛性）パーキンソン病の診断に一致するICD-11の症例プロファイルは次のようになります。[60]

NPDは、アナンカスティア（6D11.4）および脱抑制（6D11.3）との二次的な関連も示す。[63]アナンカスティアとの関連は、誇大妄想や競争心を支える完璧主義的な特性を反映している可能性がある。[63] [62]一方、脱抑制との関連は、衝動性、自信過剰、長期計画の困難さなどに関連する可能性がある。[63] ICD-11の各領域にわたる複雑で多様な特性プロファイルは、ナルシシズムの多様な表現を反映している。[63]複数の領域への関与は、ナルシシズムの病理が人格機能における中等度から重度の障害を伴うという従来の見解を裏付けている。[63]

以前の版のICD-10では、自己愛性人格障害はその他の特定の人格障害（F60.8）のカテゴリーに分類されており、[64] ICD-10では、DSM-5で自己愛性人格障害として記載されている症例は、一般的な診断基準を満たすだけでよいと規定されていました。[65] [独自の研究? ]

鑑別診断と合併症

NPDは他の精神障害と併存したり、区別されたりすることがある。[2]人格障害に関しては、NPDは主に衝動性、感情をコントロールできないこと、社会的関係を維持するのが難しいことを特徴とするB群人格障害と重複する。これらは境界性人格障害（BPD）、反社会性人格障害（ASPD）、演技性人格障害（HPD）である。[66] PDのもう一つの併存疾患は妄想性人格障害である。[2]

境界性パーソナリティ障害（BPD）は、感情、人間関係、自己イメージが不安定であることが特徴です。[67] BPDの存在は、NPDの特徴である誇大妄想、共感性の欠如、賞賛を求める行動などの特性とも密接に関連しています。研究によると、BPDはNPDとの併存率が高いことが示されています。[68]反社会性パーソナリティ障害（Antisocial Personality Disorder）も同様に衝動性と共感性の欠如を特徴としますが、他者の権利を無視し、他者を操る傾向も見られます。[69]さらに、反社会性とナルシシズムはどちらも精神病質と強い相関関係があり、両者の重複を示唆しています。[70]

NPDは躁病や軽躁病とも鑑別する必要がある。これらの症例も誇大妄想を呈することがあるが、機能障害の程度はそれぞれ異なる。[2]小児や青年がNPDに類似した性格特性を示すことはよくあるが、そのような症状は通常一時的であり、NPDの正式な診断基準を満たしていない。[71]

サブタイプ

DSM-5のNPD診断基準は均質であると考えられてきましたが、NPDの分類には様々なサブタイプが使用されています。[1] [72] [73]サブタイプの数についてはコンセンサスがほとんどありませんが、少なくとも2つ、すなわち誇大または明白なナルシシズムと、脆弱または隠れたナルシシズムがあることは広く認められています。[7] [72]ただし、NPDのサブタイプはどれもDSM-5やICD-11では認識されていません。

経験的に検証されたサブタイプ

いくつかの研究では、NPDには3つのサブタイプが存在することが示唆されており[74] 、症状基準、併存疾患、その他の臨床基準によって区別することができます。サブタイプは以下の通りです。

誇大性／顕在性：このグループは、誇大妄想、特権意識、対人関係における搾取と操作、権力と支配の追求、共感と反省の欠如、そして顕著な易怒性と敵意を示す。[75]このグループは、反社会性パーソナリティ障害および妄想性パーソナリティ障害の併存率の高さ、薬物乱用、外在化、失業、そして暴力行為の可能性が高いことで注目された。[74] [76]注目すべきことに、ラスらは、このグループは「根底に不十分さを感じたり、怒り以外の否定的な感情状態になりやすいようには見えない」と観察しており、この観察は最近の研究によって裏付けられており、この変異体は抑うつ、不安回避、そして依存／被害者意識の特徴と強い逆相関を示していることが明らかになった。[76]

脆弱／隠れナルシシズム：このタイプは、恥、嫉妬、憤り、劣等感（時に傲慢さによって「隠される」）、特権意識、誤解されている、あるいは評価されていないという思い込み、そして軽蔑や批判に対する過剰な反応によって定義されます。このタイプは、神経症傾向の高まり、精神的苦痛、抑うつ、不安と関連しています。実際、最近の研究では、脆弱ナルシシズムは主に神経症傾向の機能不全の産物であることが示唆されています。[77]脆弱ナルシシズムは、回避性、境界性、依存性パーソナリティ障害の診断と併存することがあります。[74] [76]

高機能型/露出症：NPDの患者を分類する3番目のサブタイプは、精神科医グレン・ギャバードによって最初に理論化され、高機能型または露出症型と呼ばれています。[78] [ 74]この亜種は、「誇大妄想的で、競争心が強く、注目を集めようとし、性的に挑発的な高機能ナルシシストであり、適応的な機能を示し、ナルシシズムの特性を活用して成功する傾向がある」と説明されています。[72]このグループは心理的問題が比較的少なく、強迫性パーソナリティ障害の発生率が高いことが分かっており、過度の完璧主義が障害の潜在的な原因として想定されています。[74]

その他

忘却性／過覚醒： グレン・ギャバードは1989年にNPDの2つのサブタイプを記述し、後に誇大性サブタイプと脆弱性サブタイプと同義語となった。 [79] [80] [78] 1つ目はナルシシストにおける「忘却性」サブタイプで、誇大性サブタイプと同義である。このグループは、誇大妄想的で傲慢、そして厚顔無恥であると説明され、同時に無力感、感情的な空虚感、低い自尊心、そして恥といった性格特性も示す。これらの特性は、NPDを持つ人々において、自己表現が困難または不可能な状況において、社会的回避行動として表れることが観察され、社会的承認が得られない状況から引きこもる行動につながる。

ギャバードが述べた2つ目のサブタイプは「過覚醒型」と呼ばれ、これは脆弱型に相当する。NPDのこのサブタイプを持つ人は、感情を傷つけやすく、過敏な気質を持ち、持続的な羞恥心を持つと説明された。

共同体ナルシシズム： 4つ目のタイプは共同体ナルシシストです。共同体ナルシシズムは、集団の中で現れるナルシシズムの一種です。自己の重要性に対する過大な認識と、他者からの称賛への欲求が特徴です。誇大ナルシシストと比較すると、共同体ナルシシストは傲慢で自己中心的であり、権利意識と誇大妄想を共有しています。しかし、共同体ナルシシストは共同体領域において権力と称賛を求めます。彼らは自分自身を利他的で、聖人のような、思いやりがあり、助け合い、温かい人間だと考えています。[81] [82]共同体ナルシシズムを示す個人は、しばしばグループ内で権力と影響力のある地位を求めます。

ミロンのサブタイプ

セオドア・ミロンは、1996年に発表された「人格障害：DSM-IV-TMとそれ以降」という研究の中で、 NPDの5つのサブタイプを提唱したが、サブタイプごとの具体的な治療法については明らかにしていない。[83]

サブタイプ 特性
無節操なナルシスト 良心が欠如している。無節操、不道徳、​​不誠実、詐欺、欺瞞、傲慢、搾取的。詐欺師およびペテン師。支配的、軽蔑的、執念深い。
好色ナルシスト 性的に誘惑的で、魅惑的で、人を惑わし、誘惑する。口達者で抜け目がない。真の親密さを望まない。快楽主義的な欲望に耽り、他人を魅了し、誘惑する。病的な嘘と詐欺を働く。多くの浮気をし、しばしば異国情緒あふれる相手と浮気をする傾向がある。[要出典]
代償的ナルシシスト 深い劣等感や自尊心の欠如に 対抗したり、打ち消そうとします。優れている、例外的、称賛に値する、注目に値するという幻想を作り出すことで欠陥を埋め合わせます。自己価値は自己強化から生まれます。
エリート主義のナルシスト 幼少期の特別な地位や見せかけの業績によって、特権意識や権力を感じている。特権意識を持った見せかけは現実とはほとんど関係がなく、恵まれた良い生活を求め、上昇志向があり、交友関係を通じて特別な地位や利点を培っている。
普通のナルシスト 最も軽度で、対人関係に関心があり、共感力が高いが、依然として権利意識が強く、相互関係に欠ける。環境に対して大胆で、自信があり、競争心が強く、高い目標を求め、自分は特別だと感じる。指導的立場に才能があり、他人から認められることを期待する。

マスターソンのサブタイプ（露出型とクローゼット型）

1993年、ジェームズ・F・マスターソンは病的ナルシシズムの2つのサブタイプ、露出症型とクローゼット型を提唱した。[84]どちらも、通常は母親による心理的養育の質に欠陥があるため、年齢や段階にふさわしい自己を十分に発達させることができない。露出症型ナルシシズムの人は、 DSM-IVに記載されているNPDに類似しているが、クローゼット型ナルシシズムとはいくつかの点で異なる。クローゼット型ナルシシズムの人は、萎縮した不十分な自己認識と、内面の空虚さへの強い意識を持つと説明される可能性が高い。露出症型ナルシシズムの人は、空虚感への意識がほとんどまたは全くない、膨張した誇大な自己認識を持つと説明されるだろう。このような人は、自分の状態は正常であり、他の人も自分と同じであると考える。クローゼット型ナルシシズムの人は、常に他人から承認を求めると説明され、他人を喜ばせたいという点で境界性パーソナリティ障害の人と似ているように見える。自己顕示欲の強い人は常に他人からの完璧な称賛を求めます。[85]

悪性ナルシシズム

悪性ナルシシズムは、エーリッヒ・フロムの1964年の著書『人間の心：善と悪の天才』 [86]で初めて使われた用語で、 NPD、反社会性パーソナリティ障害、妄想性特性の組み合わせからなる症候群です。悪性ナルシシズムの人は、時間の経過とともに業績からより高いレベルの心理的満足を得ると説明され、これが障害を悪化させる疑いがありました。悪性ナルシシズムの人は心理的満足に深く関わるようになるため、反社会性パーソナリティ障害、妄想性パーソナリティ障害、統合失調性パーソナリティ障害を発症する危険因子であると考えられていました。ナルシシストという用語に「悪性」という用語が付加されているのは、この障害を持つ人が、妄想、精神病質（反社会的行動）、攻撃性、サディズムの特徴も特徴とする重度の自己愛性障害であることを示すためです。[87]

壮大なタイプと脆弱なタイプの歴史的区分

長年にわたり、多くの臨床医や理論家は、ナルシシズム特性の誇大表現と脆弱表現に類似したNPDの2つの亜種を記述してきました。例としては、以下のものがあります。[88]

誇大表現型 脆弱なタイプ
コフート＆ウルフ（1978） 鏡に飢えた 理想に飢えた
ブロウセック（1982） 自己中心的 解離性
ローゼンフェルド（1987） 厚い皮膚 皮膚が薄い
ギャバード（1989年、1998年、2009年） 無知な 過敏
ゲルステン（1991） 過度に壮大 過度に脆弱
ウィンク（1992） わがままな 過敏症
マスターソン（1993） 露出狂 クローゼット
フィスカリーニ（1993） 特別な子供 恥をかいた子供
クーパーとマクスウェル（1995） エンパワーメント 無力

評価とスクリーニング

自己愛性人格検査

NPDおよび誇大性/顕在型、脆弱性/潜在型のサブタイプのリスク要因は、自己愛性人格目録（ナルシシズム・パーソナリティ・インベントリー）を用いて測定されます。この評価ツールは1979年に開発され、1984年、2006年、2014年に改訂版が複数回発行されています。このツールは主に誇大性ナルシシズムを捉えますが、脆弱性の要素も捉えているようです。一般的な3因子モデルでは、誇大性ナルシシズムはリーダーシップ/権威と誇大性/顕示主義の側面によって評価され、誇大性と脆弱性の組み合わせは権利意識/搾取性の側面によって評価されます。[89]

病的ナルシシズム検査

病的ナルシシズム尺度（PNI）は、誇大的ナルシシズムと脆弱なナルシシズム状態の変動を測定するために設計されたもので、一部の臨床医が表面上観察しているものと類似している（ただし、この現象の実証的証明は不足している）。「誇大性」尺度と脆弱性尺度の両方を備えているが、経験的にはどちらも主に脆弱なナルシシズムを捉えているように思われる。[89] [90]

PNI尺度は、自殺未遂、自殺企図、殺人念慮、心理療法の利用のいくつかの側面と有意な関連を示している。[91]

5因子ナルシシズム検査

2013年、5因子ナルシシズム尺度（FFNI）は、ナルシシズム特性の誇大表現と脆弱表現を包括的に評価する尺度として定義されました。この尺度は、誇大ナルシシズムの11の特性と脆弱ナルシシズムの4の特性を測定します。これらはいずれもNPDの臨床評価と相関関係にあります（誇大ナルシシズム特性である傲慢さ、誇大妄想、操作性、特権意識、搾取性は、より強い相関関係を示しています）。[92]その後の分析により、FFNIは実際には以下の3つの因子を測定していることが明らかになりました。[93]

  1. 行為的外向性: 誇張された自己重要性、壮大な空想、偉大さと称賛への努力、社会的支配と権威、そして自己顕示的で魅力的な対人関係の行動。
  2. 自己中心的な敵対心：他者に対する軽蔑、心理的な権利意識、対人関係における搾取および操作的な行動、共感の欠如、批判や叱責に対する怒り、疑い深さ、スリルの追求。
  3. 自己愛性神経症傾向：恥を抱きやすく、批判や叱責に対して過敏で否定的な感情を抱きやすく、自尊心を維持するために賞賛を過度に必要とする。

誇大ナルシシズムは主体性と敵対性の組み合わせであり、脆弱性は敵対性と神経症的傾向の組み合わせである。これら3つの因子は、臨床的に重要な変数と異なる関連性を示す。主体的特性は、高い自尊心、他者および将来に対する肯定的な見方、自律的で真摯な生き方、自己成長へのコミットメント、人生における目的意識、そして人生満足度と関連している。神経症的特性は、これらすべての変数と正反対の相関関係を示す一方、敵対的特性はより複雑な関連性を示す。すなわち、他者（必ずしも自己とは限らない）に対する否定的な見方、「真の自己」からの疎外感、自己成長への無関心、他者との否定的な関係、そしてあらゆる形態の攻撃性と関連している。[93] [94]

ミロン臨床多軸インベントリ

ミロン臨床多軸目録（MCMI）は、セオドア・ミロンによって開発されたもう一つの診断テストです。MCMIにはナルシシズムの尺度が含まれています。NPIとMCMIは高い相関関係にあることが分かっています。[95] MCMIが自己愛性人格障害（NPD）を測定するのに対し、NPIは一般集団に見られるナルシシズムを測定します。MCMIはスクリーニングツールです。言い換えれば、NPIは「正常な」ナルシシズムを測定します。つまり、NPIで非常に高いスコアを示す人のほとんどはNPDではありません。実際、NPIはNPDを測定すると予想されるようなナルシシズムの分類を全く捉えていません。[96]

2020年の研究では、女性は男性よりも脆弱なナルシシズムのスコアが有意に高かったが、誇大なナルシシズムについては男女差は見られなかった。[97]

原因

病因

自己愛性人格障害（NPD）の原因は、生物学的または遺伝的要因が強く関与しているという証拠はあるものの、はっきりと解明されていない。[98] [99] [100] [101]多くの仮説的な理論が提唱されているものの、生い立ちがNPDの発症に寄与するかどうか、またどの程度寄与するかは不明である。[98] [102] [103] [104]

NPDの発症に社会的要因が関与していることを裏付ける証拠は限られている。[98] [104]いくつかの研究では、NPDは幼少期の放任主義や甘やかしの子育てと相関関係にあるとされているが、一方で厳しいしつけ、ネグレクト、虐待との相関関係も指摘されている。[98]研究結果には一貫性がなく、これらの研究では遺伝的要因を考慮していないため、科学者たちはこれらの相関関係が因果関係にあるかどうかは分かっていない。[98] [104]

この遺伝的交絡の問題は、心理学者スヴェン・トルゲルセンが2009年のレビューで説明している。[104]

親が子供をひどく扱い、子供が人格障害を発症したとしても、必ずしも子供への扱いがその原因であるとは限りません。別の説明としては、親自身が遺伝的要因もあって人格障害の何らかの特性を持っているという可能性が考えられます。これらの遺伝的影響を受けた特性は不適切な子育てと相関関係にあり、子育てへの遺伝的影響を説明しています。子供は遺伝子を受け継ぎ、後に人格障害を発症します。したがって、人格障害は幼少期の状況とは無関係に、いずれにせよ発症した可能性があります。[104]

双子研究により、科学者は遺伝子と環境の影響、特に形質の変動が「共有環境」（両親や生い立ちなど双子に共通する影響）と「非共有環境」（測定誤差、ノイズ、双子間で異なる病気、脳の発達におけるランダム性、片方の双子だけが経験した社会的または非社会的経験）のどちらに起因するかを評価することができます。[105] [106] [104] 2018年のレビューによると、NPDの双子研究では共有環境からの影響はほとんど、あるいは全くなく、遺伝子と非共有環境が大きな要因であることがわかりました。[99]

これらの研究を総合すると、遺伝的影響がNPDの主要な原因であることが一貫して示されています。共有されていない環境もNPDに大きな影響を与えます。注目すべきは、これらの研究のいずれにおいても、共有された環境がNPDに有意な影響を与えなかったことです。

— ルーとカイ、2018 [99]

神経遺伝学者ケビン・ミッチェルによると、共有環境からの影響が欠如しているということは、共有されていない環境の影響は主に非社会的なものであり、脳の成長におけるランダム性などの生来のプロセスを反映している可能性があることを示しています。[106]

病態生理学

神経科学者たちは、構造画像技術を用いてNPD患者の脳も研究してきた。[107] 2021年のレビューでは、NPD患者に最も一貫して見られる所見は、以前は自己強化傾向と関連付けられていた内側前頭前皮質の灰白質容積の低下であると結論付けられた。 [107]自己愛性人格障害の発症に関する研究では、NPD患者の脳の構造的異常、具体的には左側の前部島皮質の灰白質容積の低下が特定された。[108] 2015年の研究結果では、NPDの状態が前頭前皮質の灰白質容積の減少と関連付けられていた。[109] NPDにおける共感機能障害と利己的行動は、脳の顕著性ネットワーク（SN；前島皮質と帯状皮質からなる）の機能不全に起因する可能性が示唆されている。SNは、内的および外的焦点認知を切り替える脳の顕著性ネットワークであり、社会的相互作用中に自己関連情報処理に関与するデフォルトモードネットワーク（DMN）を抑制し、結果として、苦痛を抱えた他者と交流しているときでも自己中心性が継続する。 [110]同様に、NPDにおける過度の利己主義は、帯状皮質が自己利益と他者苦痛の間の動機づけ葛藤を追跡する能力の低下と関連しているようである。[111]

NPDにおける誇大表現と脆弱表現は、脳の構造と機能に異なる関連を示すようです。具体的には、誇大表現を示すNPD患者ではDMNの局所効率が高まり、脆弱表現を示すNPD患者ではDMNの局所効率が低下します。[112] NPDの脆弱な症例では、酸化ストレスの増加も見られるようです。[113]

その他の側面

NPDの進化モデルも提案されている。[98]心理学者マルコ・デル・ジュディチェによると、 NPDを含むクラスターBの特性は、交配の成功率と生殖能力の向上を予測する。NPDは適応的な進化現象である可能性もあるが、社会的拒絶や生殖能力の喪失につながるリスクを伴う。[98]別の説では、NPDは適度な量でしか適応効果のない特性の過剰から生じる可能性がある（リーダーシップの成功率は中程度のナルシシズムで増加するが、ナルシシズムが極度に高まると低下する）。[98]

NPDに関する研究は限られている。なぜなら、研究対象患者を集めるのが難しいからである。[107]自己愛性人格障害の原因については、さらなる研究が必要である。[104] [98]

管理

NPDの治療は主に心理療法です。精神薬理学的治療がNPDに有効であるという明確な証拠はありませんが、併存疾患の治療には有効であることが証明されています。 [7] [114]心理療法は、精神分析/精神力動的療法と認知行動療法の2つの一般的なカテゴリーに分類されます。精神分析療法には、スキーマ療法、転移焦点化心理療法、メンタライゼーションに基づく治療、メタ認知心理療法が含まれます。認知行動療法には、認知行動療法と弁証法行動療法が含まれます。また、グループ療法やカップル療法などの形式もあります。[8]具体的な治療法の選択は、個々の症状によって異なります。[115]

自己愛性パーソナリティ障害の管理は十分に研究されていないが、NPDに合わせた治療法は数多く存在する。[6] [1] NPDの人は精神的苦痛があるにもかかわらず、治療を求める行動をとらないため、治療は複雑になる。さらに、自己愛性パーソナリティ障害の人は、診断に関係なく、生活満足度が低下し、生活の質も低い。[116] [117] [118] [119] [120] NPDの人は併存する精神疾患を抱えていることが多く、診断と治療を複雑にする。[1] NPDが精神衛生治療を求める主な理由となることはめったにない。NPDの人が治療（心理的または精神科的）を受ける場合、大うつ病性障害、物質使用障害（薬物依存症）、双極性障害などの併存する精神疾患の緩和を求めていることが多い。[27]

予後

2020年現在[update]、NPDの治療ガイドラインは存在せず、特定のNPDグループを対象とした心理療法や薬理学の有効性を判断するための実証研究も行われていません。[6] [7] NPDの単一の治療法は知られていませんが、症状を軽減するためにできることはいくつかあります。医療従事者には、うつ病を治療する抗うつ薬、気分変動を抑える気分安定薬、精神病エピソードの有病率を下げる抗精神病薬などの薬剤が一般的に処方されています。

他の精神疾患の治療のために心理療法を受けている患者にNPDが存在すると、治療の進捗が遅くなり、治療中断率が高くなる。[1]この療法の目標は、多くの場合、生活に悪影響を与える特性や行動を調べ、これらの行動が本人や他人にどのように苦痛を与えるかを特定し、自己愛性防衛の一因となった幼少期の経験を探り、それらの防衛に代わる新しい対処メカニズムを開発し、本人が自分自身や他人を、完全に良いか完全に悪いかではなく、より現実的で微妙な方法で見られるように支援し、より役立つ行動パターンを特定して実践し、対人スキルを開発し、他人のニーズや感情を考慮することを学ぶことである。[121]

疫学

2018年現在[update]、全体的な有病率は0.8％から6.2％の範囲であると推定されています。[122] [123] 2008年にはDSM-IVに基づいて、NPDの生涯有病率は6.2％と推定され、男性が7.7％、女性が4.8％でしたが、[124] 2015年の研究では男女差が確認されました。[125]臨床現場では、有病率は1％から15％の範囲であると推定されています。[5] [126]同じ2008年の研究では、黒人男性と女性、ヒスパニック系女性、若年成人、別居/離婚/死別した成人、未婚成人でNPDの有病率が有意に高いことが示されました。[124]

自己愛性人格障害は、他の精神疾患との併存率が高い。[100] [127] NPDの脆弱な変異体（サブタイプを参照）を持つ人は、心理的うつ病の発作を起こしやすく、併発するうつ病の臨床基準を満たす程度になることが多い。[128] NPDは、双極性障害や物質使用障害、[1] [27]特にコカイン使用障害の発症と関連している。[2]

歴史

「ナルシシズム」という言葉は、紀元後1世紀（紀元後8年）にローマの詩人オウィディウスによって書かれた物語詩『変身物語』に由来する。『変身物語』第3巻は、ナルキッソスとエコーという二人の主人公を描いた神話である。ナルキッソスはハンサムな青年で、多くの恋の相手からの求愛を拒絶する。ナルキッソスが、他人の音をそのまま反響させる呪いを受けたニンフ、エコーを拒絶すると、女神ネメシスは罰として、水たまりに映る自分の姿に恋をさせる。ナルキッソスは、愛する相手が自分を愛してくれないことに気づき、徐々に衰弱し、死んでいく。[129]

過度の利己主義という概念は歴史を通じて認識されてきた。古代ギリシャでは、この概念は傲慢（ヒュブリス）として理解されていた。ナルシシズムが心理学的に定義されるようになったのは1800年代後半になってからである。[130]

  • ハヴロック・エリス（1898）は、この用語を初めて使用した心理学者であり、彼はこの神話を自身の患者の症状と関連付けた。 [130]
  • ジークムント・フロイト（1905-1953）は、性理論に関する三つの論文の中で「ナルシシズム的リビドー」という用語を使用した。 [131] [130]
  • アーネスト・ジョーンズ(1913/1951) は、極端なナルシシズムを性格上の欠陥として解釈した最初の人物でした。
  • ロバート・ワールダー（1925）は、ナルシシズムに関する最初の症例研究を発表しました。彼の患者は、優越感、自尊心の育成への執着、そして正常な罪悪感の欠如を抱えた、成功した科学者でした。患者は他者から孤立し、孤立しており、他者の状況に共感できず、性的に利己的でした。また、ワールダーの患者は過度に論理的で分析的であり、科学的知識の実践よりも抽象的な知的思考（思考のための思考）を重視していました。

自己愛性人格障害は、 1925年に精神分析医ロバート・ワールダーによって初めて記述されました。[132]自己愛性人格障害（NPD）という用語は、 1968年にハインツ・コフートによって造られました。[133] [134]ワールダーの最初の研究は、今日の自己愛と臨床的障害である自己愛性人格障害の定義に影響を与えてきました。[135]

フロイト主義と精神分析

ナルシシズムとNPDの初期の歴史の多くは、精神分析学に端を発しています。成人神経症患者の全能感について、ジークムント・フロイトは「この信念は、幼児期の誇大妄想の名残を率直に認めている」と述べ[136] 、次のように結論付けています。「他のほとんどの妄想性障害にも誇大妄想の要素が認められる。この誇大妄想は本質的に幼児期の性質を持ち、発達が進むにつれて社会的な配慮に犠牲にされると考えるのは妥当である。」[137]

ナルシシズム的傷害とナルシシズム的傷跡は、1920年代にフロイトが用いた用語である。ナルシシズム的傷跡とナルシシズム的打撃は、ほぼ互換性のある別の用語である。 [138]自我が傷つけられた場合、それが実際の批判であれ、そう思われた批判であれ、ナルシシズム的な人の怒りの表れは、受けた批判の性質とは不釣り合いになることがある。 [71]しかし、典型的には、NPDの人の行動と反応は意図的で計算されたものである。 [2]時折、個人的な不安が爆発することがあるにもかかわらず、NPDの人の誇張された自己概念は基本的に安定している。 [2]

エドマンド・ベルグラーは『賭博の心理学』（1957年）の中で、誇大妄想は子供の心理では正常な現象であり、[139]ギャンブルをすると成人後に再発する状態であると考えた。[140]オットー・フェニケルは『神経症の精神分析理論』（1946年）の中で、後年、自己陶酔的な傷害を否認する人は、通常、子供時代の誇大妄想と同様の退行を経験すると述べた。[141]

ナルシシズムの供給

ナルシシズム的供給は、1938年にオットー・フェニチェルによって提唱された概念であり、個人が自分の環境から引き出し、自尊心にとって不可欠な賞賛、対人関係のサポート、または支えの一種を表すために用いられた。[142]この用語は通常、否定的な意味で使用され、他人の感情、意見、または好みを考慮に入れない、注目や賞賛に対する病的または過剰な欲求を表す。[143]

ナルシシズム的な怒り

ナルシシズム的怒りという用語は、1972年にハインツ・コフートによって提唱された概念です。ナルシシズム的怒りは、ナルシシストの自尊心や自己価値に対する脅威と認識されたことに対する反応として理論化されました。ナルシシズム的怒りは、よそよそしい態度から、軽度の苛立ちや不快感の表出、そして暴力的な攻撃を含む深刻な爆発まで、連続的に現れます。[144]

自己愛性激怒反応は、必ずしも自己愛性パーソナリティ障害に限ったものではありません。緊張病、妄想性障害、うつ病エピソードにも見られることがあります。 [144]

オブジェクト関係

20世紀後半、誇大妄想を精神分析の障害とみなしたフロイトの見解とは対照的に、米国と英国のクライニアン心理学者は対象関係理論を用いて誇大妄想を防衛機制として再評価した。[145]このクライニアンの治療アプローチは、自己愛性誇大妄想を正常な精神発達の一側面とみなしたハインツ・コフートの見解に基づいており、これはオットー・カーンバーグがそのような誇大妄想を正常な心理的発達の病的な歪みとみなしたこととは対照的である。[145]

病的な自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の人は、心理的投影によって責任転嫁し、矛盾した見解や意見を許容しない、自己陶酔的な個人になり得る。また、他人の感情的、精神的、心理的ニーズに無関心であり、自分の行動の悪影響に無関心でありながら、人々は自分を理想的な人間として見るべきだと主張する。[146] 「誇大な自己概念」と「実際の自己」という用語の融合は、自己愛性パーソナリティ障害の誇大性の要素に関する後の研究で明らかであり、理想化と価値の低下、そして否認という防衛機制も組み込まれている。[147]

論争

2011年の研究では、ナルシシズムは、明確な診断カテゴリーとしてではなく、あらゆるパーソナリティ障害に共通するパーソナリティ特性として捉えるべきであると結論付けられました。[148] 2012年のNPDに関する文献レビューでは、研究者らは、ナルシシズム性パーソナリティ障害は「病理学的な矛盾を示しており、特性領域として検討するにはさらなる研究が必要であり、この分野にとって非常に有益である」と結論付けました。[149] 2018年の潜在構造分析では、DSM-5のNPD基準では、NPDの診断に関連するナルシシズムのいくつかの側面と、潜在性ナルシシズムを区別できていないことが示唆されました。[150]

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さらに読む

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  • モリソンAP (1986).ナルシシズムに関するエッセンシャルペーパーズ. 精神分析エッセンシャルペーパーズ. 第13巻. ニューヨーク: ニューヨーク大学出版局. ISBN 978-0-8147-5395-8。
  • モリソンAP（1989年）『恥：ナルシシズムの裏側』ニューヨーク：アナリティク・プレス、ISBN 978-1-317-77161-6。
  • Shaw D (2003). 『コミュニケーションを通じた人間関係の維持：関係性、文脈、文化の多様性』マホワ、ニュージャージー州：ローレンス・エルバウム・アソシエイツ. ISBN 978-0-8058-3990-6。
  • トーマス・D（2010年）『ナルシシズム：仮面の裏側』サセックス：ブックギルド、ISBN 978-1-84624-506-0。
ウィキメディア・コモンズには、自己愛性人格障害に関連するメディアがあります。
  • 人格障害の代替DSM-5モデル（AMPDによるNPDの定義を含む）
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