シラミ対策
Public health policy
髪の毛に付着した死んだ卵

ニットなし政策（No-nit policy）は、一部の教育当局がアタマジラミの感染を防ぐために実施している公衆衛生政策です。この「ニットなし政策」では、髪の毛に卵の卵殻（ニット）が付着しているすべての子供を帰宅させ、学校、サマーキャンプ、保育施設などの管理された環境への立ち入りを禁止します。[1] [2] CDC 、米国小児科学会（AAP）、全米学校看護師協会（NASN）は、「ニットなし政策」を中止すべきだと主張しています。その理由の1つとして、卵、つまり卵や空の卵殻は感染せず、生徒、家族、地域社会への不必要な欠席の負担は、アタマジラミに関連するリスクをはるかに上回るからです。[3]ニットなし政策の支持者は、一貫して卵のない子供だけが、確実に寄生されていないと証明できると反論しています。[4]つまり、卵の存在は寄生状況の代理指標となるのです。支持者たちは、シラミ検査は偽陰性の結論（つまり、シラミに感染した子供にシラミが存在することを発見できないこと）に陥りやすいため、このような代理検査が必要であると主張している。[5] [6] [7]

シラミ

シラミの卵は白く、フケに似ており、長さは0.8mmです。毛根に固着し、除去が困難で、宿主から離れても3週間生存することがあります。[8] [9]イギリスとアイルランドの俗語では、「nit」は一般的にアタマジラミを指します。[10] [11] [12]

生きたシラミ（幼虫または成虫）の存在のみが寄生とみなされる。[13] [14] [15] 学校でのアタマジラミ対策をめぐる論争の多くは、シラミの卵は発見されたものの、目に見えるシラミが見られない子どもたちをどう扱うかという問題に集中している。実際、卵を持つ子どもの3分の1から4分の3がこのカテゴリーに該当する。[16] [17] [14] [15] そのため、卵のみを持つ子どもたちは、登校拒否や殺虫剤投与の対象となる可能性のある子どもたちのかなりの割合を占める。このような子どもたちには寄生の証拠（つまり卵）があるが、寄生自体が絶滅している可能性がある。

残念なことに、寄生に関する偽陰性の結論（つまり、実際には存在するシラミを見つけられないこと）は、アタマジラミの診断における問題として長い間認識されてきました。[7] [18] [19] [17] 使用する方法によっては、検査中に生きたシラミを見逃す可能性があります。[5] [6] たとえば、1998 年にイスラエルで行われた調査では、生きたシラミの寄生の 76% が目視検査では見逃されていたことがわかりました（その後のコーミング法で確認）。[18] [17] シラミは飛ぶこともジャンプすることもできませんが、本来の環境では素早く機敏であり（つまり、頭皮の温かい部分に近い毛にしがみついている）、[5] [20]検査中に使用される光を避けようとします。[21] [22] シラミの個体数もまばらであるため、生きた標本を見つけるのが困難になることがあります。[15] 寄生の 3 分の 2 は 10 匹以下のシラミで構成されています。[15] [23] さらに、シラミの個体群は主に（80％～90％）未成熟の幼虫で構成されており、[23]成虫よりもさらに小さく、検出が困難です。[17]

これらの困難さから、卵の存在のみを感染の推測に使用することが推奨されることもあります。

人間の髪の毛に寄生するアタマジラミの卵

幼虫や成虫が観察されない場合、卵の存在が診断につながります。

— 米国疾病予防管理センター、1984年[24]

1998年に行われたアメリカの研究では、「卵のみ」の診断に伴う寄生リスクを明らかにしようと試みられました。その結果、卵（明らかなシラミは確認されていない）を持つ子供の18%が14日後に寄生（つまり、シラミが出現）したことが明らかになりました。[14] これらの新たなシラミが生きた卵から来たのか、他の宿主からの伝播によって来たのかは明らかではありませんでした。[14] 他の宿主からの伝播は、卵に関連する寄生リスクを過大評価する傾向があります。さらに、この14日間にシラミ駆除剤による治療を受けた子供もいました。 [14] 効果的な治療（つまり、卵または孵化したばかりの幼虫を殺すこと）は、卵に関連する寄生リスクを過小評価する傾向があります。これらの研究の限界にもかかわらず、著者らは次のように結論付けました。

シラミの卵だけを持つ子供のほとんどは、シラミの寄生を受けることはありません。したがって、これらの子供を学校から退学させ、シラミ駆除剤による治療を要求するのは、おそらく過剰です。

— L. Keoki Williams 他 (2001) [14]

「卵のみ」の子供がアタマジラミに感染する可能性は低いものの、卵のない集団に価値がないというわけではありません。アタマジラミを正確に診断することが難しい理由の多くは、観察された卵がすでに絶滅した寄生虫によるものである可能性があることに起因しています。しかし、卵の除去を義務付ける方針が施行されれば、この問題は解消されます。卵のない子供たちがいる環境下では、定期的なスクリーニングで新たな寄生虫を発見することは、卵を見つけるのと同じくらい容易になります。[25] しかし、このスクリーニングの容易さには、卵の除去に（通常は親が）費やす労力という代償が伴います。また、卵の除去方針が不登校につながる場合、子供の教育は損なわれ、学校への資金（例えば政府からの資金）が削減される可能性があります。[2] [26]

検査

1991年にアメリカの看護師を対象に行われた調査では、看護師の27%が学校で定期的な検査プログラムを実施していると報告されています。[27] 85%が「必要に応じて」検査を実施していると回答しています。[18] [27]児童の定期的な検査は、様々な看護師、研究者、団体、政府によって推奨されています。[2] [4] [28] [29]

アタマジラミは宿主から1～2日以上離れては生きられません。[16] [30] 残った卵は1～2週間で孵化し、[30] [19] [31]宿主がいなければ、孵化した幼虫は数時間で死滅します。[32] したがって、学校を1～2週間空けるだけで、アタマジラミの感染源となるすべての媒介物を消毒できます。清潔になった環境に子供たちが戻るのは、アタマジラミの寄生を確認し、環境をシラミのない状態に保つ絶好の機会です。[29]カリフォルニア州公衆衛生局は、金曜日に検査を行うことを推奨しています。[28]

一部の健康研究者は定期的な検査に反対している。[33] [34] 学校検査への反対は、無ニット政策への反対と一致しており、同様の論理（つまり、検査は効果がないという論理）に基づいている。[5]

アタマジラミ検査プログラムは、長期間にわたって学校環境におけるアタマジラミの発生率に大きな影響を与えず、費用対効果が高いことも証明されていません。

— 全米学校看護師協会（2004年）[34]

シラミの寄生は報告義務のある疾病ではないので、アタマジラミの発生率に関するデータは乏しい。[27] [35] [36] 2008 年現在[update]、学校でのスクリーニングプログラムのアタマジラミ蔓延に対する効果について対照群を合わせた研究は存在しない。 [13] さらに、一部の研究者は 20 世紀後半にアタマジラミの蔓延が止まらなかったと指摘しているが、[37]これはスクリーニングへの取り組みがかなり緩い環境で発生したものである。例えば、1991 年にアメリカの看護師を対象に行われた調査では、学校で定期的なスクリーニングプログラムを実施していたのはわずか 27% であったと報告されている。[27] 逸話的な証拠は、学校でのスクリーニングプログラムがアタマジラミの蔓延を減らすことができることを示唆している。 [37] [38] [39]もちろん、これらのプログラムの有効性は、その費用対効果を評価する 前に決定されなければならない。

学校検診の批判者であるバーバラ・フランコウスキーは、学校看護師が児童検診に費やす時間は他の業務に費やす方がよいと主張している。[33] この考え方は、アメリカの学校看護師自身の考え方を反映しており、そのうち27%はシラミの駆除は学校看護の重要な役割ではないと考えている。 [40] さらに、アメリカの学校看護師のうち、アタマジラミの治療に職業上のやりがいを感じているのはわずか11%である。[40] カナダの学校看護師にも同様の考え方が見られる。[38]

アタマジラミのせいで、子供が貴重な学校時間を欠席することは許されません。

— アメリカ小児科学会、2002年[5]

学校検診は、子ども1人あたり約1分と短いことが多い。[5] [29] フランコウスキーは、このような検診は正確であるほど徹底的ではなく、誤った安心感につながる可能性があると主張している。[5] 実際、1998年にイスラエルの子どもを対象に行われた研究では、生きたシラミの検出には、使用された技術に応じて平均57～116秒かかったことがわかった。[17] L・ケオキ・ウィリアムズらは、学校でのスクリーニングのこの欠点を認め、卵が見つかった子どもには、生きたシラミがいないことを排除するために、さらに5～10分の検査を受けることを提案している。[14] これとは対照的に、米国小児科学会（AAP）は、検診時間の増加ではなく、学校でのスクリーニング全体の廃止を主張し、親が教育を受け、自宅で自分の子どもを検診するよう奨励している。[33] この態度は、AAPのノイロシラミ対策への反対と相まって、[33]学校管理者が生徒のシラミ症を直接管理する責任を実質的に免除することになる。

感染した学生の発見

学校からの即時退学

感染した生徒の発見は、通常、授業中に行われます。生きたシラミの存在が感染の判断基準であると仮定すると、学校の看護師や管理者は倫理的なジレンマに陥ります。感染していることが判明したこの生徒を、他の生徒への感染の恐れがある教室に戻すべきでしょうか？それとも、集団授業から直ちに退出させるべきでしょうか？学校は教室外で生徒を個別に監督する能力が非常に限られているため、教室から退出させるには、保護者に迎えに来てもらう必要があります。

学校の看護師が親の職場に電話をかけ、子供の寄生虫感染を知らせ、迎えに来るよう要求すると、親はしばしば動揺する。[29] それにもかかわらず、一部の看護師は、直ちに退院させる方針を明確に主張している。[29] 1998年の調査では、ほぼすべての（96%）アメリカの学校の看護師が、寄生虫に感染した生徒を発見するとすぐに帰宅させていることが明らかになった。[27] [40]

即時退学処分に反対する人々は、感染の発見は、数ヶ月前から感染状態にあったことを単に認識したに過ぎないと指摘する。[2] [20] このような状況を踏まえると、集団接触が1日増えたとしても、既に発生した感染以上の感染拡大にはつながらないと主張する。[2] [20]これは、水痘、インフルエンザ、麻疹など、より短期的で感染力の高いウイルス性疾患の場合、即時退学処分によって学校内での感染拡大を合理的に抑制できる可能性があるのとは対照的である。[要出典]

シラミの即時排除の価値は、学校における無症状スクリーニングの頻度にある程度依存する。スクリーニングの頻度が高いほど、寄生から発見までの平均時間が短縮される傾向がある。これにより、即時排除に関連する1日が、生徒の感染力を維持していた時間全体の中でより重要な割合を占めるようになる。しかし、無症状スクリーニングの熱心な支持者でさえ、3ヶ月に1回以上のスクリーニングを推奨していない。[29]これは、厳格なスクリーニングガイドラインの下でも、即時排除の効果は曝露時間の短縮がわずか1.6%にとどまる可能性があることを示唆している。[41]

即時退去に対するこうした態度の変化は、公共政策にも影響を与えているようだ。例えば、オーストラリアでは、国立保健医療研究評議会（National Health and Medical Research Council）が、アタマジラミに感染した子供を発見しても帰宅させる必要はないと述べている。[6] 同様に、カリフォルニア州公衆衛生局は、アタマジラミに感染した子供を即時退去させない政策を提唱している。[28]

学校環境におけるコミュニケーション能力

[update]2008年時点では学校におけるアタマジラミの伝染性について十分な研究が行われていないため、即時の排除政策を評価することは困難である。 [18] しかし、このことは著者らが自信を持って意見を述べることを妨げるものではない。

一部の地域では、家庭内の混雑した環境がアタマジラミの発生を助長している可能性があります。しかしながら、実際にはほとんどの感染は学校で発生しているという証拠があります。

— ノーマン・G・グラッツ、1997年[42]

学校でのシラミの伝染はまれです。なぜなら、密接な頭と頭の接触が必要であり、これは通常、学校環境では起こらないからです。

— パトリシア・シシオーネとシェリル・A・クラウス・パレロ、2007年[43]

2つの研究は、教室ごとにアタマジラミの蔓延が集中していることを指摘している。[18] [44] しかし、この集中に関する解釈は著者によって異なっている。1997年、リチャード・スピアとペトラ・ビュートナーは、同じオーストラリアの学校にある同じ学年（3年生）の教室間で、アタマジラミの蔓延率が0%から72.2%の範囲にあることを指摘した。このことから、彼らは「教室内での感染機会が顕著である」という考えを支持した。[44] 実際、彼らのデータは、教室におけるアタマジラミの蔓延状況が同期していることを示唆している。

対照的に、ジャニス・フートマンは学校での感染性は低いと示唆している。[18] 1998年、彼女はアメリカの教室内での感染は、慢性的に感染している少数の生徒に限られていることを発見した。フートマンは、感染した生徒はクラスメートとは異なる感染源にアクセスできると結論付けた。同様に、彼女は教室内でのシラミ症のクラスター発生は、学校外での社会的交流（例えば、お泊まり会など）と関連していることを発見した。[18] これは、クラスメート間での感染が起こる可能性があることを示唆しているが、繰り返しになるが、これらの感染事例は学校の敷地外で発生している可能性もある。

学校への復帰を禁止

感染した生徒を特定し隔離した後、学校の方針では通常、復学前に生徒がもはや感染していないことを何らかの形で証明することが求められます。これは通常、継続的な感染の証拠がないか児童を検査することを含みます（上記の感染を推測するための基準を参照）。学校では一般的に、「卵なし」ポリシーまたは「シラミなし」ポリシーのいずれかを実施しています。

ノミ対策

近年、この認識は変化し、「無シラミ」政策は、シラミが見つかった場合でも、子どもの教育や欠席による家族の負担にとって、シラミの卵自体よりも有害であると考えられています。EPA、CDC、NASNはいずれも、「無シラミ」政策は廃止されるべきであり、生徒は一日中学校に通うべきであり、保護者に通知して自宅で治療できるようにすべきだという点で一致しています。[3] [45] [46] 無シラミ政策は、シラミ、卵、または卵が見つかった生徒の復学を禁じます。この政策は、米国、カナダ、オーストラリアの保健当局に支持されています。[2] 1998年の調査によると、アメリカの学校看護師 の大多数（61%）が、治療を受けた生徒であっても、卵が完全に除去されていない場合は復学を妨げています。[27] [40] 同様の割合（60%）が、「髪の毛に卵が付着している生徒は強制的に欠席させるのが良い考えだ」と考えています。[40] 主に… 1998年から1999年にかけて行われたアメリカの研究では、さらに高い蔓延率が明らかになり、シラミ感染が疑われる児童が通う学校の82%でシラミ駆除対策が実施されていた。[47]

ジェームズ・H・プライス氏らは、シラミに感染した生徒は治療と卵の除去のために2～4日間学校を休むと推定している。[40] 1998年にアメリカの学校看護師を対象に行った調査に基づき、彼らは、卵の除去対策のもと、シラミ感染のために年間約600万人のアメリカの子供たちが1200万～2400万日分の学校を休んでいると推定している。[40]

ノミ駆除政策をめぐる論争

ノミ対策は一般の人には魅力的かもしれませんが、特に一部の消費者団体が強く支持しているにもかかわらず、なぜ効果がないのかを説明するのは困難です。しかしながら、このようなプログラムの有効性を裏付ける科学的根拠は存在しません…。

— バーバラ L. フランコウスキー (2004) [33]

シラミの卵の除去禁止政策は、シラミ症の伝染を防ぐシンプルで人気の高い手段のように見えますが、その実施には多くの医療研究者や団体から反対されています。[2] [5] [33] [34] 反対派は、シラミの卵の除去禁止政策の施行によって学校環境におけるアタマジラミの発生率が大幅に減少したわけではなく、[5]シラミの卵の除去禁止政策のリスクとデメリットが、関連するメリットを上回っていると主張しています。[2]

学校スクリーニングの取り組みを評価する場合（上記の「スクリーニング」を参照）と同様に、アタマジラミの卵の除去対策の有効性評価は、アタマジラミの蔓延に関するデータの不足によって複雑化しています。[27] [35] 卵の除去対策が学校スクリーニングプログラムの効率性を高める限り（上記の「卵のない人口の利点」を参照）、卵の除去対策はアタマジラミの発生をより迅速に抑制することにつながる可能性があります。しかしながら、2008年時点では[update]、卵の除去対策とアタマジラミの発生率との相関関係は調査されていません。

ニット除去禁止政策には、子どもの検査が行われる状況、寄生を推測する基準、寄生された子どもが発見された場合の対処手順、以前に寄生されていた子どもが学校に戻ることを許可する基準など、多くの問題が伴う。これらの問題は物議を醸している。特に、多くの医療研究者や団体が、ニットの除去の義務化に反対している。[2] [5] [33] [34] ニット除去禁止政策に反対する人々は、ニットは中身が空の卵の殻であり、臨床上の重要性がないと指摘している。[2]そのため、時間のかかるニットの除去は、感染に直接的な影響を及ぼさない。このことから、ニット除去禁止政策は、学校看護師の作業負荷を軽減するだけの役割しか果たしていないという認識が生まれている。[2]ニット除去禁止政策の支持者は、一貫してニットのない子どもだけが寄生されていないと確実に証明できると反論している。[4]つまり、ニットの存在は、寄生状態の代理指標となる。支持者たちは、シラミのスクリーニングは偽陰性の結論（つまり、活動的に寄生されている子供のシラミの存在を見つけられないこと）になりやすいため、そのような代理指標が必要だと主張している。[5] [6] [7]例えば、1998年にイスラエルで行われた研究では、生きたシラミの寄生の76%が目視検査では見逃されていた（その後のコーミング法で確認）ことがわかった。[48] [49]シラミは飛ぶことも跳躍することもできないが、本来の環境では素早く機敏に動き（つまり、頭皮の温かい部分に近い毛にしがみついている）、[50]検査中に使用される光を避けようとする。[51] [52]シラミのコロニーもまばら（10匹未満のシラミが多い）であるため、生きた標本を見つけるのが困難になることがある。[53]さらに、シラミの個体群は主に未成熟の幼虫で構成されており[54]、成虫のシラミよりもさらに小さく、検出が困難である。[48]

学校におけるアタマジラミ対策が議論の的となっている一因として、その重要性と有効性に関する利用可能なデータの不足が挙げられます。例えば、2008年時点では[update]、学校環境におけるアタマジラミの伝染性についてはほとんど分かっていません。[18] さらに、特定の学校対策がアタマジラミの発生率に及ぼす影響について、対照群をマッチングさせた研究も不足しています。[13]

アメリカ、カナダ、オーストラリアなどの先進国の学校では、シラミに感染した生徒は退学処分となり、シラミ、卵、卵がすべて除去されるまで復学を禁じられるのが一般的です。[2]イギリス では、シラミに感染した生徒の保護者に対して法的措置を取る方針も取られています。 [42] [20]ただし、NHS（国民保健サービス）は退学を推奨していません。[55]発展途上国では、シラミの感染に対する考え方は大きく異なります。多くの社会では、アタマジラミの感染は、たとえ言及されることがあったとしても、ごく普通のこととみなされています。[42] [32]

ノミ駆除政策をめぐる根深い対立

コスタ・Y・ムムクオグル氏らは、卵の除去を義務付ける方針は、学校看護師が活動中の寄生虫と既に寄生虫が駆除された寄生虫を区別するために費やす労力を軽視する試みであると非難している。[2] さらに彼らは、この軽視は、臨床的に重要ではない過去の寄生虫感染の兆候（すなわち卵）を除去するために親が過度の努力を費やすことを犠牲にしていると主張している。[2]

シラミの卵を持つ子どもに対してより寛容な態度をとるよう親が主張する際に困難となるのは、入学した子どもが本当にシラミに感染していないという保証が学校管理者から得られないということである。実際、卵を持つ子どもを入学させると、実際に寄生している生徒を特定することがより困難になる（上記の寄生を推測する基準を参照）。麻疹やインフルエンザなどの病気とは対照的に、シラミ症は本質的には学校への出席を妨げるものではない。したがって、学校にとっての経済的インセンティブは、シラミ制御およびスクリーニングプログラムへの支出を最小限に抑えることである。なぜなら（卵なし政策がない場合）それらは出席にほとんど影響しないからである。[43] これは、生徒のシラミ寄生を最小限に抑えるのではなく、最大化するための公式である。したがって、卵なし政策はスクールナースの責任を親に押し付けるものと見なされるかもしれないが、[2]より正確には、学校管理者に親の優先事項を押し付けているものと見なすことができる。

このような方針がない場合、シラミ対策に関する学校と保護者の優先順位は本質的に相反する。保護者はシラミの感染を最小限に抑えたいと考えている。一方、学校はシラミの感染による影響をほとんど受けない出席率を最大限に高めたいと考えている。卵が除去されるまで児童の登校を禁止することは、学校が解決する本来的な動機を持たないシラミ症「問題」を、学校が直接的な経済的利益を持つ出席率「問題」へと変容させる効果を持つ。残念ながら、多くの人がこの出席率「問題」に対する解決策として提唱しているのは、卵除去方針を単に撤廃することであり[5] 、保護者と学校管理者の間の根深い対立は未解決のままである。

シラミゼロ政策

シラミ無感染政策は、シラミが這っている生徒の復学を禁じるものの、卵や卵の存在には無関心である。この政策は多くの政府機関によって提唱されているが、2008年時点では[update]、シラミ無感染政策の全体的な普及状況に関するデータは存在しない。オーストラリアでは、国立保健医療研究評議会は、治療を受けた子どもはシラミがいない限り、卵を持っていても復学できると述べている。[6] 同様に、カリフォルニア州公衆衛生局は、卵を持っていても復学を許可する政策を提唱している[28]が、ビバリーヒルズ学区はシラミ無感染政策の再導入を阻止していない。[56]

歴史

1902年、リナ・ストラザーズは、比較的最近認知された専門職である看護師の試験的採用を受けました。この職業の先駆者たちは、公衆衛生政策と健康コミュニケーションの分野における最初の専門家となり、疾病予防に対する国民の理解促進に貢献しました。これは、ニューヨーク市で天然痘が大流行し、国民がパニックに陥り、学校を欠席する事態を引き起こしたことで、非常に重要になりました。ストラザーズは1ヶ月以内に欠席率を10分の1にまで減らしました。[57] [58]

ストラザーズは、当時のアタマジラミ治療の最も良い方法として、灯油と「沈殿軟膏」（水銀塩）を推奨した。[59] [60]これらの治療法はあまり効果的ではないことを読者に念押しし、頭を剃ることを推奨した。長髪の年長の少女の場合は、一般的に剃毛を拒否するため、第二選択の治療法として、手で卵を取り除くことを推奨した。[60]

リンデンは1981年にアタマジラミの治療薬として承認されました。[61]この薬剤には重大な健康リスクが伴いますが、依然として効果的な第二選択薬です。[62] 1990年にニックス・ペルメトリン1%外用ローションが市販薬として承認され[63]、その後1996年に予防薬として販売承認されました[ 64]。これにより、シラミを駆除する新たな方法が生まれました。これらの治療法は耐性を獲得し[65]、複数の薬剤を用いた長期にわたる治療が必要となる場合があります。[66]

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