産科瘻孔
産科瘻孔
長時間の閉塞性分娩による母体と胎児の後遺症の図。産科瘻のリスクが増大します。
長時間の閉塞性分娩による母体と胎児の後遺症の図。産科瘻孔が発生するリスクが高い領域を強調表示しています。
専門泌尿器科、婦人科
症状尿失禁または便失禁[ 1 ]
合併症うつ病、不妊、社会的孤立[ 1 ]
通常の発症出産[ 1 ]
リスク要因陣痛障害、医療へのアクセス不足、栄養失調、10代の妊娠[ 1 ] [ 2 ]
診断方法症状に基づいてメチレンブルーが支持された[ 3 ]
防止帝王切開の適切な使用[ 1 ]
処理手術、尿道カテーテル、カウンセリング[ 1 ] [ 3 ]
頻度200万（発展途上国）、まれ（先進国）[ 1 ]

産科瘻は、出産の結果、産道に穴が開く病状です。[ 1 ] [ 2 ]膣と直腸、尿管、膀胱の間に穴が開くことがあります。[ 1 ] [ 4 ]尿や便の失禁を引き起こす可能性があります。[ 1 ]合併症には、うつ病、不妊、社会的孤立などがあります。[ 1 ]

危険因子としては、分娩障害、医療へのアクセス不足、栄養失調、10代の妊娠などが挙げられる。[ 1 ] [ 2 ]根本的なメカニズムは、患部への血流が長期間にわたって悪くなることである。[ 1 ]診断は一般的に症状に基づいて行われ、メチレンブルーの使用によって裏付けられることもある。[ 3 ]

産科瘻孔は、帝王切開を適切に行うことでほぼ完全に予防できます。[ 1 ]治療は通常、手術で行われます。[ 1 ]早期に治療すれば、尿道カテーテルの使用が治癒を助ける可能性があります。[ 3 ]カウンセリングも役立つ場合があります。[ 1 ]サハラ以南のアフリカ、アジア、アラブ地域、ラテンアメリカでは推定200万人がこの病気にかかっており、年間約75,000件の新規症例が発生しています。[ 1 ]先進国では非常にまれにしか発生せず、貧困病と考えられています。[ 5 ]

兆候と症状

産科瘻の症状には次のようなものがあります。

産科瘻孔の他の影響としては、 85%から100%の確率で起こる長時間労働による死産[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]、膣管の重度の潰瘍、神経損傷によって引き起こされる下肢の麻痺で歩行が不可能になる「足垂れ」 [ 7 ] [ 16 ] [ 17 ] 、瘻孔の感染による膿瘍形成[ 8 ]、そして患者の最大3分の2が無月経になること[ 18 ]などがあります。

産科瘻孔は、影響を受ける女性に広範囲にわたる身体的、社会的、経済的、そして心理的影響を及ぼします。国連人口基金（UNFPA）によると、「長時間の閉塞性分娩により、胎児はほぼ確実に死亡し、親は慢性的な失禁に悩まされます。尿や便、あるいはその両方の排出をコントロールできないため、配偶者や家族に見捨てられ、地域社会から疎外される可能性があります。治療を受けなければ、仕事や家庭生活の見通しは事実上不可能です。」[ 19 ]

物理的な

身体的な症状は瘻孔の位置によって異なります。

産科瘻孔の最も直接的な結果は、膣と膀胱または直腸の間に穴があいて、尿、便、血液が絶え間なく漏れることである。[ 20 ] この漏れは身体的、社会的に悪影響を及ぼします。尿、便、血液に含まれる酸が、継続的に漏れ出すことで足に重度の火傷を負わせます。[ 21 ] 漏れによって神経が損傷すると、女性は歩行に困難を覚え、最終的には運動能力を失うこともあります。漏れ出すのを避けるために、女性は水分や液体の摂取を制限しますが、これが最終的に危険な脱水症状につながる可能性があります。潰瘍や感染症が続く可能性があり、腎臓病や腎不全も起こり、それぞれ死に至る可能性があります。さらに、初産で瘻孔を発症した女性のうち、生存している赤ちゃんを出産できるのはわずか4分の1に過ぎず、そのため後に健康な赤ちゃんを妊娠できる可能性はごくわずかです。産科瘻孔やその他の出産合併症のため、生存できない人もいます。[ 15 ]

社交

産科瘻孔の身体的影響は、様々な理由から深刻な社会文化的烙印を押される。例えば、ブルキナファソでは、国民のほとんどが産科瘻孔を医学的疾患ではなく、不誠実または無礼な行為に対する神罰または呪いと信じている。[ 22 ]サハラ以南の他の文化では、子孫は家族の富の指標とみなされている。家族の財産となる子供をうまく産むことができない女性は、彼女自身とその家族を社会的、経済的に劣ったものにすると考えられている。患者が失禁や痛みに悩まされると、妻として、母親として家事や育児ができなくなり、彼女の価値が下がってしまう。[ 23 ]産科瘻孔に関するその他の誤解としては、性病が原因だとか、性的不品行に対する神罰だというものがある。[ 24 ]

その結果、多くの少女が夫やパートナーに離婚または放棄され、家族から勘当され、友人から嘲笑され、医療従事者からも孤立させられています。[ 16 ]産科フィステルを患う女性の離婚率は、50% [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]から89% にまで及びます。[ 24 ]今や社会の周縁化されたメンバーとなった少女たちは、村や町の外れの小屋で孤立して暮らすことを余儀なくされ、そこで飢餓や産道感染症で亡くなる可能性が高いのです。避けられない臭いは不快なものとみなされているため、彼女たちを社会から排除することが不可欠とされています。産科フィステルを患う女性たちの話によると、妻や母親としての義務を含む伝統的な活動に参加することがもはやできず、また参加することも許されないため、尿、便、血が漏れるだけの人生になってしまったとのことです。このような結果は女性に強い烙印を押して疎外感を与えるため、強い孤独感と羞恥心は臨床的うつ病や自殺念慮につながる可能性がある。女性の中には小グループを作り、医療を求めるために徒歩で移動する者もいるが、その際、特徴的な臭いのためにサハラ以南の捕食性野生動物の標的となり、さらに命を危険にさらすことになる。この道のりは平均12時間かかることもある。[ 29 ]さらに、産科瘻孔に起因する極度の貧困と社会的孤立によって他の収入源が一切なくなるため、女性は生き残るために商業的な性労働に頼らざるを得ない場合もある。瘻孔を持つ女性のうち治療を受けられるのはわずか7.5％に過ぎず、選択肢や支援へのアクセスが非常に限られているという理由だけで、大多数の女性は分娩が困難で長時間にわたるという結果に終わっている。[ 30 ]

心理的

瘻孔を持つ女性が直面する一般的な心理的影響としては、子供を失うことによる絶望、自分の体臭による屈辱感、家族としての役割を果たすことができないことなどがあります。[ 13 ]さらに、将来の妊娠で再び瘻孔を発症するのではないかという恐怖も存在します。[ 31 ]

産科瘻は、身体だけでなく精神にも深刻なダメージを与えます。女性は様々な精神的トラウマに苦しみ、十分な支援がなければ、多くの場合、自ら対処しなければなりません。コミュニティから疎外されることも多い産科瘻を持つ女性は、これらの問題に一人で立ち向かう傾向があります。マラウイの産科瘻を持つ女性の実体験に関する研究では、この計り知れない精神的トラウマについて次のように述べられています。「これらの女性にとって、この絶え間ない苦闘を内面化することは、精神的病状につながるのです。」[ 32 ]インタビューの中で、多くの女性が絶え間ない悲しみと希望の喪失について語っていたことは印象的でした。

心理的影響はフィスチュラを経験した女性を中心に発生しますが、周囲の人々、特に愛する人も同様に影響を感じています。同じ研究は、「この態度は、夫や女性の親族など、家族にもしばしば見られました」と述べています。[ 32 ]

産科瘻孔を持つ女性は深刻な精神衛生上の問題に直面している。[ 33 ]バングラデシュとエチオピアの産科瘻孔を持つ女性のうち、97％が潜在的な精神衛生上の機能障害の検査で陽性反応を示し、約30％が重度のうつ病を患っていた。[ 33 ]

リスク要因

発展途上国では、帝王切開ができない場合の長時間労働の結果として、産科瘻孔が発生することが多い。 [ 34 ] 3日から5日間の労働の間、胎児は母親の膣を非常に強く圧迫し、膣と直腸の間、膣と膀胱の間の周囲の組織への血流を遮断し、組織を崩壊させて腐敗させる。[ 7 ] [ 16 ] [ 18 ]

産科瘻孔は、不適切な中絶[ 35 ]、骨盤骨折、癌、骨盤部への放射線療法、炎症性腸疾患（クローン病や潰瘍性大腸炎など）などによっても引き起こされる可能性があります。産科瘻孔の発生原因としては、紛争地域や紛争後地域における性的虐待やレイプ[ 36 ]、外科的外傷などの外傷も挙げられます。[ 16 ] [ 37 ]

米国などの先進国では、産科瘻、特に直腸膣瘻の主な原因は会陰切開と鉗子の使用である。 [ 38 ]主な危険因子には、早期妊娠や妊娠間隔の短い妊娠、緊急産科医療へのアクセスの欠如などがある。例えば、1983年にナイジェリアで行われた研究では、影響を受けた女性の54.8%が20歳未満であり、64.4%が自宅出産または設備の整っていない地域の診療所で出産したことが明らかになった。[ 27 ]帝王切開やその他の医療介入が可能な場合でも、通常は組織損傷がすでに生じた後に行われる。

産科瘻孔の発生に間接的につながる社会的、政治的、経済的要因としては、貧困、栄養失調、教育の欠如、早婚と早産、発展途上国における女性の役割と地位、有害な伝統的慣習、性的暴力、質の高いまたはアクセスしやすい母子保健医療の欠如などの問題が挙げられます。[ 7 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 39 ]

貧困

貧困は世界中で産科瘻孔の主な間接的原因です。閉塞性分娩と産科瘻孔は世界中で妊産婦死亡の8%を占めており[ 40 ] 、「一人当たり国民総生産の60倍の差は妊産婦死亡率の120倍の差として現れる」ことから、貧困国では妊産婦死亡率が高く、ひいては産科瘻孔の発生率も高くなります[ 41 ] 。さらに、貧困国は所得が低いだけでなく、先進国には産科瘻孔を効果的に根絶するための適切なインフラ、訓練を受けた専門家、資源、そして中央集権的な政府も欠いています[ 42 ] 。

UNFPAによると、「一般的に受け入れられている推計によると、発展途上国では200万～350万人の女性が産科瘻孔を抱えて生活しており、毎年5万～10万人が新たに発生している。先進国では産科瘻孔はほぼ根絶されているものの、依然として最貧困層、つまり世界で最も資源が不足している遠隔地に住む女性や少女たちに影響を与え続けている。」[ 43 ]

栄養失調

貧困がフィスチュラ発生率をこれほど高くする理由の 1 つは、そのような地域に蔓延する栄養失調である。[ 15 ]お金や適切な栄養へのアクセスの不足[ 44 ]と、基本的な保健医療や病気の予防方法が限られているために貧困地域に蔓延する病気に対する脆弱性により、これらの地域の住民は発育不全に陥る。サハラ以南アフリカはそのような環境のひとつで、最も身長の低い女性は平均して赤ちゃんが軽く、成熟した女性に比べて出産が困難になる。この発育不全により、妊婦は骨盤の発育不全など、適切な出産に必要な骨格を備えられなくなる。[ 15 ]この弱く未発達の骨格のために、出産時に赤ちゃんが骨盤に引っかかって血行が阻害され、組織壊死につながる可能性が高くなる。栄養失調、発育不全、出産の困難さの間には相関関係があるため、母親の身長は、予想される出産の困難さを測る指標として使用されることがある。[ 41 ]

教育不足

貧困率の高さは、貧困層の女性の母性保健に関する教育水準の低さにもつながります。こうした情報不足に加え、農村部の女性にとって病院への通院が容易でないという障壁も重なり、多くの女性が産前ケアを受けずに出産を迎えています。これは、伝統的な手法を用いる自宅出産において、予期せぬ合併症を引き起こす可能性があります。こうした手法は、予期せぬ緊急事態が発生した場合に失敗することが多く、女性は病院に行くのが遅すぎ、病状が悪化し、麻酔や手術のリスクにさらされることになります。産前ケアを受けた女性と予約なしで緊急出産した女性を対象とした研究では、「予約済みの健康なグループの死亡率は多くの先進国と同程度であったが、予約なしで緊急出産したグループの死亡率は16世紀と17世紀のイギリスの死亡率と同程度であった」ことが示されています。この研究では、調査対象となった7,707人のうち、予約なしで緊急治療を受けた62人が産科瘻孔と診断されたのに対し、予約済みの母親15,020人のうち、診断されたのは3人でした。[ 41 ]さらに、研究によると、教育水準は、望ましい家族構成の低さ、避妊薬の使用率の高さ、専門的な医療サービスの利用率の高さと関連していることが示されています。また、教育水準の高い家庭は、医療、特に母子保健医療に経済的に余裕がある傾向が見られます。[ 45 ]

早産

サハラ以南のアフリカでは、多くの少女が初潮後すぐに （通常9歳から15歳の間）見合い結婚をする。社会的要因と経済的要因が、この早婚の習慣に影響を与えている。社会的には、花婿は結婚時に花嫁が処女であることを保証したいと考えるため、早婚が望ましい。 [ 44 ]経済的には、受け取る花嫁価格と、家族で養う人が一人減ることで、花嫁の家族の経済的負担が軽減される。[ 46 ]早婚は早産につながり、貧困で栄養失調の若い母親は骨盤が未発達である可能性があるため、閉塞性分娩のリスクが高まる。実際、閉塞性分娩は産科瘻孔の76～97％の原因となっている。[ 12 ]

医療の欠如

病院にたどり着いた女性でさえ、適切な治療を受けられない可能性がある。貧困、内乱や政情不安、紛争、マラリア、HIV/AIDS、結核といった危険な公衆衛生問題を抱える国では、医療制度に深刻な負担がかかり、崩壊するケースが多い。この崩壊は多くの人々、特に女性を危険にさらす。このような状況にある多くの病院では、産科瘻の再建術を行うために必要なスタッフ、物資、その他の医療技術が不足している。アフリカの農村部では医師が不足しており、調査によると、実際に存在する医師や看護師でさえ、出勤しないことが多いことが明らかになっている。[ 45 ]

貧困は、長距離と高額な処置のために、女性が通常の産科ケアや緊急産科ケアを受けることを妨げています。女性によっては、最寄りの産科ケア施設が50キロ以上離れていることもあります。ケニア保健省の調査では、「起伏の多い地形、医療施設までの長距離、そして伝統的な助産師による出産への社会的嗜好が、必要な産科ケアへのアクセスを遅らせる一因となっている」ことが明らかになりました。[ 47 ]長時間の経膣分娩による瘻孔（ろうこう）の予防に役立つ緊急帝王切開は、非常に高額です。

女性の地位

発展途上国では、産科瘻孔に罹患した女性は、必ずしも自身の身体や家庭において完全な権限を持っているわけではありません。むしろ、夫やその他の家族が、女性が受ける医療サービスを決定する権限を持っています。[ 15 ]例えば、女性の家族が男性医師による診察を拒否する一方で、女性医師が不在の場合、女性は産前ケアを受けることができません。[ 44 ]さらに、多くの社会では、女性は出産時に苦しむべきだと考えられているため、母性保健への取り組みを支援する傾向が低いのです。[ 45 ]

防止

フィスチュラ撲滅の鍵は予防です。国連人口基金（UNFPA）は、「すべての出産において熟練した助産師による出産介助を確保し、分娩中に合併症を発症したすべての女性に緊急産科ケアを提供することで、発展途上国においても先進国と同様にフィスチュラの発生頻度を低下させることができる」と述べています。[ 1 ]さらに、家族計画、ジェンダー平等、生活水準の向上、児童婚、人権を含む保健サービスと教育へのアクセス向上に取り組み、女性と女児の疎外感を軽減する必要があります。これらの分野における疎外感を軽減することで、妊産婦の障害と死亡を少なくとも20%削減できる可能性があります。[ 1 ]

予防は、産科ケアへのアクセス、妊娠期間を通しての訓練を受けた医療専門家からのサポート、家族計画へのアクセスの提供、出産間隔の促進、教育における女性のサポート、早婚の延期などの形で行われます。また、フィスチュラ予防には、地域社会に対して、この疾患の文化的、社会的、生理的要因やフィスチュラのリスクに寄与するものについて教育するための多くの戦略が含まれます。これらの戦略の1つには、妊娠中および出産中の適切な衛生とケアなどの予防方法について女性を教育するための地域レベルの啓発キャンペーンを組織することが含まれます。[ 48 ]長期の閉塞性分娩とフィスチュラの予防は、できれば各女性の人生でできるだけ早い時期に始める必要があります。たとえば、栄養不良を防ぐために子供の栄養ニーズについての意識を高める栄養改善プログラムや、若い母親の身体的成熟度を向上させることは、重要なフィスチュラ予防戦略です。出産時に適切なタイミングで安全な出産が受けられるようにすることも重要です。対策としては、緊急産科ケアの提供や、閉塞性分娩の女性に対する迅速かつ安全な帝王切開などが挙げられます。一部の団体では、骨盤が未発達な若い母親の経膣分娩を避けるために、緊急帝王切開を実施できるよう、地元の看護師や助産師を訓練しています。[ 29 ]産科瘻孔が蔓延している地域社会に拠点を置く助産師は、将来の産科瘻孔の発生を防ぐのに役立つ保健習慣の促進に貢献できます。NGOはニジェール政府などの地方自治体と協力して無料の帝王切開を提供することで、産科瘻孔の発生をさらに防いでいます。[ 15 ]

少女への教育促進も、長期的なフィスチュラ予防の重要な要素です。フィスチュラ経験者は、地域社会への啓発活動として、UNFPAが後援する「コミュニティ・フィスチュラ・アドボケート」や「希望の大使」として活動することがよくあります。[ 49 ]これらの生存者は、現在の患者を支援し、妊婦を教育し、産科フィスチュラは不倫や悪霊によって引き起こされるという文化的神話を払拭しています。[ 37 ] [ 50 ] [ 51 ]ケニア、バングラデシュ、ナイジェリア、ガーナ、コートジボワール、リベリアでは、成功を収めている大使プログラムが実施されています。[ 15 ]

いくつかの団体が効果的なフィスチュラ予防戦略を開発しています。タンザニア助産師協会は、女性の医療ケアの改善、早婚や出産年齢の延期の奨励、地域社会における女性の権利擁護活動の支援などを通じて、フィスチュラ予防に取り組んでいます。[ 39 ]

処理

アディスアベバ瘻孔病院の患者たち
エチオピアのアディスアベバ瘻孔病院では、患者全員が無料で治療を受けている。

手術

瘻孔の大きさや位置によって損傷の性質は異なるため、経験豊富な外科医がその場で臨機応変に対応する必要があります。[ 52 ]手術を受ける前に、貧血、栄養失調、マラリアなどの状態に対する治療と評価が必要です。ナイジェリアやエチオピアのように、資源の限られた環境でも質の高い治療は可能です。[ 16 ]

治療は再建手術によって可能です。[ 53 ]一次性瘻の修復術の成功率は91%です。[ 46 ]矯正手術の費用は約100～400米ドルで、[ 54 ]手術自体、術後ケア、リハビリテーションサポートを含む手術全体の費用は300～450米ドルと推定されています。十分な訓練を受けていない医師や助産師が最初の手術を行うと、完全な排泄コントロールを回復するために必要なフォローアップ手術の回数が増えます。[ 46 ]手術が成功すれば、女性は普通の生活を送り、より多くの子供を産むことができますが、瘻の再発を防ぐために帝王切開が推奨されます。術後のケアは感染を防ぐために不可欠です。他の健康上の問題のためにこの手術の対象にならない女性もいます。そのような場合、便の迂回手術は患者を助けることができますが、必ずしも治癒するとは限りません。[ 55 ]

身体的治療に加えて、フィスチュラ患者のリハビリには精神保健サービスも必要です。フィスチュラ患者は、地域社会からの疎外や再発への恐怖から心理的トラウマを抱えています。エリトリアで初めて実施されたフィスチュラ生存者を対象とした正式なカウンセリングプログラムに関する研究では、カウンセリングによって女性の自尊心、フィスチュラとその予防に関する知識、そして手術後の「健康維持と社会復帰」に向けた行動意図が大幅に改善されたという良好な結果が示されています。[ 56 ]

課題

治療に関する課題としては、再建手術を必要とする女性の数が非常に多いこと、施設および訓練を受けた外科医へのアクセス、そして治療費が挙げられる。多くの女性にとって、300米ドルは支払えない価格である。治療を受けられる環境や利用可能性も、サハラ以南アフリカの国々によって大きく異なる。地域によっては、設備が整っていてフィスチュラ患者の治療に意欲的で、十分なスタッフが配置された母子ケアクリニックが十分にないこともある。ベナンのベンベレケ福音病院では、外国人ボランティアの産婦人科医が1人に1人で、1年に数か月しか診察を受けられない。他に資格を有する看護師1人と非公式の病院職員7人が働いている。[ 57 ]ニジェール全体では、2つの医療センターでフィスチュラ患者の治療を行っている。[ 46 ]ナイジェリアでは、より献身的な医療専門家が、年間最大1,600人のフィスチュラの女性を手術している。[ 58 ]現在、世界ではこの問題を治療する能力が著しく不足しており、積み残しの患者を治療するには最大400年かかるとされている。[ 18 ]産科瘻孔の新たな症例を防ぐためには、アフリカだけで約75,000の新しい緊急産科ケア施設を建設する必要があり、[ 59 ]さらに財政支援の増加と、さらに多くの認定医師、助産師、看護師が必要になります。

女性と瘻孔治療の間に立ちはだかるもう一つの課題は、情報です。ほとんどの女性は、治療が受けられることを知りません。瘻孔は恥辱であり、気まずい思いをさせるため、多くの女性は自分自身と自分の病状を隠し、沈黙の中で苦しんでいます。さらに、初期治療を受けた後も、その後の妊娠における瘻孔の予防のために、健康教育を受けることが重要です。[ 16 ]

もう一つの課題は、瘻孔患者の手術を行える訓練を受けた専門医の不足です。その結果、医師以外の人が産科医療を提供するために訓練を受けることがあります。例えば、アディスアベバ瘻孔病院には正式な学位を持たない医療スタッフがおり、トップクラスの外科医の一人は読み書きができませんでしたが、長年にわたる訓練を経て、現在では定期的に瘻孔手術を成功させています。[ 45 ]

カテーテル挿入

瘻孔は早期に発見されれば、尿道カテーテル挿入による治療も可能です。フォーリーカテーテルは、カテーテルを固定するためのバルーンを備えているため、推奨されます。留置されたフォーリーカテーテルは、膀胱から尿を排出します。これにより膀胱壁の圧迫が軽減され、創傷部が癒合して固定されるため、少なくとも小さな瘻孔では、自然に閉鎖する可能性が高まります。

出産後75日以内にフォーリーカテーテルを用いて治療された産科瘻孔の約37%は治癒します。最も合併症の少ない産科瘻孔症例を事前に選別しなくても、尿失禁の発症後に助産師がフォーリーカテーテルを用いることで、新規瘻孔の25%以上を治療できる可能性があります。[ 59 ]

疫学

産科瘻は発展途上国、特にサハラ以南のアフリカ（ケニア、[ 60 ]マリ、ニジェール、[ 46 ]ナイジェリア、ルワンダ、シエラレオネ、南アフリカ、ベナン、チャド、マラウイ、マリ、モザンビーク、ニジェール、ナイジェリア、ウガンダ、ザンビア）と南アジアの多くの国（アフガニスタン、バングラデシュ、インド、パキスタン、ネパール）でよく見られます。世界保健機関（WHO）によると、毎年推定5万人から10万人の女性が産科瘻を発症し、現在200万人以上の女性が産科瘻と共に生活しています。[ 61 ]特に、発展途上国では産科瘻孔を発症する200万人以上の女性のうち、30歳未満がほとんどです。[ 46 ]貧困国では20歳未満の女性の50～80%が産科瘻孔を発症します（最年少患者は12～13歳）。[ 44 ]他の推定では、年間約73,000件の新規症例が発生しています。[ 62 ]

産科瘻孔は世界中で非常に一般的でしたが、19世紀後半以降、婦人科の発達により、自宅ではなく地元の病院で出産するなど、安全な出産方法が開発され、ヨーロッパと北米で閉塞性分娩と産科瘻孔の発生率が劇的に減少しました。[ 46 ] [ 63 ]

産科瘻孔に関する人口ベースの疫学データは、先進国でこの疾患がほぼ根絶されて以来、歴史的に無視されてきたため、十分なデータが不足しています。利用可能なデータは推定値であり、慎重に検討する必要があります。[ 16 ]先進国では45歳以上の女性の約30%が尿失禁に悩まされています。[ 46 ]早婚を抑制し、女性への一般教育を奨励・提供し、女性が家族計画や出産時の熟練した医療チームのサポートを受けられる地域では、産科瘻孔の発生率ははるかに低くなっています。[ 57 ]

歴史

産科瘻孔の証拠は、ヘンヘニット女王が瘻孔を患った紀元前 2050 年にまで遡ります。

産科瘻孔に関する最初の記録は、パピルスとして知られるエジプトの様々な文書に遡ります。これらの文書には、希少な医学彫刻も含まれており、エジプトのサックラにある墓地の墓の入り口から発見されました。この墓は、第6王朝時代に生きた無名の医師のものでした。この文書の翻訳は、1799年のロゼッタストーンの発見によって可能になりました。[ 64 ]

1872年、テーベのアクロポリスからミイラの中からエーベルス・パピルスが発見されました。長さ65フィート、幅14インチのこのパピルスは、約20行の108段で構成されており、現在ライプツィヒ大学図書館に所蔵されています。このパピルスの婦人科に関する記述は子宮脱についてですが、3ページの最後には膀胱膣瘻についても言及されているようです。医師は「尿が不快な場所にある女性への処方箋：尿が漏れ続け、それを認識しているなら、彼女は永遠にこの状態になるだろう」と述べ、この瘻を治そうとするべきではないと警告しています。[ 64 ]これは膀胱膣瘻に関する最も古い記述であり、この問題の長い歴史を明確に示しています。

ジェームズ・マリオン・シムズは1852年、アラバマ州で瘻孔の手術法を考案しました。彼はニューヨーク女性病院で勤務しました。[ 64 ]

社会と文化

20世紀のほとんどの期間、産科フィスチュラは国際的なグローバルヘルスの議題からほとんど除外されていました。これは、この疾患が1994年の国連の画期的な国際人口開発会議（ICPD）で議題に含まれなかったという事実に反映されています。[ 65 ] ICPDの194ページに及ぶ報告書には、産科フィスチュラに関する言及は一切ありません。2000年の国連ミレニアムサミットの後、2015年までに達成すべき8つのミレニアム開発目標が採択されました。妊産婦の健康を改善するという5番目の目標は、産科フィスチュラに直接関係しています。2003年以降、産科フィスチュラは一般大衆の間で認識されるようになり、世界的な「フィスチュラ撲滅キャンペーン」を組織した国連人口基金（UNFPA）からも重要な注目を集めています。 [ 66 ]ニューヨークタイムズのコラムニストでピューリッツァー賞受賞作家のニコラス・クリストフは、2003年、2005年、2006年に数本のコラムを執筆し[ 67 ] 、フィスチュラと特にエチオピアのフィスチュラ病院のキャサリン・ハムリンによる治療に焦点を当てた。2007年にはフィスチュラ財団、エンゲル・エンターテイメント、PBS NOVAなど他の多くの組織がドキュメンタリー映画「A Walk to Beautiful」をリリースした。この映画は、エチオピアのアディスアベバ・フィスチュラ病院で産科フィスチュラの治療を求めたエチオピア出身の5人の女性の軌跡を追ったものである。この映画は今でも米国のPBSで頻繁に放映されており、産科フィスチュラへの認識を大きく高めたとされている。国民の意識の高まりとそれに伴う政治的圧力により、国連人口基金（UNFPA）のフィスチュラ撲滅キャンペーンに資金が投入され、米国国際開発庁（USAID）が産科フィスチュラの予防と治療への資金を大幅に増額するきっかけとなった。

国連ミレニアム宣言に署名した国々は、タンザニア、コンゴ民主共和国、スーダン、パキスタン、バングラデシュ、ブルキナファソ、チャド、マリ、ウガンダ、エリトリア、ニジェール、ケニアなど、妊産婦罹患率と乳児死亡率の問題に対処するための政策を策定し、タスクフォースを設置し始めています。バングラデシュ、ナイジェリア、ケニアでは、婚姻最低年齢を引き上げる法律も制定されています。国連はこれらの国々を監視し、責任を問うため、女性が必要なサービスを受けているかどうかを測る、最低許容レベルを示すベンチマークツールである6つの「プロセス指標」を開発しました。[ 15 ]

UNFPAは、フィスチュラ対策として、「若い女性の結婚と妊娠を遅らせること、女性と男性の教育と家族計画サービスへのアクセスを向上させること、すべての妊婦に適切な医療へのアクセスを提供し、合併症を発症したすべての人に緊急産科ケアを提供すること、医療介入による身体的ダメージとカウンセリングによる精神的ダメージの修復」など、いくつかの戦略を打ち出しました。[ 68 ] UNFPAの医療アクセスにおける交通費削減の取り組みの一つとして、ベナン、チャド、ギニア、ギニアビサウ、ケニア、ルワンダ、セネガル、タンザニア、ウガンダ、ザンビアの女性に救急車とバイクを提供しました。[ 15 ]

瘻孔撲滅キャンペーン

エチオピアのアディスアベバ・フィスチュラ病院は、劣悪な環境下でも産科フィスチュラを患う女性の治療に成功しています。これを受けて、国連人口基金（UNFPA）は2001年にロンドンでパートナーを集め、2003年後半に産科フィスチュラ対策のための国際的な取り組みを正式に開始しました。この取り組みのパートナーには、コロンビア大学の妊産婦死亡・障害防止プログラム、国際産婦人科連合、そして世界保健機関（WHO）が含まれています。「フィスチュラ撲滅キャンペーン」によって結成された正式な国際パートナーシップは、産科フィスチュラ・ワーキンググループ（OFWG）と名付けられ、産科フィスチュラ撲滅に向けた世界的な取り組みを調整・協力することを目的としています。[ 16 ]

このイニシアチブの最初の活動は、サハラ以南のアフリカ9カ国を含む、瘻孔の有病率が高いと疑われる国々において、この問題を定量的に評価することであった。調査の結果、瘻孔患者の多くは文盲で、若く、貧しい女性であることが明らかになった。さらに、地方議会議員や政府関係者の認識不足が問題を悪化させている。[ 57 ] [ 69 ] OFWGは、出生前および新生児ケアに関する認識を高め、産科瘻孔症例の臨床的管理戦略を策定している。[ 16 ]

フィスチュラ撲滅キャンペーンは、サハラ以南のアフリカ、南アジア、中東の30カ国以上で展開され、多くの国で迅速なニーズ評価を実施し、各国のニーズを継続的に評価してきました。キャンペーンが各国に提供する戦略は、新規症例の予防、患者の治療、そして手術後の社会復帰支援の3つです。予防活動には、妊産婦保健サービスへのアクセスや、地域社会や議員を動員して妊産婦保健問題への意識を高めることが含まれます。医療提供者の研修や手頃な価格の治療サービスの確保、健康教育やメンタルヘルスサービスなどの社会サービスの提供は、女性の治療と地域社会への復帰を支援します。キャンペーンが行うその他の活動には、資金調達や新規寄付者の紹介、宗教団体、NGO、民間企業など、あらゆる視点を持つ新たなパートナーの獲得などがあります。[ 16 ]

瘻孔2週間

フィスチュラ週間は、2005年2月21日から3月6日までの2週間にわたって行われた取り組みで、ナイジェリア北部のカノ州、カツィナ州、ケビ州、ソコト州の4つの外科キャンプで、フィスチュラ専門家が無料で患者を治療した。この取り組みは、ナイジェリアの連邦政府と州政府、ナイジェリアのフィスチュラ外科医13名、ナイジェリア赤十字社、国連人口基金など多くのパートナーの協力を得て行われた。9ヶ月の準備期間中に、施設は改修され、機器が提供され、スタッフはフィスチュラ治療について広範囲にわたる研修を受けた。[ 16 ]この取り組みの目標は、手術を待つ患者の積み残しを緩和し、ホストサイトで治療サービスを提供し、母体の健康に対する意識を高めることであった。

フィスチュラ週間では、569人の女性が無償で治療を受け、87.8%の閉鎖率を達成しました。その後も、安静、鎮痛剤、経口補水液、看護師による排尿の視覚的モニタリング、カテーテルの挿入、カテーテルの抜去、最低4週間後の検査と退院（性交を避けるよう指示）などのフォローアップ治療とサービスが提供されました。フィスチュラ週間では、看護師とソーシャルワーカーによる術前・術後のカウンセリングに加え、フィスチュラ患者とその家族を対象とした健康教育ワークショップも開催されました。[ 70 ]

コミュニティ組織

瘻孔手術後の回復期にある人々は、社会に完全に復帰するために支援を必要とする。[ 71 ]特に、回復後1年間は肉体労働が限られるため、女性は収入を得るための代替手段が必要となる。[ 31 ]貧困が産科瘻孔の間接的な原因であることから、一部の地域団体は女性の社会経済的状況を改善するために術後サービスの提供を目指している。マリ共和国モプティにあるDelta Survieは、技術訓練を提供し、女性が手作りのジュエリーを制作して収入を得たり、回復中に他の女性と出会ったりするのを支援するコミュニティセンターである。[ 72 ]別の団体であるIAMANEH Suisseは、マリの瘻孔患者を特定し、経済的手段のない患者の手術を支援し、次の妊娠で瘻孔が再発するのを防ぐためのフォローアップサービスへのアクセスを支援している。[ 73 ]

他の団体も、医療従事者がフィスチュラに悩む女性がいる国を訪問し、手術を実施したり、現地の医師にフィスチュラ患者への医療支援を指導したりするためのミッション旅行の手配を支援しています。国際女性開発機構（IOWD）はそのような非営利団体の一つです。IOWDは、西アフリカの産科フィスチュラ患者を支援するために、年間4～5回のミッション旅行を主催しています。IOWDのミッション旅行メンバーは、何千人もの患者を無償で診察し、1,000人以上の女性に手術を行ってきました。[ 46 ]

治療センター

完全な瘻孔治療センターには、治療オプションを評価する前に患者の病歴を明確に把握できるように、検査、放射線科、血液バンクなどの調査サービスが含まれます。[ 33 ]外科サービスには、手術室、術後病棟、麻酔サービスが含まれます。産科瘻孔に悩む女性が、疎外された社会に復帰するために必要なツールを身に付けるために、理学療法と社会復帰サービスも必要です。施設の規模は地域のニーズに合わせて調整されるべきであり、最も成功しているセンターは他の治療センターや組織と連携して、より大きなリソースネットワークを形成しています。[ 16 ]給与、使い捨て医療機器、最新の技術と機器、インフラストラクチャの維持にかかる費用は、全体として治療センターに大きな経済的負担をもたらします。[ 33 ]政府や地方自治体がセンターの建設前に承認を得ることを要求する場合にも、障壁が生じます。医療従事者の研修や監督が十分でなく、瘻孔外科医の賃金が低いため、専門的な医療提供者が不均等に分布している。[ 33 ]瘻孔外科医のほとんどは先進国出身で、様々な団体によって、瘻孔に悩まされやすい開発途上国に派遣されている。うまく機能している治療センターの例としては、バングラデシュにあるものがある。そこでは、国連人口基金の支援を受けて、ダッカ医科大学病院と提携して施設が設立された。[ 16 ]ここでは、46 人の医師と 30 人の看護師が研修を受け、治療および手術を受けた瘻孔症例の数が倍増することに成功した。別の例としては、チャドのンジャメナにある瘻孔ユニットがある。このユニットは、サービスを提供するために、リバティ病院と提携して、地方のアクセスが困難な地域を巡回する移動診療所を持っている。[ 74 ]世界保健機関は、産科瘻に関する手術および術前術後ケアの必要な原則を明記したマニュアルを作成し、影響を受ける国々に有益な概要を提供しています。[ 75 ]治療センターは産科瘻患者の生存に不可欠であり、設備の整ったセンターは患者の生活の感情的、身体的、心理的側面を支援します。

参照

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