歯科における職業上の危険
歯科医療行為に関連するリスクをもたらす要因

歯科における職業性危険とは、歯科医療環境に特有の職業性危険です。歯科医師、歯科衛生士、歯科助手、放射線技師などの歯科チームメンバーは、リスクを最小限に抑えるために、各地域のプロトコルを確実に遵守する必要があります。

放射線

患者との視覚的なコミュニケーションを可能にしながら、作業員を主光線から保護する壁

放射線被曝は、確定的影響と確率的影響に分類される害をもたらす可能性があります。確定的影響は、ある一定の閾値を超える放射線量で発生します（例：火傷、白内障）。確率的影響は、閾値線量を超えると発生するものではなく、放射線被曝後にランダムに発生するものです（例：発がん）。[1]放射線は自然環境中に存在しますが、医療目的の追加的な被曝は、医療従事者と患者の両方にとって、利益がリスクを上回る場合に限定されるべきです。

世界歯科連盟のガイドラインでは、歯科用X線撮影装置の操作者は十分な訓練を受け、資格を有する必要があると強調されています。装置を操作する際は、スタッフは線源から少なくとも2メートル離れ、一次放射線から離れた場所にいるべきであり、可能であれば防護シールドまたは壁の後ろにいなければなりません。[2]米国に拠点を置く国立放射線防護評議会は、シールドの設置は専門家に依頼することを推奨しており、適切な厚さであれば石膏、鋼鉄、コンクリートの代わりに鉛を使用してもよいとしています。さらに、シールドの設計においては、患者を常にモニタリングできるよう、視覚的な接触を考慮する必要があります。[3]

機器の定期的な検査は義務付けられており、地方自治体の法律によって内容が異なり、指定された法人または雇用主が検査を組織する責任を負います。[4]機器の故障は、スタッフや患者の放射線被曝の増加や偶発的な被曝につながる可能性があります。

個人線量計

イギリス

英国では、「電離放射線規則」および「電離放射線（医療被ばく）規則」により、職員と患者へのリスクを制限するための措置が規定されています。英国保健安全執行局（ HSE ）はこれらの規則を施行するとともに、様々な労働者グループの放射線被ばくに関するデータベース（「線量情報中央インデックス」）を提供しており、これにより傾向分析が可能となっています。[5]

年間被ばく線量が1mSvを超えると推定される場合は、個人線量計を装着する必要があります。これは、作業者が撮影するレントゲン写真の種類と枚数を考慮することで算出できます。規則によると、推定被ばく線量が6mSvを超える場合、作業者は機密扱いとみなされ、定期的な健康診断を受ける必要があります。[6]しかし、歯科画像からの被ばく線量は比較的低いため、[7]推定被ばく線量が通常値を超える場合は、正当化、最適化、および制限の原則が遵守されていることを確認するための調査が必要です。

地域規制は国によって異なりますが、X線装置を使用する各歯科医院において、放射線防護に関する必須事項を規定しています。これには、指定管理区域、緊急時対応計画、資格を有するスタッフ、妊娠中のスタッフ、方針、標準手順などが含まれます。医学物理学の専門家との定期的なコミュニケーションにより、ガイドラインが遵守され、理解されていることが保証されます。[8]

危険物質

次亜塩素酸ナトリウムは、歯内療法において有機物を溶解し、微生物を殺して感染源を除去するために一般的に使用される洗浄剤です。[9]症例報告[10]では、次亜塩素酸ナトリウムへの曝露の結果として歯科医療従事者が目に化学火傷を負うリスクが示唆されています。

歯科では、イソフルラン、セボフルラン、デスフルラン、ハロタンなど、いくつかの吸入麻酔剤が使用されています。[11]しかし、健康への影響の観点から最も懸念されているのは、歯科で、特に子供に対して一般的に使用されている吸入鎮静剤である亜酸化窒素です。 [11] [12]これは、医療[13]と歯科[14]の両方の現場において、患者を鎮静させる非常に安全な方法であることが示されています。しかし、亜酸化窒素への長期曝露は、不妊、神経疾患、血液疾患、自然流産など、人体への悪影響につながる可能性があります。[15] [16]研究者は、適切な換気システムのない手術室で非掃気ガスへの曝露が高い場合、自然流産のリスクが高まると考えています。[16] [17] [18]歯科医院では、清掃システムが適切に機能しているにもかかわらず、亜酸化窒素への曝露量がNIOSH（国立労働安全衛生研究所）が推奨する25ppmの40倍以上を超える場合があることが判明しています。NIOSHは、歯科医療従事者に対し、亜酸化窒素への高曝露量に対処するため、手術室内の換気設備の増強や空気循環の強化を推奨しています。[19]

歯科用アマルガムは、虫歯を取り除いた後に穴を埋めるために使われる水銀を含んだ充填材である。[20] [21]歯科分野での長期にわたる診療とアマルガムでの作業により、専門家は水銀に相当な曝露を受けている。[22]水銀を含んだ歯科充填材の使用は、水俣条約に従って段階的に削減される予定であるが、その使用は依然として広範である。[21]水銀蒸気を吸入すると、肺で吸収されて腎臓に蓄積し、歯科従事者の尿中水銀濃度が高いことを示す証拠がある。[20] [22]カリフォルニア州サンフランシスコで行われたADA年次セッションの健康診断プログラムに参加した歯科従事者のうち約84.9%が、1週間に100～200個の歯科用アマルガム修復で歯を修復し、約4.2%が1週間に最低50個の歯科用アマルガム充填を行っていた。[22]微量の元素水銀でも歯科医院内の濃度を高め、人体への健康被害を引き起こす可能性がある。水銀蒸気や元素水銀は、適切に洗浄しないと家具、床、衣類などに何年も残留し、慢性的な曝露源となる。職場における元素水銀蒸気の許容値は、OSHA（労働安全衛生局）の推奨値で0.05 mg/m 3、特に1日8時間労働で週40時間働く労働者の場合、NIOSHが定める職場における元素水銀蒸気の許容値は0.05 mg/m 3で、10時間労働シフトの場合である。元素水銀蒸気を吸入すると、人体に深刻な健康被害をもたらす。[20]高濃度水銀への急性曝露は、頭痛、不眠症、易刺激性、記憶喪失、感覚・運動神経機能の低下、認知機能低下、腎不全、胸痛、呼吸困難、肺機能障害などの症状を引き起こします。慢性水銀への曝露は、唾液分泌過多や勃起不全を引き起こします。複数の研究で、水銀曝露による乳児の自然流産や先天異常のリスクが示されています。水銀の基準濃度は0.0003 mg/m3であり、この濃度を超えると健康への悪影響の可能性が高まります。[23]水銀と自然流産、先天異常、生殖能力の低下との間には弱い関連があります。[17]

さらに、疾患のある患者への処置の中には、肺疾患に関連する粉塵を発生させるものがあります。[24] 2000年から2015年にかけて、バージニア州の歯科医療従事者において特発性肺線維症 が9例確認されました。明確な病因は特定されていませんが、治療中の疾患保菌者による職業性曝露の可能性が考えられます。

歯科用エアロゾル

歯科用エアロゾルは、超音波スケーラー、歯科用ハンドピース、三方シリンジ、その他の高速器具などの歯科器具から生成されるエアロゾルです。これらの歯科用エアロゾルは、口腔、皮膚、歯科ユニットで使用される水に含まれる細菌、真菌、ウイルスで汚染されたバイオエアロゾルでもあります。 [25]歯科用エアロゾルには、コンポジットなどの歯科充填材の成分の一部であるバーの微粒子やシリカ粒子も含まれています。[26]これらのエアロゾルは臨床環境の空気中に浮遊しています。[27]これらのエアロゾルは、臨床医、スタッフ、および他の患者にリスクをもたらす可能性があります。手順と部位に応じて、エアロゾルの組成は患者ごとに異なる場合があります。微生物の他に、これらのエアロゾルは、唾液、血液、口腔鼻分泌物、歯肉液、および歯の研削による微粒子で構成されます。[28]エアロゾルの大きな粒子（> 50 μm）は比較的短時間空気中に浮遊し、すぐに沈着しますが、より小さな粒子はより長時間浮遊したままになる傾向があり、吸入されると肺に入り込んで沈着し、病気を伝染させる可能性があります。[要出典]歯科ユニットで使用される水は、歯科ハンドピースからのエアロゾルで汚染されている可能性があります[要説明]。これにより、エアロゾルが歯科治療環境の環境に拡散し、歯科医、スタッフ、患者が吸入する可能性があります。[29]歯科ユニットの給水ライン（DUWL）は、 Mycobacterium spp.やPseudomonas aeruginosaなどの他の細菌で汚染されている可能性もあります。[30]

COVID

歯科医師は、職業上COVID-19に曝露するリスクが最も高い者の1人である。[31] COVID-19を引き起こす SARS-CoV-2は、エアロゾル中で数時間安定した状態を維持する。[32]このウイルスはエアロゾル中では数時間、表面上では数日間生存可能であるため、SARS-CoV-2の伝染はエアロゾルを介して可能であり、また、媒介感染も見られる。[33]歯科医療従事者は患者に非常に近いため、エアロゾル発生を伴う歯科処置は、COVID-19の検査で陽性となった患者には推奨されない。[34] 2020年3月16日、米国歯科医師会は歯科医師に対し、すべての選択的処置を延期するよう勧告した。[35]また、 COVID-19パンデミック中の歯科サービスに対処するための具体的なガイダンスも策定した。[36]歯科サービスの再開に関連する問題（診療所の準備、個人用保護具、臨床エリアの管理、歯科処置、清掃および消毒）のレビューによると、電話による患者のトリアージがいくつかの研究グループによって推奨されているが、受付での体温スクリーニングを推奨している研究グループもある。ほとんどのガイダンスでは、エアロゾル発生処置（AGP）を避けること、およびAGPを必要としない非COVID-19症例にはサージカルマスクを着用することを推奨している。AGPを受ける非COVID-19症例、および処置を受けるすべての疑いまたは確認されたCOVID-19症例の治療は、フィルター付きクラス2（FFP2、N95に相当）マスクを着用した専門家によって行われるべきである。米国疾病予防管理センター（CDC）は、2020年6月3日のウェビナーでガイダンスについて議論した。[37]注意すべき点は、情報源全体にわたって、ガイダンスの一部には強力な（またはまったく）研究エビデンスが欠けていることである。[38] 2020年8月28日、CDCは新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミック時の歯科医療現場向けガイダンスを更新した[1]。2020年2月16日、カリフォルニア歯科医師会は、CDCのマスク着用に関するガイドラインの更新を受け、歯科チームに対し、歯科医院特有のPPE推奨事項に引き続き従うよう勧告した[2]。また、いくつかの歯科医師会は、発生源制御方法、特に歯科排気システムの効率を検証する必要があると指摘した。これらのシステムは、潜在的に有害なエアロゾルが周囲の空気中に放出され、近くの歯科医療従事者、患者、または他の人にすぐに、または数時間後に吸入される前に、患者の口元で直接捕捉することができる。[39]

筋骨格系障害

歯科医療従事者の間で筋骨格系の問題は蔓延している。問題は歯科大学在学中に始まることもあり、ある英国のある学部歯学部では、歯学部生の79%が首や背中の痛みを訴えている。[40]これらの問題は、長時間にわたり近視野と姿勢の維持を必要とする微細な処置に集中するという職務の性質に起因している。[41]筋骨格系の疾患は、外科医や医師よりも歯科外科医に多く見られ、歯科医師の60%が複数の部位に症状があると報告している。[42]反復作業、手を安定させる必要性、そして一日の大半を不自然な姿勢で過ごすことが、様々な部位の筋骨格系の痛みにつながる可能性がある。腰部、背中上部、肩、首にもよくみられる。[43]

歯科医師には、筋骨格系の痛みの発生リスクを軽減するための推奨事項が数多くあります。拡大鏡やルーペの使用、適切な照明は、視界を良くするために首や背中を曲げる必要性をなくし、姿勢の改善に役立ちます。また、サドルシートの使用も、背骨を自然なS字カーブに保つことで姿勢の改善に役立ちます。[44]患者は、肩がリラックスした中立位になり、肘が約90度以下の屈曲になるよう、十分な距離を保つ必要があります。しかし、2018年に発表されたコクランレビューによると、歯科医師やその他の歯科医療従事者における筋骨格系障害の予防における人間工学的介入の効果に関するエビデンスは不十分です。[45]

ストレス

最近の研究では、歯科医師は自殺、心血管疾患、精神疾患といったストレス関連の出来事のリスクが高いことが示されています。その原因としては、職場の束縛、不安を抱える患者への対応、時間的プレッシャー、複雑な治療、そして歯科医師自身の性格特性（完璧主義、細部へのこだわり、自分自身や他人への高い期待）などが挙げられます。[46]

1991年から2000年にかけて、英国国家統計局は、医師、歯科医、看護師、獣医、農業従事者が他の職業と比較して自殺リスクが最も高いことを示しました。[47]

英国歯科ジャーナルの記事によると、ストレス関連の問題は早期退職につながる可能性がある。早期退職の最も一般的な原因は、筋骨格系疾患（29.5%）、心血管疾患（21.1%）、神経症症状（16.5%）であった。[48]

ノイズ

歯科医師は、ハンドピースやスケーラーなどの歯科器具や歯科医院で使用されるその他の装置や機械からのさまざまな騒音にしばしばさらされています。[49] [50]これらの騒音は、60〜99デシベルに及ぶことがあります。[51] [52] [53]プリンスオブソンクラー大学歯学部で実施された調査では、歯科医院での騒音の不快感が歯学生の80％によって報告されています。[54]騒音量への曝露率が最も高いのは、小児患者の診療所です。[55] 8時間以上85dBを超える騒音レベルに曝露されると、聴力に有害である可能性があり、他のストレスを介した健康結果と関連している可能性もあります。[50] [52]高強度騒音への曝露は、歯科医師に騒音性難聴（NIHL）を引き起こす可能性があります。閾値シフト（騒音曝露による耳の感度レベルの低下による聴力の低下）は超音波スケーラーの使用によって発生し、これは16時間から2日間ほど持続することが分かっていますが、不可逆的な損傷を引き起こす可能性があります。[50]

鋭利物による損傷

仕事の性質上、また使用する器具により、歯科医と歯科衛生士はともに鋭利器材損傷の大きなリスクにさらされている。[56]これは歯科医療現場ではよくあることだが、適切な防護具と手順を講じればほぼ完全に防ぐことができる。鋭利器材損傷は、医療従事者の手袋をした手が鋭利器具、針先、または鋭利組織（骨や歯の骨片など）に接触する可能性のある、あらゆる曝露傾向のある処置（EPP）中に発生する可能性がある。[57]これは、患者の開放性体腔内、創傷内、または指先が常に完全に見えるとは限らない限られた空間内で発生する可能性がある。以下の場合を除き、ほとんどの歯科処置はEPPである。

  • 口鏡のみを使用した検査
  • 口腔外レントゲン撮影
  • 頭部および頸部の視覚的およびデジタル検査
  • 無歯顎口腔の視覚的およびデジタル検査
  • 無歯症患者の印象採得
  • 総義歯の製作と装着

鋭利器材損傷には、B型肝炎ウイルス（HBV）、C型肝炎ウイルス（HCV） 、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）といった血液媒介性ウイルスによる感染症の伝播リスクが伴います。[57]たとえ感染症の伝播がなくても、鋭利器材損傷は大きな精神的影響を与えることが示されています。[56]これは、鋭利器材損傷後の長い経過、恥ずかしさ、感染症への曝露への恐怖などが原因と考えられます。これらのウイルスの伝播リスクの推定値は、以下の表に示されています。

ウイルス HBV HCV HIV
針刺し事故による感染リスクの推定値 30% (5～40%) 3% (3～10%) 0.3% (0.2–0.5%)
感染率とリスクが高いカテゴリー
  • 静脈注射薬物使用者
  • 男性同性愛者（MSM）
  • 発展途上国出身者
  • 複数回の輸血を受けた人
  • 透析患者、
  • 静脈注射薬物使用者
  • 主流メディア
  • 静脈注射薬物使用者、
  • この病気が流行している地域から来た人々

この経路で広がる可能性のある他の感染性物質は次のとおりです。

  • ウイルス：サイトメガロウイルス（CMV）、エプスタイン・バーウイルス（EBV）、パロウイルス
  • 細菌:梅毒トレポネーマ (梅毒)、エルシニア、寄生虫、プラスモディウム[57]

立法

2013年「健康と安全（医療における鋭利器具）規則」は、保健安全執行局によって発行され、医療従事者の雇用主と従業員を対象としています。鋭利器具規則は、雇用主に鋭利器具による傷害のリスク評価を実施し、適切な管理措置を実施することを義務付ける欧州理事会指令2010/32/EUに概説されている既存の法律に基づいています。[58]この規則は、健康有害物質規制（COSHH）に定められた予防管理措置に基づいており、追加措置として以下の措置が講じられています。

  • 鋭利なものを不必要に使用しないでください。必要な場合にのみ使用してください。
  • 保護シールド付きの針など、怪我のリスクを防止または最小限に抑えるメカニズムを備えたより安全な鋭利物を使用し、針の鞘の交換を避けてください。
  • 医療用鋭利物を安全に廃棄するための安全な容器と説明書を作業エリアの近くに設置する。鋭利物を安全に廃棄するためのスタッフ向けの説明書も、これらのエリアに設置する必要がある。
  • すべての従業員は、安全な運用システム、鋭利物による傷害のリスク、法的義務、予防、ワクチン接種、サポートに関する情報にアクセスできる必要があります。
  • 従業員は鋭利物を安全に使用し廃棄するための適切な訓練を受けなければならない
  • 負傷した従業員は鋭利物事故を雇用主に報告する義務がある
  • 事件は完全に記録され、調査されなければなりません。事件記録簿には以下の項目を含める必要があります。
  • 負傷者は
  • 負傷したとき
  • 教会で行われる手続きの種類
  • 傷害の重症度
  • 雇用主は負傷した従業員が治療を受け、その後のフォローアップを確実に受けられるようにしなければならない
  • 手順を定期的に見直す

防止

鋭利物による傷害を防ぐための実際的な方法は次のとおりです。

  • 患者の顔の上に器具を通さない
  • 使用していないときはバーをハンドピースから取り外し、使用前に安全性を確認する
  • ブラケットテーブルを整理整頓する
  • 縫合糸は縫合針のみで取り扱う
  • 安全装置付きの針の使用[59]

日常的な歯科処置には、針刺し事故防止のための様々な器具が利用可能です。例えば、使い捨ての注射器バレルは、プラスチック製のカバーがスライドして針先を安全に覆うため、針を再び鞘に収める手間が省けます。もう一度「カチッ」と音が鳴るとカバーがロックされ、針が誤って露出するのを防ぎます。

管理

  • 傷害の原因となった器具を解明し、安全を確保する
  • 皮膚の傷口から出血を促します。石鹸と水で洗い、その後70%アルコールで洗い流してください。損傷部位が粘膜の場合は、直ちに水または生理食塩水で十分に洗い流してください。
  • 労働災害事故の責任者に事故を報告する
  • 事故とは関係のない人がリスク評価を行うべきである
  • 血液の出所が判明している場合は、その旨を伝え、HCVおよびHIV検査のための採血許可を求めてください。許可が下りない場合は、その方がキャリアであると判断する必要があります。
  • 事故後できるだけ早く負傷した医療従事者から基礎血液サンプルを採取する
  • さらに1、3、6ヶ月後に血液サンプルを採取する必要がある。

ウイルス感染のリスクが高い事例としては、次のようなものがあります。

  1. 深い傷
  2. 器具に血痕が見える
  3. 血液が入った中空針
  4. 汚染された血液の静脈内または筋肉内注射
  5. ウイルスレベルの高い患者の血液（例：未治療または末期エイズ患者）[57]

参照

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