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Oesophagostomumは、糞線虫科の寄生性線虫（回虫）の属です。これらの虫は、アフリカ、ブラジル、中国、インドネシア、フィリピンに生息しています。Oesophagostomum によるヒトの感染の大部分は、トーゴ北部とガーナに限局しています。Oesophagostomum の卵は、鉤虫（広く分布し、まれに蠕虫腫を引き起こすことがある）の卵と区別がつかない場合があるため、ヒトの蠕虫腫を引き起こす種が正確に特定されることはまれです。Oesophagostomum、特にO. bifurcumは、ヤギ、ブタ、ヒト以外の霊長類などの家畜や動物によく寄生しますが、ヒトもますます好ましい宿主になりつつあるようです。食道虫症は、感染者の腸管に結節を形成することで知られており、赤痢などのより深刻な問題を引き起こす可能性があります。ヒトへの感染経路は未だ十分に解明されていませんが、感染者が感染性のフィラリア幼虫を含む土壌を知らず知らずのうちに摂取することで、経口・糞便感染が引き起こされると考えられています。
食道虫感染症は、主に西アフリカのトーゴ北部とガーナに局在しており、深刻な公衆衛生問題となっています。その局在性から、介入策や効果的な公衆衛生介入の実施に関する研究は不足しています。しかし近年、PCR検査や超音波検査を用いた食道虫感染症の診断技術が進歩し、アルベンダゾールを用いた集団治療を含む最近の介入は、トーゴ北部とガーナにおける食道虫感染症の制御、ひいては根絶に繋がる可能性を示しています。
分類学と分類
[編集]Oesophagostomumは線虫門に属します。この門は5つの目（回虫目、回虫目、オキシウリダ目、スピルリダ目、ストロンギリダ目、ラブジチダ目）から構成されます。[ 1 ]ストロンギリダ目には、アンシクロストマ上科、トリコストロンギロイド上科、ストロンギリダ上科 の3つの上科があります。Oesophagostomumはストロンギロイド科に属します。[ 2 ]
同義語
[編集]食道口内炎の顕著な単結節型は、トーゴ北部の都市にちなんでダパオン腫瘍と呼ばれることが多い。トーゴの村々では、村人たちはこれを「クンクル」と呼ぶことが多い。これは現地のモバ語で「亀」を意味する。この名称は、患者の腹部に生じる硬くて丸い腫瘤を的確に表現している。[ 3 ]
発見の歴史
[編集]Oesophagostomum spp.による最初の感染例は、 1905年にRaillietと Henryによって報告され、エチオピア南部のオモ川出身の男性の盲腸と結腸の腫瘍で寄生虫が見つかったと記述されています。[ 4 ] 1910年に、H. Wolferstan Thomas が2番目の既知の例を報告し、 Oesophagostomum stephanostomumの肉眼的および顕微鏡的病理を記述しました。彼の記述は、重度の赤痢で死亡した感染したブラジル人の死後に関する彼の観察に基づいていました。[ 5 ]その後の数十年間で、ブラジル、インドネシア、カナダ、アフリカのいくつかの地域、特にガーナ北部、ナイジェリア、ブラジルで、 Oesophagostomum spp . によるヒトの感染例がさらにいくつか見つかりました。報告されているOesophagostomumのヒト感染のうち、 O. aculeatum、O. bifurcum、O. stephanostomumのみが確実に同定されている。[ 3 ]
ヒトにおける臨床症状
[編集]食道口虫症の症状には包括的な臨床像はないが、ほとんどの患者は右下腹部の痛みを経験し、1つまたは複数の突出した腹部腫瘤が存在する。[ 6 ] 食道口虫症では、幼虫が結腸壁に侵入し、潜在的に2種類の広範囲にわたる結節性病変を引き起こす可能性がある。多結節性疾患は、結腸壁に沿って虫体と膿を含む多数の小さな結節性病変が形成されるのが特徴である。患者の約15％がこの型の食道口虫症である。[ 7 ] 結節自体は通常問題にならないが、腸閉塞、腹膜炎、腸捻転などのさらなる合併症を引き起こす可能性がある。まれに、削痩、心膜内液、心拡大、肝脾腫、脾周囲炎、虫垂腫大などの重篤な疾患が発生することがある。[要引用]
単結節性疾患（通称ダパオン病）は、結腸壁全体に広がる単一の腫瘤の形成を特徴とする。これは食道口内炎の中で最も多くみられる病型であり、患者の85%に影響を及ぼす[ 7 ] 。この結節は激しい組織反応を引き起こし、痛みを伴う突出性の腫瘤を形成することがある。
よくある誤診としては、癌、虫垂炎、アメーバ症、結核などがある。[ 8 ]
以下は、1910 年に H. Wolferstan Thomas によって報告された、食道口内炎の 2 番目に記録された症例の概要です。
患者: 男性、36歳、アマゾン川流域のリオ・プルス地方出身 主な訴え: 急性赤痢、その後せん妄状態 結果: 入院後3日以内に死亡。 主な所見: 肺は気腫状であった。心臓は筋肉肥大の所見があり、大動脈輪に沿っていくつかの粥腫が認められた。小腸の外側はいくつかの突出した黒っぽい色の腫瘍で覆われており、その数は合計37個であった。腫瘍のほとんどは外側の筋層と腸の腹膜の間に認められた。腫瘍は一般に小さく、形は様々で、滑らかな卵形の腫瘤から平らなボタン形、ヒルに似た細長い腫瘤まで様々であり、腸管表面から6～8 mmほど隆起していた。これらの結節にはそれぞれ1匹の虫が含まれていたが、それ以上でもそれ以下でもなかった。小腸内部では、壁に沿って20個の結節が認められ、粘膜の著明な隆起を引き起こしていた。盲腸壁は不規則に肥厚し、暗色を呈しており、未成熟な成虫食道口瘻を含む3つの卵形腫瘍が存在していた。盲腸内部は、嚢胞性腫瘍が列をなすロープ状の不透明な塊で満たされており、壁の著しい肥厚を引き起こしていた。上行結腸の外部検査では、結腸全長にわたる厚い癒着の形成が明らかになった。これらの癒着は脂肪、腫大した腺、および大網組織で満たされていた。その下には多数の小さな嚢胞性腫瘍があり、癒着が破裂して破裂し、小さな虫体が露出していた。結腸内部は最も影響を受けており、様々な形や大きさの腫瘍が腸管壁と底部を占め、最大5mmの結腸壁肥厚を引き起こしていた。[ 5 ]
伝染 ; 感染
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食道虫症は、ヒトと動物の両方において経口・糞便感染で伝播すると考えられています。これは主に、食道虫による経皮感染が報告されていないためです。[ 9 ] 寄生虫の伝播が具体的に水系、食品系、あるいはその両方によるものなのかは不明です。いずれにせよ、ヒトへの感染には第3期の感染性幼虫の導入が必要です。伝播の生物学的メカニズムについては未だ多くのことが分かっておらず、現在の経口・糞便感染メカニズムに関する知識では、なぜ食道虫が主にトーゴ北部とガーナに限局しているのかを説明できません。幼虫の発育を促進する行動因子や特有の土壌条件があり、現在の流行地域以外では見られない可能性があります。[ 9 ] 食道虫症は一般的に人獣共通感染症に分類されます。これは動物とヒトの間で伝播する感染症です。しかし、最近の研究でヒトからヒトへの感染が可能であることが明らかになったため、この分類には疑問が投げかけられています。[ 8 ]
貯水池
[編集]食道虫は主にヒト以外の動物によって媒介され、牛、羊、山羊、イノシシ、霊長類に感染します。ヒトは食道虫の発育に適さないことから、偶発的な宿主であると考えられてきました。しかし、食道虫症がアフリカのトーゴ北部とガーナに極めて集中していることから、食道虫がヒトを宿主として好む傾向が強まっている可能性が示唆されます。 [ 10 ]
最近まで、トーゴ北部とガーナにおけるヒト感染性Oesophagostomumの主な宿主は霊長類であると考えられていました。これは、これらの種が非ヒト霊長類の宿主においてかなりの濃度で存在しているためです。2005年にvan Lieshoutとde Gruijterが行った研究では、ガーナ北部のヒトに生息するO. bifurcumは、流行地域外のオリーブヒヒやモナザルに生息するO. bifurcumとは異なることが明らかになりました。彼らは種特異的PCRと顕微鏡検査を用いて、O. bifurcumの2つの異なる種を同定しました。[ 11 ]これらの結果は重要であり、ヒト感染性O. bifurcumの明確な宿主を特定するために、さらなる研究が必要となります。
ベクター
[編集]食道虫症には媒介生物は存在しない。[ 7 ]
潜伏期間
[編集]オエソファゴストムムのライフサイクルは通常60日未満で完了します。[ 9 ]卵が糞便中に排出され、外部環境に排出されると、第1段階の幼虫が孵化します。第2段階の幼虫はその後2回脱皮し、6～7日で感染力のある第3段階の幼虫に成長します。この第3段階の幼虫は、鞘の中で縮むことで長期間の乾燥状態にも耐えることができます。[ 3 ]
形態学
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Oesophagostomum属の成虫は、近位腸管に頭溝を有し、食道と同じ高さに目に見える分泌孔（ストムム）を有する19。他の線虫と同様に、Oesophagostomum属は発達した多核消化管と生殖器系を有する。発達した頬嚢と棍棒状の食道は、 Oesophagostomum属を鉤虫と区別する上で有用である[ 12 ]。
成虫は雌雄ともに頭部が膨らみ、口孔には内外の葉冠が並ぶ。[ 6 ]雌成虫の体長は6.5～24mmで、雄（6～16.6mm）よりも一般的に大きい。雄は尾部にある鐘状の交尾嚢と一対の棒状の骨針によって区別できる。[ 9 ]
卵は卵形で、大きさは50～100マイクロメートルです。鉤虫の卵と非常によく似ているため、食道虫と鉤虫の両方が感染している地域では、便検査による診断は役に立ちません。[ 9 ]
ライフサイクル
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ヒト以外の宿主において、食虫植物の生活環は 、動物の糞便中に卵が排出されることで始まる。そこから卵は第1期幼虫に発育する。これらの幼虫はその後、環境中で6～7日間過ごし、第2期幼虫、そして感染力を持つ第3期幼虫へと発育する。[ 9 ]感染は、第3期幼虫に汚染された土壌の摂取から始まる。摂取後、幼虫は大腸に到達し、鞘を脱いで腸壁を貫通し、結節を形成する。腸管腔内に残った成虫は交尾し、雌の卵は糞便中に排出される。雌は通常1日に約5,000個の卵を産むが、これは糞線虫上科の他の線虫の繁殖率と同程度である。[ 13 ]
ヒトを宿主とした場合、そのライフサイクルは動物における食道虫のライフサイクルと非常によく似ている。動物の保有生物が土壌に排泄し、卵を含んだ糞便を残すことで始まり、これらの卵は条虫型幼虫に成長する。[ 9 ]これらの幼虫はその後、6～7日かけて環境中で第2段階、さらに感染力のある第3段階の幼虫に成長する。ヒトへの感染は、第3段階の幼虫を含む土壌や水が、おそらくは感染した家畜から得た汚染された肉や、汚染された土壌のある作物を介して摂取されたことで起こる。摂取されると、条虫型幼虫は小腸または大腸の粘膜下層に移行し、次に結腸腔に移行する。発育中の虫は次に腸組織に侵入し、腸と結腸に結節性病変を形成する。幼虫はこれらの結節内で第4段階の幼虫に成長する。[ 10 ] これらの幼虫は結節から脱出し、腸管腔に戻り、そこで成虫へと成長します。しかし、多くの幼虫は発育を完了せず、結腸結節内に留まります。これは、ヒトは一般的に食道虫にとって適さない宿主であるためです。食道虫がヒトの体内で発育を完了する例は、未だ特定されていない特定の環境要因や宿主要因に依存しているようです。[ 14 ]
診断検査
[編集]食道虫感染症の確定診断は、伝統的に、外科的組織検査によって腸壁の結節内に幼虫または若齢成虫が存在することを確認することによって行われます。組織内に見られる幼虫は通常、500ナノメートル以上の大きさです。[ 9 ] 顕微鏡検査では、4つの区画に分かれた体性筋、多核腸、そして未熟な生殖器系の存在に基づいて幼虫を特定できます。[ 8 ]
実験室での診断は、食道虫症の診断にはほとんど役に立ちません。食道虫症の卵は、食道虫症の流行地域でよく見られる鉤虫卵と区別できないため、便検体の顕微鏡検査のみで診断を下すことは事実上不可能です。 [ 3 ] 2種の卵を区別する唯一の方法は、卵を第3期幼虫まで発育させる糞便培養を行うことですが、時間がかかり、信頼性も低いです。[ 10 ] IgG4抗体の増加をモニタリングするELISAなどの免疫測定検査は、食道虫症 の組織侵入を示唆する可能性があります。[ 3 ]
しかし、近年の進歩により、より侵襲性が低く、より正確な診断方法が可能になりました。以下は、PCRアッセイと超音波画像の診断への応用について詳述した3つの論文のレビューです。Verweij , Jaco J., Anton M. Polderman, et al. “PCR assay for the specific acceleration of Oesophagostomum bifurcum DNA from human faeces.” International Journal for Parasitology 30.2 (2000): 137-142.この研究では、ヒトにおけるO. bifurcumによる食道虫症の診断に分子生物学的アプローチが開発されました。研究者らは、リボソームDNAの遺伝子マーカーを用いて、ヒトの糞便サンプルからO. bifurcum DNAを選択的に増幅するPCRアッセイを開発しました。これらの検査は感度94.6%、特異度100%を達成しており、PCR法は従来の診断方法に代わる実行可能な方法となり得ること、また食道虫症の疫学についてより詳しく知る機会となることを示唆している。[ 15 ]
Storey, PA, S Anemana, et al.「食道瘻症の超音波診断」Br. J. Radiol. 73.867 (2000): 328-32.
ガーナ北部のナレリグ病院では、超音波画像診断法と超音波検査を用いて食道瘻症の2症例を検査しました。この技術により、腸管および腹壁のモジュールを検出することができ、超音波検査ではその大きさ、種類、位置も特定できました。多結節性疾患は結節性結腸病変と偽腎様所見を呈し、一方、単結節性ダパオン腫瘍は、明瞭ではあるものの反射率の低い壁に囲まれた、エコーのない内腔を呈していました。超音波検査による食道瘻症の診断能力は、過剰な侵襲性手術の件数を減らし、化学療法への重点化を促進する可能性があります。[ 16 ]
Verweij, Jaco J, Eric AT Brienen, et al. “ Multiplex Real-Time PCRを用いた糞便サンプル中のAncylostoma duodenale 、 Necator americanus 、およびOesophagostomum bifurcumの同時検出および定量分析．(2007) Am. J. of Trop. Med. Hygiene 77 (4) 685-690
ヒト糞便サンプル中のA. dudodenale、N. americanus、O. bifurcumの同時検出を目的としたマルチプレックスPCR法が開発された。この方法は、ガーナにおいて3種すべてとの同時感染が風土病となっている地域のヒト糞便サンプルで試験された。結果は、この方法が特異性と感度の両方に優れ、N. americanus、O. bifurcum、A. duodenaleの検出においてそれぞれ100%の特異度と100%、86.7%、100%の感度を達成したことを示した。さらに、寄生虫特異的DNA量に対応するサイクル閾値は、Kato-Kato塗抹標本で示されたように、測定された感染強度と相関していた。このPCR法は、鉤虫様感染症の種特異的な伝播経路を解明し、介入のモニタリングを改善する可能性がある。[ 17 ]
管理と治療
[編集]食道口虫症の成人に対する典型的な治療法は、アルベンダゾール400mg （小児では200mg）またはピランテルパモ酸塩の単回投与である。[ 7 ] アルベンダゾールは遊離βチューブリンに結合し、チューブリンの重合を阻害することで作用する。その結果、食道口虫によるブドウ糖の取り込みが阻害される。これらの用量におけるアルベンダゾールとピランテルパモ酸塩の治癒率は、それぞれ85%と59～82%である。[ 8 ]結節から食道口虫幼虫を摘出することは、患者に治癒効果をもたらすことが示されているが、化学療法よりも侵襲性が高く、多くの資源を必要とする。[ 8 ]
合併症を伴う食道瘻症の場合、治療法は病状の重症度によって異なります。通常、アルベンダゾール200～400mgを直ちに投与し、アモキシシリン250mgと併用して最大5日間継続します。[ 9 ] ダパオン腫瘍に起因する膿瘍または瘻孔の形成の場合は、切開排膿術を行い、その後アルベンダゾールと抗生物質による治療を行います。[ 9 ]
疫学
[編集]食道口虫症は35カ国で風土病または潜在的に風土病となっており、ギデオン感染症データベースによると、世界で約25万人が感染し、100万人以上が感染のリスクにさらされている。症例のほとんどはアフリカ、具体的にはガーナ、トーゴ、ウガンダ、ナイジェリア、ジンバブエ、その他の近隣諸国で発生している。ブラジル、インドネシア、マレーシアなど、南米や東南アジアの国々でも散発的な症例が報告されている。[ 7 ]臨床症例の大部分は西アフリカのトーゴ北部とガーナから収集されている。2000年の研究では、これらの地域だけで156の症例が収集されたが、それ以前には文献に記録された症例は116例のみであった。[ 7 ] トーゴ北部とガーナのO. bifurcum感染症は事実上すべての村で確認されており、一部の農村部では有病率が90％にも達する。[ 10 ]
有病率は2～10歳の子供で高く、5歳以上の女性は同年齢層の男性よりも高い。これらの年齢層および性別による差異はまだ十分に説明されていないが、汚染された水への曝露の違いや免疫反応の強さなどが要因として考えられる。[ 10 ]
1992年にクレペルが行った研究では、O. bifurcumとN. americanusの感染に相関関係があることが明らかになりました。流行地の村に住む人々は、両方の寄生虫に重複感染しているか、どちらにも感染していないかのいずれかでした。[ 13 ] これは、両方の寄生虫に共通する因子、例えば劣悪な衛生状態、特定の農業慣行、飲用に適した飲料水の不足などが原因である可能性があります。[要出典]
以下は、トーゴ北部およびガーナにおける Oesophagostomum bifurcumの疫学に関するいくつかの疫学的研究のレビューです。
「トーゴ北部とガーナにおけるヒト食道虫感染症：疫学的側面」著者：クレペル他、熱帯医学・寄生虫学年報、1992年、86巻、289-300頁。
トーゴとガーナでO. bifurcum感染の地域調査が行われた。調査対象となった43村のうち38村でこの寄生虫が見つかり、特に小さな孤立した村では、有病率が59%に達した。感染は鉤虫感染と正の相関関係にあることが判明したが、これらの寄生虫の区別が困難であることが、何らかの交絡効果を及ぼした可能性がある。3歳未満の子供の感染率は低かったが、それを超えると10歳まで感染率が劇的に上昇した。女性の感染率（34%）は男性（24%）よりも高かった。これらの疫学研究に基づき、この研究グループは、調査対象のさまざまなコミュニティにおける感染率に、部族、職業、宗教は影響を及ぼさないと結論付けることができた。この寄生虫の生息地とライフサイクルでは、その分布を説明できない。[ 18 ]
「ヒト食道口瘻症の臨床疫学と分類」著者：PA Storey他 Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000. 94:177-182.
この研究では、1996年から1998年にかけてナレリグ病院で156例の食道瘻症を観察し、その臨床疫学を調査した。2年間にわたり、週に約1人の患者がこの疾患を発症し、実施された手術の1%が食道瘻症関連であった。患者の13%は、小腸に複数の結節、腹痛、下痢、体重減少を伴う多結節性食道瘻症を呈した。残りの87%は、腹部の炎症、発熱、疼痛を伴うダパオン型（単発性腫瘍）食道瘻症を呈した。[ 19 ]
公衆衛生と予防戦略/ワクチン
[編集]感染性の食道虫幼虫は経口・糞便経路で伝播する可能性が高いため、肉や野菜を十分に洗浄・加熱調理し、摂取する水はすべて煮沸するか、飲料水のみを使用することが、集団治療プログラムの補完に役立つと考えられます。宗教、家族の規模、富といった要因だけでは、食道虫の特異な疫学を説明するには不十分であり、地理的・地質学的要因をより詳細に検討する必要があります。[ 9 ]
食道瘻症は主に地域的な問題（ガーナ北部とトーゴに限局）であるため、最適な対処法としては、流行地域内外の資源を動員する必要がある。提案されている解決策の一つは、地域社会に感染症の知識を浸透させ、食道瘻症に効果的に対処するためにガーナ、トーゴ、ブルキナファソの地域協力を確立するために、すべての研究と介入プロジェクトを地域レベルで組織することである。[ 20 ]
食道口虫症に対するワクチンは存在しませんが、アルベンダゾールによる長期治療は食道口虫症の脅威に対抗する上で非常に効果的であると考えられます。実際、最近の研究では、アルベンダゾール治療がトーゴ北部とガーナにおける食道口虫症の根絶に利用可能な最良の介入である可能性が示唆されています。治療後、介入を中断しても有病率は低下し続けました。以下は、JB Ziem氏によるガーナ北部での大規模治療キャンペーンに関する研究と、リンパ系フィラリア症根絶プログラムによる追跡調査のレビューです。
Ziem, Juventus B 他「ガーナ北部における反復集団治療によるヒト食道虫および鉤虫感染症への影響」熱帯医学・国際保健：TM & IH 11.11 (2006): 1764–72.
これは2年間の研究で、ガーナのある村で4回のアルベンダゾール治療を実施し、対象地域と未治療の対照地域をモニタリングしました。対象地域では、有病率が1年目の53.0%から5.4%、2年目には0.8%へと劇的に減少しました。糞便中の幼虫数と鉤虫の有病率も減少しました。一方、対照地域では、有病率が18.5%から37%に増加しました。この結果は、同様のアルベンダゾール散布による集団治療プログラムを活用することで、食道鉤虫症を根絶できる可能性を示唆しています。[ 14 ]
Ziem, JB et al. 「アルベンダゾールによる年間集団治療は、ガーナ北部の風土病であるヒト食道口虫症を排除する可能性がある。」熱帯医学・国際保健：TM & IH 11.11 (2006): 1759–63.
JB Ziemによる2年間の研究の追跡調査では、リンパ系フィラリア症撲滅プログラムとの連携により、Ziemが従事していた食道鉤虫症介入研究プログラムの範囲が実質的に拡大されました。ガーナ北東部の11の村でアルベンダゾール・イベルメクチン療法が行われ、感染率の変化が観察されました。2年間の集団治療後、食道鉤虫症と鉤虫症の両方の感染率が減少しました。しかし、集団治療を中断した後、食道鉤虫症の感染率は減少し続けましたが、鉤虫症の感染率は再び増加しました。したがって、ヒトの食道鉤虫症の感染は中断可能であると考えられます。治療後に少量の食道鉤虫症が持続しても、再感染を引き起こすには不十分でした。[ 21 ]
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オンラインリソース
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