オレゴン州メディケイド医療実験
研究の大部分はプロビデンス・ポートランド医療センターで行われた。

オレゴン健康保険実験（OHIEと略されることもある）[1]は、2008年に米国オレゴン州で実施されたメディケイド拡大の影響を調べた調査研究である。この拡大は待機リストに基づく抽選に基づいて実施されたため、抽選で外れた対照群と、以前は無保険だったがメディケイド拡大プログラムへの加入を申請する資格を得た当選者群を比較するという無作為化実験を行う機会が提供された。[2]

この研究結果は、学術誌「The Quarterly Journal of Economics」、「Science」、「The New England Journal of Medicine」、「The American Economic Review」に掲載されています。抽選後1年間、メディケイドの適用範囲は、医療サービス利用率の上昇、医療費の債権回収業者への送金確率の低下、そして自己申告による精神的・身体的健康度の向上と関連していました。[2]抽選後18ヶ月で、研究者らはメディケイドの適用範囲拡大により救急外来受診が増加したことを発見しました。[3]

抽選から約2年後、研究者たちはメディケイドが身体的健康指標に統計的に有意な影響を与えなかったことを発見したが、「メディケイドは医療サービスの利用を増やし、糖尿病の検出率と管理率を上げ、うつ病の発生率を下げ、経済的負担を軽減した」。[4] [5]

フォーブスやリアルクリアポリティクスなどの出版物の論評家は、この研究をメディケイド制度がアメリカの貧困層を支援するという主目的を達成できていない証拠として引用したが[4] [5] 、ニューリパブリックやデイリーコスなどの出版物の論評家は、経済的安定と精神的健康の改善の証拠が大きな社会的利益をもたらしたと述べた。[6] [7]

背景

2008年、オレゴン州は低所得成人向けのメディケイド制度の拡大を開始しました。しかし、加入希望者全員に保険を提供する余裕がなかったため、限られた枠を抽選で割り当てるという斬新な方法を採用しました。[8]こうして、抽選で選ばれなかった対照群と、抽選で選ばれメディケイドの申請資格を得た治療群の間で、ランダム化実験が行われる状況が生まれました。 [2]

オレゴン州では、待機リストに載っていた約9万人のうち、合計29,835人が州のメディケイドプログラムに申請する機会が与えられました。[8]待機リストから選ばれた人の約30%は、メディケイドへの申請を選択し、資格基準も満たしました。研究者らは、既存の行政データソースと新しい一次情報源の両方からデータを収集しました。行政データには、病院の退院、救急部門、信用報告書、死亡記録、州および連邦の給付金の受給記録が含まれていました。[2] [9]研究者らはまた、抽選の約1年後に郵送調査を実施し、対面インタビューと身体健康診断を実施しました。[8]物流上の理由から、救急部門の訪問に関するデータはポートランド地域の12の病院に限定され、対面データ収集はポートランド都市圏の研究参加者に限定されました。[3] [8]

対照群と研究群は、年齢や民族など多くの側面において統計的に類似していました。ランダム化比較試験デザインを採用したため、本研究では保険の影響を、参加者の初期の健康状態などの交絡因子から分離することができました。主任研究者のキャサリン・ベイカー氏とエイミー・フィンケルスタイン氏は、それぞれハーバード大学とマサチューセッツ工科大学の経済学者として広く知られています。その他の著者は、この分野におけるトップクラスの研究者として知られています。[5] [6]

調査結果

研究者らは、メディケイドに加入する機会があった抽選当選者と、抽選に選ばれなかった個人とを比較し、彼らのデータから標準的な2段階最小二乗法による変数回帰分析を行って、医療サービスの利用、経済的負担、精神的・身体的健康など、多くの結果に対するメディケイド適用の影響を評価した。

研究者らは、メディケイド加入により、入院、処方薬の使用、外来受診など、医療利用が増加したことを発見した。メディケイド加入は、入院の可能性が2.1パーセントポイント（30％）増加し、処方薬の服用の可能性が8.8パーセントポイント（15％）増加し、外来受診の可能性が21パーセントポイント（35％）増加することと関連していた。メディケイド加入により、推奨される予防ケアを受ける可能性も増加し、40歳以上の女性では過去1年以内にマンモグラフィー検査を受ける可能性が18.7パーセントポイント（60％）増加した。メディケイド加入により、未払いの医療費が回収業者に送られる可能性が6.4パーセントポイント（25％）減少し、自己負担の医療費が発生する可能性が20パーセントポイント（35％）減少した。[2]

抽選後の18ヶ月間で、メディケイドの適用により救急外来の利用件数は1人あたり0.41件増加し、40%増加しました。研究者らは、予防可能またはプライマリケアで治療可能な受診を含む、様々な種類の受診件数、そして様々なサブグループにおいて増加が見られたことを明らかにしました。[3]

研究者らは、加入後約2年を経た対面での面接と身体検査から、うつ病、高血圧、高コレステロール、高グリコヘモグロビン値、および長期的な心血管リスク（後者はフレーミングハムリスクスコアを使用）を含む患者の健康問題を調べた。[4]この研究では、4つの身体的指標のいずれにもメディケイド加入が統計的に有意な影響を与えていないことがわかった。ただし、すべてのカテゴリーにおいてメディケイド加入に関連した統計的に有意でない改善が見られ、高血圧の発生率は1.33パーセントポイント（8％）減少、高コレステロールの発生率は2.43パーセントポイント（17％）減少、高グリコヘモグロビンの発生率は0.93パーセントポイント（18％）減少、フレーミングハムリスクスコアは0.21パーセントポイント（2.5％）減少した。[8]研究者らは、この結果に基づき、メディケイドの適用範囲の影響に関する過去の研究に基づいて予測される血圧の低下を95%の信頼度で否定することができた。[10]この研究では、メディケイドによって糖尿病の診断率と糖尿病治療薬の使用率が上昇したことが明らかになった。[8]研究者らは、臨床文献に基づいて、糖尿病治療薬の使用増加に起因すると予測される血糖値の低下を否定することはできなかった。[10]この研究では、メディケイドの適用範囲は、うつ病のスクリーニング陽性率の有意な低下（9パーセントポイントの低下）と関連していたが、「うつ病治療薬の使用に有意な増加はなかった」という事実にもかかわらず、その減少は有意であったと報告されている。[11]

平均して、メディケイドの適用範囲は、対照群と比較して年間医療費を約1,172ドル増加させました。[8]研究者たちは死亡率を調べましたが、オレゴン州の19歳から64歳までの健常成人の一般人口の死亡率が非常に低いため、結論を出すことができませんでした。[5]

制限事項

この研究には重大な限界があった。調査対象となった人口は1つの州のみであり、対面インタビューや身体検査を含むデータ収集はポートランド都市圏に限定されていた。[8]この研究は2年間にわたる結果を検討したが、サンプル数が限られていたため、統計的検出力に限界があった。

研究結果は、医療費負担適正化法（ACA）と、ACAが各州のメディケイド拡大にどのような影響を与えるかという文脈で検討された。[12]著者らはオレゴン州の拡大対象人口（貧困率100%、プログラム抽選への応募の自己選択など）について言及し説明したが、貧困率100%と138%の人口の拡大における違いの可能性については検討しなかった。[13]また、オレゴン州の医療提供システムがACAの文脈でどのように関連しているかを検討することも重要となる。

反応と解説

アヴィク・ロイ氏はフォーブス誌の記事で、「この研究結果は、メディケイドに年間4500億ドルを費やしていること、そしてオバマケアによって1100万人ものアメリカ人がこの破綻した制度に巻き込まれているという事実に疑問を投げかけるものだ」と述べている。さらにロイ氏は、「もし財政的負担を軽減することだけが目的なら、貧しい人々に現金を与え、彼らが自由に使えるようにした方が賢明だ」と指摘している。[4] ケイトー研究所の保健政策研究ディレクター、マイケル・F・キャノン氏は、リアルクリアポリティクスの記事で、「この研究は、メディケイドを拡大する正当な理由が全くないことを示している」と述べている。[5]

メーガン・マッカードルはデイリー・ビースト紙で、「この研究を見て、毎年何万人もの命を救っているという数字を理解するのは私には難しい」と述べた。これは、医療改革の一環としてメディケイド拡大を主張する人々が主張していたことだった。さらに、彼女はこの研究を「衝撃的な新事実」と評した。ウォール・ストリート・ジャーナル紙の編集委員会は、「連邦メディケイド規則は、州が公的扶助を最も必要とする人々に集中させるのではなく、すべての人に食べ放題の給付を提供することを義務付けている」と主張した。[7] ナショナル・レビュー・オンライン紙は、ジェレミー・ロザンスキーによる論評を掲載し、「メディケイドは明らかに数千億ドルの無駄遣いだ」と主張した。ケビン・ドラムはマザー・ジョーンズ紙に、メディケイド加入による患者の健康状態の改善は95%水準では統計的有意性を満たさなかったものの、より適切と思われる他の水準では重要な結果だったと寄稿した。[14]

ニューリパブリック紙は、ジョナサン・コーンの記事を掲載し、「オレゴン州の研究は、メディケイドが身体的な健康増進をもたらしたことを否定することはできない。なぜなら、十分な精度で結果を特定できないからだ」と主張した。コーンはまた、「精神面での大きな改善という結果は、身体面での大きな改善が見られなかったことと同じくらい、研究者にとって驚くべきものだった。…生産性と活動性の喪失が社会にもたらすコストを考えると、精神面の健康状態の改善はいくらかの節約になるだけでなく、命を救うことにもなるはずだ」と述べた。 [6]デイリー・コス紙のジョーン・マッカーターは、「メディケイドをより多くの人々に拡大することは、公衆衛生を損なうことは絶対にない」と主張した。「手頃な価格の医療へのアクセスという安心感を拡大することで、医療を受ける人々の精神面と経済面の安心感は確実に向上した」と彼女は考えているからだ。 [7]

ハーバード公衆衛生大学院のジョン・マクドノーは、ボストン・グローブ紙に寄稿し、「これらの結果はメディケイドに対する誰の考えも変えていない…なぜなら、結局のところ、これは数字やデータや研究についての議論ではないからだ」と述べた。マクドノーによれば、「これは価値観についての議論だ」という。[7] ヘルスケア・ニュースの編集長であり、ハートランド研究所フェローでもあるベン・ドメネクは、メディケイドによる研究で確認されたうつ病の緩やかな変化は、患者全員にペットを飼わせることでさらに改善できたはずだと指摘した。ペットを飼うことでうつ病が大幅に軽減され、心臓病のリスクも低下し、費用もはるかに安くなるだろう。彼は「つまり…人々がより健康になることを本当に望んでいるのであって、単にうつ病を軽減するだけではないのなら、メディケイドを廃止し、人々に民間医療保険に加入するための金銭的価値を与えるだけでいいのだ」と結論付けた。[11]

アトランティック誌のブライアン・ファング氏は、「明らかに、単に『健康になった』というだけでは、メディケイド（医療扶助）の拡大を支持する根拠にはなりません。しかし、うつ病の診断数の減少は、うつ病があらゆる種類の不快な健康被害と関連していることを考えると、有望な結果です。健康上の問題が発生する前に特定するための対策を強化することも、長期的に医療費を低く抑えるための重要な要件として強調されてきました。また、医療費の支出のためにローンを組んだり、その他の請求書を未払いにしたりする可能性が40%減少するなど、経済的な安定の改善は、医療費をより手頃な価格にするという目標にとって、明るい兆候です。」[15]

ジョシュ・バロ氏はブルームバーグ・ビューで、「経済的な効果は大きい。メディケイドに加入することで、収入の30％を超える医療費に直面する可能性が80％減少する。これは、メディケイドが主に再分配的な所得支援プログラムであることを反映しており、高失業率の持続と賃金格差の拡大を考えると望ましいものだ」と述べている。[16]トーキング・ポイント・メモとのインタビューで、本研究の共著者でありマサチューセッツ工科大学の経済学教授であるジョナサン・グルーバー氏は、「この研究は、健康状態の改善に基づく国民皆保険の議論をやや弱め、経済的安定と精神的健康に基づく議論を大幅に強化するものだと私は考えている」と述べた。[17]

エズラ・クライン氏はブルームバーグに寄稿し、「結局のところ、メディケイドは効果があった」と述べ、研究の技術的な詳細の一部に疑問を呈した。彼はインディアナ大学医学部のアーロン・キャロル氏の言葉を引用し、「彼らの研究の表を見て、ベースラインの血圧を見ると、119/76といったところだ」とし、「これは正常だ。9も下がるとは予想できない。正常血圧がこれほど低下するのは良くない。私たちが注意すべきは、高血圧だった少数の集団の血圧だけだ。しかし、彼らはそれを示していない」と述べた。[18]アーロン・キャロルと医療経済学者で研究者のオースティン・フラクトは、インシデンタル・エコノミスト誌に寄稿し、この研究は「メディケイドを受けた人々にとって、いくつかの点が改善されたことを示している。しかし、他の人にとって、変化は統計的に有意ではなかったが、これは効果がないと確信しているわけではない。また、他の人にとってはまだ結論が出ていない。しかし、この研究はメディケイドが人々に害を及ぼしている、あるいはACAが失敗している、あるいはメディケイド支持者の主張が嘘であることを示すものではない。さらに、民間保険やメディケアがメディケイドが失敗しているような形で成功していることを示すものでもない」と主張した。 [19]ロス・ドゥーサットはニューヨーク・タイムズ紙で、「健康保険が有用なのは、主に経済的な破綻を回避するためだ」と述べ、経済的安定と経済的流動性が目標であるならば、メディケイドへのアクセスではなく、破綻医療保険や各種税額控除へのアクセスを拡大すべきだと示唆した。[20]

米国保健福祉省のリチャード・クロニック氏とカリフォルニア大学サンフランシスコ校のアンドリュー・B・ビンドマン氏は、ニューイングランド医学ジャーナルに次のように書いている。「保険には3つの主な目的がある。病気の際に財産を守ること、医療へのアクセスを改善すること、そして健康を守ることである。これらの結果は、メディケイドが保険の3つの目的のうち少なくとも2つを迅速かつ確実に達成する能力があることを裏付けている。」[21]

ロイ・グラントは、アメリカ公衆衛生ジャーナル誌に、ドゥーザットのような保守的な医療政策専門家が、OHIEの主要な肯定的な結果である「プライマリヘルスケアの利用増加、パパニコロウ検査や女性向けマンモグラフィーを含む予防医療サービスの利用増加、糖尿病の診断と治療の増加、うつ病の診断増加」を「軽視または無視」していると記した。グラントはまた、メディケイドが医療費負債と自己負担額の減少と有意に関連しているという発見を強調した。[1]

参照

参考文献

  1. ^ Grant, Roy (2014年2月). 「公衆衛生に対する政治の勝利：メディケイド拡大から離脱する州」. American Journal of Public Health . 104 (2): 203– 205. doi :10.2105/AJPH.2013.301717. PMC  3935692. PMID  24328625 .
  2. ^ abcde フィンケルスタイン, エイミー; タウブマン, サラ; ライト, ビル; バーンスタイン, ミラ; グルーバー, ジョナサン; ニューハウス, ジョセフ P.; アレン, ハイディ; ベイカー, キャサリン; オレゴン健康研究グループ (2012年8月). 「オレゴン健康保険実験：初年度のエビデンス」.クォータリー・ジャーナル・オブ・エコノミクス. 127 (3): 1057– 1106. doi :10.1093/qje/qjs020. PMC 3535298. PMID  23293397 . 
  3. ^ abc Taubman, Sarah; Allen, Heidi; Wright, Bill; Baicker, Katherine; Finkelstein, Amy; Oregon Health Study Group (2014年1月17日). 「メディケイドによる救急外来の利用増加：オレゴン州の健康保険実験からの証拠」. Science . 343 ( 6168): 263– 268. Bibcode :2014Sci...343..263T. doi :10.1126/science.1246183. PMC 3955206. PMID  24385603. 
  4. ^ abcd Roy, ​​Avik (2013年5月2日). 「オレゴン州の研究：メディケイドは無保険者と比較して健康状態に有意な影響を与えなかった」. Forbes . 2013年5月14日閲覧。
  5. ^ abcde Cannon, Michael (2013年5月2日). 「オレゴン州の調査、オバマケアのメディケイド拡大に一時停止のサイン」RealClearPolitics . 2013年5月14日閲覧。
  6. ^ abc ジョナサン・コーン. 「オレゴン州がメディケイドについて本当に教えてくれたこと」.ニューリパブリック. 2013年5月14日閲覧。
  7. ^ abcd 「オレゴン州メディケイド報告書、さらなる疑問を提起」USAトゥデイ、2013年5月6日。 2013年5月14日閲覧。
  8. ^ abcdefgh Baicker, Katherine; Taubman, Sarah; Allen, Heidi; Bernstein, Mira; Gruber, Jonathan; Newhouse, Joseph P.; Schneider, Eric; Wright, Bill; Zaslavsky, Alan; Finkelstein, Amy; Oregon Health Study Group (2013年5月2日). 「オレゴン実験 ― メディケイドの臨床結果への影響」. The New England Journal of Medicine . 368 (18): 1713– 1722. doi :10.1056/NEJMsa1212321. PMC 3701298. PMID 23635051  . 
  9. ^ ベイカー、キャサリン、フィンケルスタイン、エイミー、ソン、サラ・タウブマン（2014年5月）「メディケイドの労働市場活動とプログラム参加への影響：オレゴン州健康保険実験の証拠」アメリカ経済評論：論文集. 104 (5): 322– 328. doi :10.1257/aer.104.5.322. hdl :1721.1/95990. PMC 4145849. PMID  25177042 . 
  10. ^ ab Baicker, Katherine; Finkelstein, Amy (2013年8月). 「メディケイドの臨床転帰への影響」. The New England Journal of Medicine . 369 (6): 581– 583. doi :10.1056/NEJMc1306867.
  11. ^ ab Domenech, Ben (2013年5月14日). 「オバマケアの代わりにパピーケアはどうか？」ハートランド研究所. 2013年5月13日閲覧。
  12. ^ Kenney, Genevieve M.; Zuckerman, Stephen; Dubay, Lisa; Huntress, Michael; Lynch, Victoria; Haley, Jennifer M.; Anderson, Nathaniel (2012年8月10日). ACAに基づくメディケイド拡大への加入：健康保険の適用を受けられる無保険成人は誰か？アーバン研究所(レポート) . 2014年3月23日閲覧.
  13. ^ Perrone, Christopher (2014年1月2日). オレゴン州の健康保険実験.カリフォルニア・ヘルスケア財団(報告書) . 2014年3月23日閲覧。
  14. ^ ロザンスキー、ジェレミー（2013年5月16日）「オレゴン州メディケイド実験の『重要な』点は何か？」ナショナル・レビュー・オンライン。 2013年5月16日閲覧。
  15. ^ ブライアン・ファング（2012年6月26日）「オバマケアのようにメディケイドを拡大すると、実際何が起こるのか？」アトランティック誌。
  16. ^ Barro, Josh (2013年5月2日). 「オレゴン健康調査をどう捉えるか」. Bloomberg View .
  17. ^ Kapur, Sahil (2013年5月2日). 「メディケイド研究の著者が『驚くべきメンタルヘルスのメリット』を強調」Talking Points Memo .
  18. ^ クライン、エズラ（2013年5月17日）「オレゴン州の抜本的な医療改革が新たな道を切り開く」ブルームバーグ。
  19. ^ キャロル、アーロン、フラクト、オースティン（2013年5月1日）。「オレゴン州とメディケイドと証拠と冷静になれ！」『インシデンタル・エコノミスト』。
  20. ^ ドゥーザット、ロス（2013年5月4日）「健康保険ができないこと」ニューヨーク・タイムズ。
  21. ^ Kronick, Richard; Bindman, Andrew B. (2013年5月2日). 「メディケイドによる財政保護と医療アクセスの改善」. The New England Journal of Medicine . 368 (18): 1744–45 . doi :10.1056/NEJMe1302107. PMID  23635055. S2CID  205077883.
  • オレゴン実験 — メディケイドの臨床結果への影響
  • 全米経済研究所
  • アブドゥル・ラティフ・ジャミール貧困対策ラボ（J-PAL）
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