卵巣扁平上皮癌
病状
卵巣扁平上皮癌
扁平上皮卵巣細胞癌
扁平上皮卵巣細胞癌
症状膣の痛みや不快感、性交時の痛み、腹痛、閉経後出血、
通常の発症45歳以上の女性
原因既存の卵巣病変（原発性）または既存の卵巣病変（成熟嚢胞性奇形腫、子宮内膜症、ブレンナー腫瘍）
診断方法CTスキャン、超音波検査、生検
防止パパニコロウ検査、予防医療受診
処理外科手術、電離放射線療法、化学放射線療法、免疫療法、プラチナ製剤化学療法
頻度卵巣がんの1%を占める

卵巣扁平上皮癌（oSCC）または扁平上皮卵巣癌（SOC）は、卵巣癌の1%を占める稀な腫瘍です。[1]世界保健機関（WHO ）の卵巣癌分類に含まれており、 [2]主に45歳以上の女性に発症します。生存率は、病気の進行度と個々の癌細胞の相違度または類似度に依存します。[3]

扁平上皮卵巣癌は、よく知られているものの稀な診断であり、成熟嚢胞性奇形腫（MCT）の転移に起因することが多い。他の扁平上皮癌とは異なり、紫外線曝露や喫煙といった要因はそれほど大きな役割を果たさない。MCTにおける慢性炎症とヒトパピローマウイルス（HPV）感染は、その発生と関連している。[3] [4]腫瘍は卵巣表面上皮の化生によって発生する。MCTが主な発生源となる症例がほとんどだが、子宮内膜症やブレンナー腫瘍に関連する症例もあり、まれに他の臓器からの転移が扁平上皮卵巣癌につながることもある。[5]

卵巣扁平上皮癌（oSCC）の治療には手術、化学療法、放射線療法が含まれますが、これらの治療法の有効性は明らかではありません。卵巣扁平上皮癌（oSCC）に対する十分に研究された化学療法レジメンはありませんが、プラチナ製剤をベースとした化学療法がよく用いられます。[6]

純粋な原発性SCCの最も古い報告例は1988年にベン・バルシェットによって報告されたものである。[7]既存の病変から発生するoSSCは1950年代初頭から記録されている。

病理学

成熟嚢胞性奇形腫

MCTOによる卵巣扁平上皮癌の発生は、減数分裂I および IIの失敗に関連していると言われています。

成熟嚢胞性奇形腫（MCT）は、少なくとも2つの胚性生殖細胞層から発生する良性（非癌性）腫瘍です。MCTは上皮の層を特徴とし、様々な組織型を含みます。[8] [3] [9] [10]

MCT症例の大部分は非悪性ですが、約0.17～2%が悪性転化を起こす可能性があり、扁平上皮癌が最も多く、そのような転化の80%を占めています。[11] MCTにおけるoSCC発症の臨床所見は特異性に乏しく、日常検査や術後評価において早期腫瘍が偶然発見されることがよくあります。進行した症例では、触知可能な腫瘤、腹部腫脹、疼痛が現れる可能性があり、腫瘍浸潤による急性腹部合併症を引き起こす可能性があります。[10] [12] [4]

ブレンナー腫瘍

右卵巣の良性混合ブレンナー腫瘍と粘液性嚢胞腺腫。（a）経膣超音波画像では嚢胞状成分と固形成分が混在し、固形部分に石灰化がみられる（矢印）。（b）肉眼的評価では、卵巣の一部が固形腫瘍と嚢胞状腫瘍に置換されていることが明らかになった[2]

ブレンナー腫瘍（BT）は、稀な卵巣腫瘍で、特殊な卵巣細胞が高密度の線維組織に囲まれて形成されます。通常、腫瘍は小さく（2cm未満）、明らかな症状を示さない女性で偶然発見されることがよくあります。[2]しかし、ブレンナー腫瘍が境界悪性または悪性で、癌の可能性を示唆している場合、腹部腫瘤、腹痛、閉経後出血などの症状を引き起こす可能性があります。あまり一般的ではない兆候としては、吐き気、嘔吐、背部痛、排便障害、食欲不振、体重減少などがあります。

良性（非癌性）卵巣腫瘍と悪性（潜在的に癌性）卵巣腫瘍の鑑別は、医療画像上では類似した所見を示すため困難です。[13]確定診断には、顕微鏡下で組織を検査する必要があります（病理組織学的検査）。良性卵巣腫瘍は、一貫した線維構造を示し、これは特徴的な所見です。また、複数の区画を有する嚢胞状腫瘤として現れることもあり、特に他の卵巣腫瘍と関連していることが多いです。[14]

子宮内膜症

子宮内膜症に起因するoSCC腫瘍はまれです。oSCCが子宮内膜症に起因するかどうかを判断するための基準があります。このタイプの癌の患者は通常50歳未満で、より重篤な病態を呈し、しばしば腹痛を呈します。[3]

SCCが子宮内膜症に起因するかどうかを確認するための条件[6] [15]
同じ卵巣から発達 子宮内膜症組織内の増殖 子宮内膜症の指標の存在 良性上皮の顕微鏡観察
  • 子宮内膜症と扁平上皮細胞は両方とも同じ卵巣で発達する必要があります。
  • 良性子宮内膜症と悪性SCCの組織間の相関は、子宮内膜から発生する悪性腫瘍に類似したパターンを示すはずです。
  • 悪性腫瘍は子宮内膜症の組織内で増殖する必要があります。
  • 子宮内膜症の外側から内側へ転移してはいけません。
  • 子宮内膜間質、古い出血の証拠、ヘモジデリン色素沈着など、子宮内膜症を示唆する組織特性が存在する必要があります。
  • 顕微鏡検査では良性上皮に変化している部分が明らかになるはずです。

スクリーニングと診断

他の卵巣がんと同様に、患者は特徴やマーカーを特定するために一連の検査を受けることがあります。この検査には、骨盤検査、画像検査（CT、MRI、超音波）、血液検査、そして場合によっては組織病理学的検査を含む生検が含まれます。術前の画像検査や臨床検査では特異的な指標が得られないため、この疾患の診断は依然として困難です。[医学的引用が必要]

コンピュータ断層撮影

腹部CT検査では左付属器に嚢胞性固形腫瘤が検出され、固形成分は増強された[5]。

コンピュータ断層撮影（CT）スキャンは、身体の詳細な断面画像を生成する診断用X線検査であり、卵巣がんが他の臓器に転移している可能性の検出を容易にします。[16] CTスキャンでは小さな卵巣腫瘍を効果的に視覚化することはできませんが、より大きな腫瘍を検出し、近くの組織への浸潤の可能性を評価する能力があります。さらに、CTスキャンでは、リンパ節の腫大、肝臓や他の臓器への癌の転移の兆候、腎臓や膀胱に影響を与える卵巣腫瘍の兆候を特定できます。CTスキャンは卵巣腫瘍の生検にはあまり使用されませんが、 CTガイド下針生検と呼ばれる技術を使用して、転移が疑われる部位の生検に利用できます。[16]

SCCのスクリーニングの難しさは、陽性予測値を持つ効果的な戦略の作成にかかっています。浸潤性疾患の発症に特定の時間枠がないため、またはステージIとステージIIIの癌の間の中間期がないため、タイミングの側面が非常に重要です。[17]超音波スクリーニングは卵巣の詳細な画像を提供し、形態学的変化を悪性腫瘍の潜在的な兆候として特定します。重要な診断因子には、異常の存在、卵巣の大きさ、血流、および腹腔/骨盤内液が含まれます。4～6週間後も異常が持続すると、偽陽性の発生が減少する可能性があります。スクリーニングプロトコルは、多くの場合、形態学的指標に基づいており、嚢胞壁構造、隔壁、乳頭突出、エコー輝度、および卵巣容積などの経膣超音波所見を利用して悪性腫瘍を効果的に検出します。[17]

磁気共鳴画像法

磁気共鳴画像（MRI）スキャンは卵巣癌の検出にはあまり用いられないが、超音波検査で検出された卵巣腫瘤の大部分は通常良性である。超音波とドップラーを組み合わせたアプローチと、造影MRIの選択的使用は、機能性腫瘤、類皮腫、子宮内膜症、線維腫、有茎性線維腫、卵管留水腫、腹膜封入体嚢胞などの特徴的な病変を有する良性付属器腫瘤を同定するための効率的な診断法であることが証明されている[18]。この統合診断戦略は、不必要な外科的介入を防ぐのに効果的である。さらに、MRIの使用は偽陽性診断の減少に寄与し、最終的には卵巣腫瘤に関連する不必要な外科処置の総数を減らすことにつながる。

SCCの診断におけるMRIの利点と限界：[19]
利点 制限事項
1. コンピュータ断層撮影法に比べて軟部組織のコントラストが高い。

2. 放射線被曝がないので、ヨード造影剤の禁忌がある人、妊婦、出産可能年齢の人にも適しています。

3. DCE-MRI および DWI による組織の特性評価により、形態学的評価から腫瘍の血管分布および細胞分布の評価に移行できます。

4. MRI プロトコルに DWI を追加することで、観察者間の一致が向上しました。

5. DWI および DCE-MRI の定量パラメータは、予後および反応のバイオマーカーとして機能する可能性があります。

1. 試験時間が長い。

2. 広い視野を十分な解像度でカバーすることが技術的に困難。

3. 患者と排便に対する感受性。

4. コストが高く、入手が限られている。

5. 腹部 MRI の解釈に関する専門知識は、通常、専門センターでのみ利用できます。

6. 偽陽性や偽陰性の結果の可能性など、造影剤の使用または技術自体に基づく制限。

7. 検査の質を向上させるために、絶食や抗蠕動剤の使用などの患者の準備が必要である。

8. 腎不全の女性ではガドリニウム造影剤は慎重に使用する必要があります。

9. 1 cm 未満の病変、特に信号強度が類似する領域に対する感度は限られています。

10. 大きさの基準のみに基づいてリンパ節転移を評価する場合の感度と特異度は限られている。

組織病理学

( a–c ) 漿液粘液性嚢胞腺腫。薄い壁を持つ少嚢胞性嚢胞で、薄い粘液性の透明な液体で満たされている。嚢胞壁は、散在する繊毛細胞が混在する子宮頸管型の円柱状粘液細胞で覆われている。( d–f ) 漿液粘液性腺線維腫。大部分は固形腫瘤で、散在する嚢胞腔を有する。[20]

生検の病理学的検査は、良性病変と悪性病変を区別するのに役立ち、さまざまな種類の癌の識別に役立ちます。切除と呼ばれるより大きな切除標本は、癌、そのサブ分類、組織学的悪性度、およびその広がりの程度に関する包括的な情報を提供し、病理学的ステージングに貢献します。目に見える増殖[21]または悪性転換が明らかでない場合には[22]、正確な診断には正確な肉眼的評価と徹底的な組織病理学的検査が不可欠です。さらに、この病態におけるパピローマウイルスの潜在的な関与を除外するために、HPV DNAのsituハイブリダイゼーションを実施することが非常に重要です。原発性卵巣漿液性癌（OSC）と転移性扁平上皮癌（SCC）を区別するために、 PAX8、p16、WT1、ER、p53、およびCK5/6などのさまざまな免疫組織化学マーカーが利用されます。[22] p53/p16指数は、高悪性度OSCの有用な指標として認識されており、p16の拡散発現とともにp53の拡散発現または完全な欠如（ヌル型）を示している。[22]

追加の治療オプションとしては、扁平上皮がん、特に上皮成長因子受容体（EGFR）レベルの上昇を伴うがんに対する標的療法の使用が示唆されているが、その効果はまだ限定的である。[8] [ 9]頭頸部および子宮頸部の扁平上皮がんではEGFR発現の上昇が確認されており、 HPV腫瘍の状態にかかわらずEGFR阻害による潜在的な利益を示唆している。[3] [8]

管理

oSCCは局所浸潤性の特徴を示し、腫瘍は隣接する子宮、骨盤構造、結腸腹膜への浸潤性または癒着を示すため、手術が重要な治療となります。卵巣成熟嚢胞性奇形腫の悪性転換（MCTO）の標準的な治療法には、特に進行した症例では、広範囲にわたる手術とそれに続く化学療法が含まれます。[22] [8] [23]不妊治療を希望しない患者に推奨される外科的処置には、両側卵管卵巣摘出術、子宮摘出術、包括的外科的ステージング、およびリンパ節郭清が含まれます。[5] [8] [3]手術後、進行した症例ではパクリタキセルとカルボプラチンによる補助化学療法を受けますが、全体的な予後は一般的な上皮性卵巣癌よりも一般的に不良です。

手術

卵巣がんの治療には、多くの場合、診断と患部組織の切除のための外科手術が行われます。手術の選択はがんのステージ、種類、グレードによって異なり、片側または両側卵巣摘出術、卵管、子宮、大網の切除などの選択肢があります。グレードの低いがんの場合、妊孕性温存は可能ですが、顕微鏡的転移がある場合は追加手術が必要になります。片側手術は、胚細胞腫瘍の場合に一般的に用いられます。進行上皮性卵巣がんの管理には、完全な腫瘍減量手術の達成が不可欠であり、腫瘍減量手術は可能な限り多くの腫瘍を切除し、化学療法の効果を高めることを目的としています。

代替アプローチとして、術前化学療法と腫瘍減量手術後の化学療法を組み合わせたインターバル腫瘍減量手術があります。腹腔鏡手術は早期癌には適していますが、進行癌の場合はリンパ節郭清などのより広範な手術が必要になります。再発症例では二次手術が選択肢となる場合がありますが、その有効性は手術手技や癌の進行度などの要因によって異なります。卵巣摘出術の主な副作用である早期閉経は、ホルモン補充療法で緩和できます。手術件数の多い病院では手術成績が良好である傾向があり、ステージI卵巣癌に対する腹腔鏡手術と開腹手術のどちらを選択するべきかは依然として不透明です。周術期の問題はあるものの、積極的な手術は進行癌の転帰改善と関連しています。

リンパ節郭清

リンパ節郭清、すなわちリンパ節の外科的除去は、癌治療において一般的に行われ、局所郭清と根治郭清ではリンパ節除去の範囲が異なります。卵巣上皮癌におけるリンパ節郭清の有無を比較した公開済みのランダム化比較試験のメタアナリシス研究では、全生存率に有意差が見られなかったことが示唆されています。 [24]しかし、このメタアナリシスは、ランダム化試験に焦点を当て、ハザード比を使用し、卵巣癌を統一的に扱っている点で独特です。[24]リンパ節郭清の合併症にはリンパ浮腫が含まれる場合があり、鼠径リンパ節郭清後の合併症を軽減するための創傷ドレナージの有効性は依然として不明確です。

電離放射線療法および化学療法

これらの癌に対しては、通常、手術、外照射療法、密封小線源療法、化学療法などの治療法を組み合わせて行われます。[25]この理解は、局所制御の強化、生活の質の向上、生存率の向上につながる可能性があります。しかしながら、一部の症例集積研究によって裏付けられているように、この腫瘍の放射線感受性を考慮すると、特に積極的な腫瘍減量術後の同時化学療法と併用した場合、奇形腫由来のoSCCの特定の症例では放射線療法が有益となる可能性が示唆されています。[5]

扁平上皮癌（ oSCC）は組織学的に不均一であり、稀少性もあるため、広く受け入れられている化学療法レジメンは存在しませんが、プラチナ製剤をベースとした化学療法薬が用いられることがよくあります。報告されているレジメンには、パクリタキセルとカルボプラチン（TC）の併用療法や、ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチン（BEP）の併用療法などがあります。[5] [8] [9]

免疫療法

プラチナ耐性卵巣がんにおける免疫療法の採用は研究によって裏付けられておらず、さらなる調査が必要である。 [26]しかしながら、再発性、持続性、または転移性子宮頸がんの治療において、ヒト化抗VEGFモノクローナル抗体であるベバシズマブと化学療法を併用すると、全生存期間が3.7ヶ月延長するという証拠がある。[3]

予後

oSCC患者のさまざまな治療による全生存率[8] a.国際産科婦人科連合（FIGO）ステージと全生存率。 b.子宮摘出と全生存率。 c.ステージII、III、IVに対する化学療法と全生存率。 d. ステージII、III、IVに対するプラチナ製剤を用いた化学療法と全生存率。

卵巣扁平上皮癌の平均腫瘍サイズは通常14.8 cmで、全生存率は腫瘍サイズによって変化しない。[8]臨床症状としては、腹痛や触知可能な腹部腫瘤などがある。癌のステージは診断時期と相関しており、ステージが高いほど、また診断が遅れるほど予後が悪いことが明らかになっている。[8] [6] [2] 子宮摘出術は死亡リスクを低下させるが、リンパ節郭清術では生存率の改善は示されていない。45歳未満の患者では、妊孕性温存手術と根治手術を比較しても死亡率に差はない。[12] 補助化学療法は進行期の生存率を向上し、プラチナ製剤をベースとした化学療法[23]は予後改善につながる。放射線療法と化学放射線療法では生存率は改善しない。[3] [6]

予後不良因子としては、45歳または55歳以上、進行期、腫瘍の大きさ、高悪性度、子宮摘出未実施、残存腫瘍病変の存在、術後補助化学療法未実施、非プラチナ製剤化学療法の使用などが挙げられます。再発症例では、二次腫瘍減量手術が考慮される可能性があり、MCTOの再発悪性転化を伴う特定の症例において有効性が示されている。[18] [6] [3]

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