疼痛管理
Interdisciplinary approach for easing pain
疼痛医学医師
職業
氏名医師
職業の種類
専門分野
活動分野
医学
概要
必要な学歴

雇用分野
病院、診療所
活性および不活性μ-オピオイド受容体[1]
視覚的な痛みの画像

疼痛管理は、急性で単純なものから慢性で困難なものまで、様々な側面における疼痛の緩和（疼痛緩和、鎮痛、疼痛コントロール）を伴う医学およびヘルスケアの一側面です。ほとんどの医師やその他の医療専門家は、通常の診療の中で何らかの疼痛コントロールを行っていますが、より複雑な疼痛の場合は、疼痛医学と呼ばれる、 疼痛に特化した特定の医学専門分野からの追加の支援も求めます

疼痛管理では、 急性疼痛であろうと慢性疼痛であろうと、疼痛を経験している人の苦痛を和らげ、生活の質を向上させるために、しばしば多分野にわたるアプローチが用いられます[2]。疼痛の緩和（鎮痛）は通常、急性期のプロセスですが、慢性疼痛の管理にはさらなる複雑さが伴い、理想的には多分野にわたるアプローチが 求められます。

典型的な多分野にわたる疼痛管理チームには、医師、薬剤師、臨床心理士、理学療法士、作業療法士、レクリエーション療法士、医師助手、看護師、歯科医が含まれます。[3]チームには、他のメンタルヘルス専門家やマッサージ療法士も含まれる場合があります。根本的な外傷や病状が治癒すると、疼痛はすぐに解消することがあり、1人の施術者によって鎮痛剤（鎮痛薬）などの薬剤や、 時には抗不安薬も使用して治療されます

しかし、慢性（長期）疼痛の効果的な管理には、疼痛管理チームの協調的な取り組みがしばしば必要です。[4] 効果的な疼痛管理とは、必ずしもすべての疼痛を完全に根絶することを意味するわけではありません。むしろ、疼痛を軽減すること、疼痛をよりよく理解すること、そして疼痛にもかかわらず幸せに生活できることなど、あらゆる組み合わせを通じて、疼痛がある状態で適切な生活の質を達成することを意味することがよくあります。医学は、治癒を促進し、促進するために傷害や病気を治療します。また、治療、治癒、そして死にゆく過程における苦痛を軽減するために、 疼痛や不快感などの苦痛な症状を治療します

医学の役割は、3つの状況下で苦痛を和らげることです。1つ目は、痛みを伴う傷害または病状が治療に抵抗し、持続する場合です。2つ目は、傷害または病状が治癒した後も痛みが持続する場合です。最後に、3つ目は、医学が痛みの原因を特定できない場合です。慢性疼痛に対する治療法には、鎮痛薬（鎮痛剤）、抗うつ薬、抗けいれん薬などの薬理学的手段、介入的処置、理学療法、運動、氷または温熱療法、バイオフィードバックや認知行動療法などの心理的手段が含まれます。[要出典]

疼痛の定義

看護専門職における痛みの一般的な定義の一つは、「経験する人が何と言おうと、経験する人がそう言う時にいつでも存在する」問題です。[5]

痛みの管理には、患者と痛みの問題についてコミュニケーションをとることが含まれます。[6]痛みの問題を定義するために、医療従事者は次のような質問をする可能性があります。[6]

  • 痛みの強さはどのくらいですか？
  • 痛みはどのように感じますか？
  • 痛みはどこにありますか？
  • 痛みを軽減するものがあれば、それは何ですか？
  • 痛みを増強するものがあれば、それは何ですか？
  • 痛みはいつ始まりましたか？

このような質問をした後、医療従事者は痛みの説明を得ることができます。[6]痛みは、数値評価尺度（NRS）として知られる1から10までの尺度で評価されることがよくあります。[7]

痛みのレベル評価

  • 0 痛みなし
  • 1～3 軽度の痛み（しつこく、不快で、日常生活にほとんど支障がない）
  • 4～6 中等度の痛み（日常生活に著しく支障がある）
  • 7～10 重度の痛み（日常生活に支障をきたす、日常生活ができない）

この疼痛スケールは、患者が報告する疼痛強度に基づいており、0は疼痛経験なし、10は最悪の疼痛を示します。[8] NRSは、臨床医や研究において、個人の痛みのレベルを理解し、経時的な変化を監視するためによく使用されるツールです。[8]臨床の場では、疼痛管理がその疼痛に対処するために使用されます。[6]

副作用

疼痛管理には多くの種類があり、それぞれに利点、欠点、限界があります。[6]

疼痛管理における一般的な課題は、医療提供者と疼痛を経験している患者との間のコミュニケーションです。[6]疼痛を経験している人は、自分が何を感じているのか、またその強さを認識したり、説明したりすることが難しい場合があります。[6 ]医療提供者と患者は、疼痛が治療にどのように反応するかについて、互いにコミュニケーションをとることが難しい場合があります。[6] 多くの種類の疼痛管理には、患者が必要な効果よりも低い治療を受けたり、他の困難や副作用を引き起こしたりするリスクがあります。[6]疼痛治療の中には、過剰に使用すると有害なものもあります。[6]患者と医療提供者にとっての疼痛管理の目標は、限界を超えることなく、疼痛に対処するために必要な治療量を特定することです。[6]

疼痛管理におけるもう一つの問題は、痛みは体が問題を伝える自然な方法であるということです。[6]痛みは、時間と疼痛管理によって体が自然に治癒するにつれて解消されるはずです。 [6 ]疼痛管理によって問題が隠され、患者はより深刻な問題の治療が必要であることに気づきにくい場合があります。[6]

身体的アプローチ

理学療法とリハビリテーション

理学療法とリハビリテーション（PM&R）は医療の専門分野で、痛みの管理において温熱療法や電気療法などのさまざまな物理的技術のほか、治療運動や行動療法を使用します。 [出典が必要] PM&R技術は通常、医薬品も含まれる可能性のある学際的または多分野にわたるプログラムの一部です。[9]温泉療法は慢性腰痛患者の痛みを軽減する効果があることが示されていますが、その根拠は限られています。[10]研究では、キネシオテープが慢性腰痛を軽減するために使用できることが示されています。[11]米国疾病予防管理センターは、2016年のガイドラインで慢性疼痛のさまざまな原因に対する第一選択治療として（オピオイドではなく）理学療法と運動を処方することを推奨しました。 [12]該当する疾患には、慢性腰痛、股関節と膝関節の変形性関節症、線維筋痛症などがあります。[12]運動単独、または他のリハビリテーション分野（心理療法的アプローチを含む）と併用することで、痛みに良い影響を与える可能性があります。[12]運動は、痛みそのものの経験を改善するだけでなく、個人の幸福感と健康全般を改善することができます。[12]

手技療法とモビライゼーション療法は腰痛に対する安全な介入と考えられており、手技療法はより大きな治療効果をもたらす可能性があります。[13]

特に慢性的な腰痛の場合、脳が痛みを処理する方法についての教育と、日常的な理学療法介入を組み合わせることで、障害と痛みの短期的な緩和が得られる可能性があります。[14]

運動介入

有酸素運動は、痛みの管理に役立ちます

太極拳、ヨガ、ピラティスなどの身体活動介入は、全身の意識を通して心と体の調和を促進します。これらの実践には、呼吸法、瞑想、そして様々な動きが組み込まれており、筋力、柔軟性、可動域を高めることで、身体が機能的に機能するように訓練します。[15]身体活動は、炎症や過敏性を軽減し、全体的なエネルギーを高めることで、慢性的な痛みを抱える人々にも有益です。[16]身体活動と運動は、慢性的な痛み（12週間以上続く痛み）[17]と全体的な生活の質を改善し、鎮痛剤の必要性を最小限に抑える可能性があります。[15]具体的には、ウォーキングは慢性的な腰痛の疼痛管理の改善に効果的です。[18]

TENS

経皮的電気神経刺激（TENS）は、電気刺激によって慢性疼痛を調節および制御することを目的とした、自己操作型の携帯型デバイスです。[19]多発性硬化症（MS）の疼痛管理におけるTENSの有効性を検討した研究は限られています。MSは慢性の自己免疫神経疾患であり、神経軸索の脱髄と神経伝導速度および効率の低下を伴います。[19]ある研究では、腰椎に電極が配置され、参加者は1日2回、および疼痛発作を経験した際にいつでも治療を受けました。[19]この研究では、TENSが片肢に局所的または限定的な症状を持つMS患者に有益であることがわかりました。[19] TENSがMS患者の疼痛管理に役立つかどうかについては、研究結果が分かれています。[要出典]

経皮的電気神経刺激は腰痛には効果がありません。しかし、糖尿病性神経障害[20]やその他の病気には効果がある可能性があります。 [要出典]

tDCS

経頭蓋直流電流刺激（tDCS）は、特定の脳皮質領域の活動を調節できる非侵襲性の脳刺激技術であり、低強度（最大2 mA）の定常直流電流を電極を通して頭皮に流すことで、広い皮質領域の興奮性を調節する。[21] tDCSは、疼痛体験の身体的側面と情動的側面を区別する取り組みに貢献することで、疼痛評価において役割を果たす可能性がある。[21] Zaghiら（2011）は、運動皮質をtDCSで刺激すると、無痛刺激と疼痛刺激の両方の知覚閾値が上昇することを発見した。[21]疼痛治療における電気刺激のメカニズムを調査する研究の必要性が高まっているが、視床活動の変化は、運動皮質刺激が疼痛感覚の減少に及ぼす影響によるのではないかと示唆する説もある。[21]

MSに関して、ある研究では、毎日tDCSセッションを受けると、偽刺激群と比較して、個人の主観的な痛みの報告が減少することがわかりました。[19]さらに、この研究では、各tDCSセッションの1～3日前と後にも同様の改善が見られました。[19]

線維筋痛症は、脳機能障害、筋骨格系の痛み、疲労、局所的な圧痛を経験する疾患です。[22]線維筋痛症の疼痛治療におけるtDCSを検討する研究では、疼痛軽減の初期の証拠が見つかりました。[22]具体的には、一次運動野の刺激は、対照群（例：偽刺激、下垂体前頭前野の刺激）と比較して、有意に大きな疼痛改善をもたらしました。[22]しかし、この効果は治療終了後に減少しましたが、治療終了後3週間は有意なままでした。[22]

鍼治療

鍼治療は痛みを和らげるのに役立つことがあります

鍼治療は、痛みを和らげるため、または治療目的で、体の特定のツボに針を刺入し、操作する治療法です。2009年1月に英国医学雑誌に掲載された、鍼治療による疼痛治療に関する質の高い13件の研究の分析では、鍼治療、偽鍼治療、および鍼治療なしによる疼痛への効果の違いを定量化することはできませんでした。 [23] 2019年のシステマティックレビューでは、鍼治療注射療法は非特異的な慢性腰痛患者に効果的な治療法であり、東南アジア諸国で広く使用されていることが報告されています。[24]

光線療法

研究により、低出力レーザー療法などの光療法が腰痛の緩和に効果的な治療法であることが証明されています。[25] [26] 反応エネルギーが熱によって生成される温熱療法の代わりに、低出力光療法（LLLT）は、機能するために光を必要とする光化学反応を利用します。[要出典] 光化学反応は機能するために光を必要とします。これらの光化学反応から生成される光エネルギーである光子は、反応物質に筋肉に埋め込まれるエネルギーを提供し、それによって痛みを管理します。[27] Stausholmらによるある研究では、特定の波長において、LLLTが変形性膝関節症の参加者の痛みを軽減することが示されました。[28] LLLTはさまざまな種類の細胞を刺激し、それが腱炎、関節炎、および筋肉に関連する痛みの治療に役立ちます。[要出典]

音響療法

聴覚鎮痛法と音楽療法はどちらも、聴覚刺激を用いて痛みやその他の苦痛を管理する例です。これらは単独で使用すると一般的に不十分であると考えられていますが、他の治療法の補助として役立つこともあります。[要出典]

介入的処置

疼痛管理のための介入放射線学的処置は、典型的には慢性の腰痛に使用され、硬膜外ステロイド注射、椎間関節注射、神経破壊ブロック、脊髄刺激装置、および髄腔内薬物送達システムインプラントが含まれます。

パルス高周波、神経調節、薬剤の直接導入、神経アブレーションは、持続的な痛覚の原因となる組織構造や臓器・器官系、または慢性疼痛の原因となる構造の痛覚受容体を標的とするために使用できます。 [29] [30] [31] [32] [33]高周波治療は、椎間関節性腰痛の患者の痛みを改善することが示されています。しかし、持続高周波はパルス高周波よりも疼痛管理に効果的です。[34]

脊髄内ポンプは、ごく少量の薬剤を脊髄液に直接送達するために使用されることがあります。これは、分娩時や術後に使用される硬膜外注入に似ています。主な違いは、薬剤を硬膜外ではなく脊髄液（脊髄内）に送達することがはるかに一般的であり、ポンプを皮下に完全に埋め込むことができることです。[医学的引用が必要]

脊髄刺激装置は、電気刺激を発生させ、脊髄の背側表面付近に印加することで、患者の痛みの知覚を変化させる知覚異常（「チクチクする」感覚）をもたらす埋め込み型医療機器です。 [医学的引用が必要]

関節内オゾン療法

関節内オゾン療法は、変形性膝関節症患者の慢性疼痛を効果的に緩和することが示されています。[35]

心理的アプローチ

アクセプタンス・コミットメント・セラピー

アクセプタンス・コミットメント・セラピー（ACT）は、症状の軽減よりも行動変容を重視し、心理的経験の文脈を変えることに焦点を当て、体験的な行動変容法を用いる認知行動療法の一​​種です。 [36] ACTの中心的なプロセスは心理的柔軟性を中心に展開され、これには受容、気づき、経験との相互作用における現在志向のマインドフルネス、行動を維持または変化させる能力、そして自分の価値観に導かれる能力が含まれます。[36] ACTは、慢性疼痛を含むさまざまな健康問題や行動上の問題に対する確固たる証拠を科学文献に示しています。 [36] ACTは、受容と行動変容という二重のプロセスを促進し、患者が心理的柔軟性を養うことを可能にします。このアプローチにより、治療介入においてより動的で適応性の高い焦点が可能になり、全体的な治療効果が向上します。[36]

最近の研究では、ACTが個人の価値観に基づいた指導と、人生のあらゆる段階に合わせて高度にカスタマイズ可能であることから、高齢者の慢性疼痛に効果的に適用されています。[36] ACTの治療モデルに沿って、ACTを高齢者の慢性疼痛に適用した研究では、プロセス変数、疼痛受容、マインドフルネスの有意な増加も観察されました。[36]さらに、これらの主要な結果は、ACTに基づく治療が、慢性疼痛のある高齢者の治療後および3ヶ月後の追跡調査で、身体障害、心理社会的障害、およびうつ病のレベルを有意に改善する可能性があることを示唆しています。[36]

認知行動療法

疼痛管理における認知行動療法（CBT）は、患者が疼痛、思考、感情、行動の関係性を理解できるよう支援することを目的としています。治療の主な目標は、認知機能（思考、推論、記憶）を再構築し、有益な思考パターンを促進することです。[37]これは、定期的な運動やペース配分といった健康的な活動を対象とします。また、睡眠パターンの改善や、様々なテクニック（リラクゼーション、横隔膜呼吸、バイオフィードバックなど）を用いた疼痛やその他のストレス要因への対処スキルの向上を目的としたライフスタイルの変化の訓練も行われます。[要出典]

研究では、慢性腰痛の管理における認知行動療法の有用性が実証されており、身体的および心理社会的障害の有意な減少をもたらしています。[38]線維筋痛症のような全身の痛みを持つ人々の治療において、CBTは標準的な治療よりも有意に効果的です。成人の慢性疼痛の管理におけるCBTの有用性に関するエビデンスは、質の疑わしい手法の蔓延や臨床試験における報告の質の低さなどにより、一般的に十分に理解されていません。[要出典]個々の介入の重要な内容は分離されておらず、セラピストのトレーニングや治療マニュアルの開発などの重要な文脈的要素も特定されていません。結果として得られるデータの大きく異なる性質により、この分野における有用なシステマティックレビューとメタアナリシスは非常に困難です。 [39]

2020年には、ランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビューにより、成人の慢性疼痛（頭痛を除く）の管理における心理療法の臨床的有効性が評価されました。行動療法（BT）がこの種の疼痛の軽減に効果的であるという証拠はありませんが、BTは治療直後の人の気分を改善するのに役立つ可能性があります。この改善は小さく、持続期間も短いようです。[40] CBTは、治療直後の疼痛に対して短期的にわずかなプラスの効果がある可能性があります。また、CBTは、成人の慢性疼痛に関連する可能性のある障害や潜在的な破局化を軽減する効果もわずかにある可能性があります。これらの効果は、治療後、それほど長くは持続しないようです。[40] CBTは、慢性疼痛を経験している成人の気分の改善に貢献する可能性があり、その効果はより長期間維持される可能性があります。[40]

小児および青年期において、慢性疼痛および再発性疼痛の管理における心理療法の有効性を評価するランダム化比較試験（RCT）のレビューでは、18歳未満の頭痛患者における心理療法は疼痛の軽減に効果的であることが明らかになりました。[41]この有益な効果は、療法後少なくとも3ヶ月間持続する可能性があります。[42]心理療法は、頭痛とは無関係の痛みを経験している小児または青年期の疼痛コントロールを改善する可能性もあります。心理療法が小児または青年期の気分や慢性疼痛に関連する障害の可能性を改善するかどうかは分かっていません。[42]

催眠術

2007年に行われた13件の研究のレビューでは、催眠療法がいくつかの症状における疼痛軽減に有効であるという証拠が見つかりました。しかし、これらの研究には、研究規模が小さいこと、群間差を検出するための検出力の問題、プラセボまたは期待値の信頼できる対照が不足しているなどの限界がありました。著者らは、「これらの知見は慢性疼痛の治療における催眠療法の一般的な適用可能性を裏付けるものであるものの、様々な慢性疼痛症状に対する催眠療法の効果を完全に判断するには、さらに多くの研究が必要となるだろう」と結論付けました。[43 ] : 283 

催眠療法は、小児および青年における有害な医療処置による疼痛を軽減しました。 [44]他の患者群を対象とした臨床試験では、無治療または催眠療法以外の介入と比較して、疼痛が有意に軽減されました。[45]慢性疼痛に対する自己催眠の効果は、漸進的筋弛緩法の効果とほぼ同等です。[46]

2019年に行われた85件の研究のシステマティックレビューでは、高および中程度の暗示性を持つ人々の痛みの軽減に有意な効果があることが示されましたが、低度の暗示性を持つ人々への効果は最小限でした。しかし、慢性疼痛患者全体に一般化するには、質の高い臨床データが必要です。[47]

マインドフルネス瞑想

マインドフルネスの概念を中心とした手法を用いた研究の2013年のメタアナリシスでは、「MBI（マインドフルネスに基づく介入）は慢性疼痛患者の痛みの強度を低下させる」と結論付けられました。[48] 2019年の短期マインドフルネスに基づく介入（BMBI）の研究レビューでは、BMBIは第一選択治療として推奨されず、慢性疼痛または急性疼痛の管理における有効性を確認できなかったと結論付けられました。[49]

マインドフルネスに基づく疼痛管理

マインドフルネスに基づく疼痛管理（MBPM）は、慢性的な痛みや病気を抱える人々に具体的な応用を提供するマインドフルネスに基づく介入（MBI）です。[50] [51]マインドフルネスに基づくストレス軽減法（MBSR）とマインドフルネスに基づく認知療法（MBCT）の中核概念と実践を応用したMBPMは、「慈悲」の実践に特に重点を置き、仏教における本来の倫理的枠組みからマインドフルネスの教えを取り除くことへの懸念に配慮していると見なされてきました。[50] [52]ヴィディヤマラ・バーチによって開発され、ブレスワークスのプログラムを通じて提供されています。[50] [51]

医薬品

世界保健機関（WHO）は、医薬品による疼痛緩和のためのペインラダーを推奨しています。これは、がん性疼痛への使用を目的として最初に記述されました。しかし、医療専門家はあらゆる種類の疼痛を管理する際に、一般原則として使用することができます。[53] [54]慢性疼痛の治療において、3段階のWHO鎮痛ラダーは適切な薬剤を選択するためのガイドラインを提供しています。推奨される薬剤は国や個々の治療センターによって異なりますが、以下はWHOの薬剤による慢性疼痛の治療アプローチの例を示しています。いずれかの時点で治療によって十分な疼痛緩和が得られなかった場合、医師と患者は次のステップに進みます。[要出典]

一般的な疼痛の種類と典型的な薬物管理
疼痛の種類 典型的な初期薬物治療 コメント
頭痛 パラセタモール/アセトアミノフェン、NSAIDs [55] 頭痛が重度、持続性、発熱、嘔吐、または言語障害や平衡障害を伴う場合は、医師の診察を受けることが適切です。[55]自己治療は2週間に制限する必要があります[55]
片頭痛 パラセタモール、NSAIDs [55] トリプタン系薬剤は、他の薬剤が効かないとき、または片頭痛が頻繁または重度の場合に使用されます[55]
月経痛 NSAIDs [55] 一部のNSAIDsは月経痛の治療薬として販売されていますが、どのNSAIDsでも効果があります[55]
打撲、擦り傷、捻挫などの軽度の外傷 パラセタモール、NSAIDs [55] オピオイドは推奨されません[55]
傷、火傷、骨折、重度の捻挫など の重度の外傷 オピオイド[55] オピオイド治療を必要とする2週間以上の痛みは珍しい[55]
肉離れまたは肉離れ NSAIDs、筋弛緩薬[55] 炎症が関与している場合は、NSAIDsの方が効果的である可能性があります。短期間の使用のみ[55]
手術後の軽度の痛み パラセタモール、NSAIDs [55] オピオイドはめったに必要ありません[55]
手術後の激しい痛み オピオイド[55] 痛みがひどい場合は、オピオイドの組み合わせが処方されることがあります[55]
筋肉痛 paracetamol, NSAIDs[55] 炎症が関与している場合は、NSAIDsの方が効果的である可能性があります。[55]
歯痛または歯科処置による痛み paracetamol, NSAIDs[55] これは短期間の使用である必要があります。激しい痛みにはオピオイドが必要になる場合があります[55]
腎臓結石の痛み パラセタモール、NSAIDs、オピオイド[55] opioids usually needed if pain is severe.[55]
pain due to heartburn or gastroesophageal reflux disease antacid, H2 antagonist, proton-pump inhibitor[55] heartburn lasting more than a week requires medical attention; aspirin and NSAIDs should be avoided[55]
chronic back pain paracetamol, NSAIDs[55] opioids may be necessary if other drugs do not control pain and pain is persistent[55]
osteoarthritis pain paracetamol, NSAIDs[55] medical attention is recommended if pain persists.[55]
fibromyalgia antidepressant, anticonvulsant[55] evidence suggests that opioids are not effective in treating fibromyalgia[55]

Mild pain

Paracetamol (acetaminophen), or a nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) such as ibuprofen will relieve mild pain.[56]

Mild to moderate pain

Paracetamol, an NSAID or paracetamol in a combination product with a weak opioid such as tramadol, may provide greater relief than their separate use. A combination of opioid with acetaminophen can be frequently used such as Percocet, Vicodin, or Norco. [citation needed]

Moderate to severe pain

When treating moderate to severe pain, the type of the pain, acute or chronic, needs to be considered. The type of pain can result in different medications being prescribed. Certain medications may work better for acute pain, others for chronic pain, and some may work equally well on both. Acute pain medication is for rapid onset of pain such as from an inflicted trauma or to treat post-operative pain. Chronic pain medication is for alleviating long-lasting, ongoing pain.[citation needed]

モルヒネは、すべての麻薬と比較されるゴールドスタンダードです。ヒドロモルフォン（ジラウディッド）、オキシモルフォン（ヌモルファン、オパナ）、ニコモルフィン（ビラン）、ヒドロモルフィノールなどのモルヒネの半合成誘導体は、作用持続時間、副作用プロファイル、ミリグラムあたりの効力などが異なります。 フェンタニルはヒスタミンの放出が少なく、したがって副作用が少ないという利点があります。また、慢性疼痛の管理に便利な経皮パッチで投与することもできます。経皮パッチと注射用フェンタニル製剤に加えて、FDA（米国食品医薬品局）は、がんによる突出痛にさまざまな即放性フェンタニル製品を承認しています（Actiq/OTFC/Fentora/Onsolis/Subsys/Lazanda/Abstral）。オキシコドンは、深刻な慢性疼痛の緩和に南北アメリカとヨーロッパで使用されています。その主な徐放性製剤はオキシコンチンとして知られています。オキシコドンを含有する短時間作用型の錠剤、カプセル、シロップ、アンプルが利用可能であり、急性の難治性疼痛または突出痛に適している。ジアモルフィンおよびメサドンはそれほど頻繁に使用されていない。[引用が必要]臨床研究では、経皮ブプレノルフィンが慢性疼痛の軽減に有効であることが示されている。 [57]北米ではメペリジンとして知られるペチジンは、効力が低く、作用時間が短く、反復使用に伴う毒性があるため、疼痛管理には推奨されていない[誰によって？ ] 。 [引用が必要]ペンタゾシン、デキストロモラミド、ジピパノンも、急性疼痛で他の鎮痛剤が忍容性がない、または不適切な場合を除き、薬理学的および誤用関連の理由から、新規患者には推奨されない。一部の国では、ピリトラミドやケトベミドンなどの強力な合成薬が重度の疼痛に使用されている。タペンタドールは、ここ10年間で導入された新しい薬剤です。[要出典]

中等度の痛みには、トラマドール、コデイン、ジヒドロコデイン、ヒドロコドンが使用され、ニココデイン、エチルモルヒネ、プロポキシフェンまたはデキストロプロポキシフェン（あまり一般的ではありません） も併用されます

オピオイドが特定の種類の痛みに対抗するために、他の種類の薬剤を使用することもできます。アミトリプチリンは、腕、脚、首、腰の慢性的な筋肉痛に、オピオイドと併用して処方されますが、場合によってはオピオイドなし、あるいはNSAIDと併用されることもあります。

オピオイドは慢性疼痛の管理によく使用されますが、高用量はオピオイドの過剰摂取のリスク増加と関連しています。[58]

米国では、オピオイドの違法使用により、患者への鎮痛剤処方のハードルがますます高くなり、その結果、軽度の鎮痛剤が処方されるようになりました。一部の医療アナリストは、この状況が癌患者の早期死亡を引き起こす可能性があるとして批判しています。[59]

オピオイド

2009年、食品医薬品局（FDA）は次のように述べています。「国立衛生研究所によると、適切に管理されたオピオイド鎮痛剤の医療使用（処方通りに正確に服用）は安全であり、痛みを効果的に管理でき、依存症を引き起こすことはめったにないことが研究で示されています。」[60] 2013年、FDAは「これらの製品の乱用と誤用は深刻かつ拡大する公衆衛生問題を引き起こしている」と述べました。[61]

オピオイド薬は、薬剤の特性と徐放性薬剤として処方されているかどうかに応じて、短時間、中時間、または長時間作用の鎮痛効果を発揮します。オピオイド薬は、経口、注射、鼻粘膜または口腔粘膜、直腸、経皮、静脈内、硬膜外、および脊髄内に投与できます。オピオイド反応性のある慢性疼痛の場合、突発性疼痛または増悪に対して、長時間作用型薬剤（オキシコンチン、MSコンチン、オパンER、エクサルゴ、メサドン）または徐放性薬剤と、短時間作用型薬剤（オキシコドン、モルヒネ、またはヒドロモルフォン）の併用が処方されることがよくあります。

医療現場以外で患者が使用するオピオイド治療のほとんどは経口（錠剤、カプセル、または液体）ですが、坐剤や皮膚パッチも処方されます。慢性疼痛の患者に オピオイド注射が必要になることはほとんどありません

オピオイドは強力な鎮痛剤ですが​​、痛みの原因が急性か慢性かにかかわらず、完全な鎮痛効果は得られません。オピオイドは慢性悪性疼痛に有効な鎮痛剤であり、非悪性疼痛管理にも中程度の効果があります。[62]しかし、特に投与開始時または投与量の変更時には、副作用が伴います。オピオイドを長期使用すると、薬物耐性が生じます。その他のリスクとしては、薬物依存、転用、嗜癖などが挙げられます。[63] [64]

慢性疼痛に対するオピオイドの処方に関する臨床ガイドラインは、米国疼痛学会と米国疼痛医学会によって発行されています。これらのガイドラインには、患者の薬物乱用、誤用、または依存症のリスクを評価することの重要性が含まれています。オピオイド乱用リスクの上昇と相関する要因には、物質使用障害の既往、若年、重度のうつ病、および向精神薬の使用が含まれます。[65]オピオイドを処方する医師は、患者が受けている可能性のある精神療法的介入とこの治療を統合する必要があります。ガイドラインでは、疼痛だけでなく、機能レベルと治療目標の達成度もモニタリングすることを推奨しています。患者が疼痛の軽減を報告しても、機能の改善や特定の目標達成の進捗が見られない場合、処方医は乱用を疑うべきです。[66]

以下のリストは、長時間作用型製剤を持つ、一般的に使用されるオピオイド鎮痛剤で構成されています。徐放性製剤の一般的なブランド名は括弧内に記載されています

*メサドンとブプレノルフィンは、それぞれオピオイド依存症の治療と鎮痛剤として 使用されます

非ステロイド性抗炎症薬

鎮痛剤のもう一つの主要なグループは、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）です。NSAIDは、炎症性疼痛を引き起こすプロスタグランジンの放出を阻害することで作用します。アセトアミノフェン/パラセタモールは、必ずしもこのクラスの薬剤に含まれるわけではありません。しかし、アセトアミノフェンは単独の薬剤として、または他の鎮痛剤（NSAIDとオピオイドの両方）と併用して投与される場合があります。ケトプロフェンやピロキシカムなどの代替処方のNSAIDは、慢性疼痛疾患に対する効果が限られており、長期使用では重大な副作用が伴います。選択的COX-2阻害剤と呼ばれる選択的NSAIDの使用は、心血管系および脳血管系の重大なリスクを伴うため、その使用は制限されています。[67] [68]一般的なNSAIDには、アスピリン、イブプロフェン、ナプロキセンなどがあります。パレコキシブ（選択的COX-2阻害薬）など、様々な外科手術後の有効性が証明されているNSAIDsは数多くあります。非オピオイド鎮痛薬を広く使用することで、オピオイド誘発性の副作用を軽減することができます。[69]

抗うつ薬と抗てんかん薬

一部の抗うつ薬および抗てんかん薬は慢性疼痛管理に使用され、主に中枢神経系の疼痛経路に作用しますが、末梢メカニズムも関与していると考えられています。これらは一般的に、神経系の損傷によって生じる神経性脳損傷の治療に使用されます。神経障害は慢性的な高血糖（糖尿病性神経障害）が原因である可能性があります。これらの薬は、帯状疱疹、幻肢痛、脳卒中後疼痛などのウイルスによる疼痛も軽減します。 [要出典]これらのメカニズムは様々であり、一般的に神経障害性疼痛障害や複合性局所疼痛症候群においてより効果的です。[70]一般的な抗てんかん薬はガバペンチンであり、抗うつ薬の例としてはアミトリプチリンが挙げられます。[要出典]

カンナビノイド

疼痛管理に大麻を使用することの証拠は質が異なりますが、全体として、大麻があらゆる種類の疼痛管理に効果的である、またはオピオイドの使用を減らす手段として実行可能であるという確かな証拠はありません。[71]

ケタミン

低用量ケタミンは、病院の救急部門における急性疼痛の治療において、オピオイドの代替として使用されることがあります。[72] [73]ケタミンはおそらくオピオイドよりも痛みを軽減し、吐き気や嘔吐も少ないと考えられます。[ 74]

その他の鎮痛薬

従来の鎮痛剤の効果を増強したり、特定の状況下で鎮痛作用を持つ他の薬剤は、鎮痛補助薬と呼ばれます。[75]抗てんかん薬である ガバペンチンは、神経障害性疼痛自体を軽減し、オピオイドの効果を増強することもできます。[76]オルフェナドリンやシクロベンザプリンなどの抗コリン作用 を持つ薬剤は、神経障害性疼痛に対してオピオイドと併用されます。オルフェナドリンとシクロベンザプリンは筋弛緩薬でもあり、痛みを伴う筋骨格系の症状に有用です α2受容体作動薬であるクロニジンは、鎮痛補助剤として使用されている別の薬剤です。 [75] 2021年、研究者らは、Na v 1.7遺伝子発現を抑制するためのCRISPR-dCas9エピゲノム編集法という新しいタイプの疼痛治療法を報告しました。これは、慢性疼痛の3つのマウスモデルで治療の可能性を示しました。[77] [78]

ネフォパムは、一般的な代替療法が禁忌または効果がない場合、または追加療法として使用されることがあります。しかし、薬物有害反応と関連しており、過剰摂取すると毒性があります。[79]

自己管理

2024年現在、患者は疼痛管理において主要な役割を果たすことが推奨されています。[80]

慢性疼痛の自己管理は、個人が慢性疼痛の様々な側面を管理する能力と説明されている。[81]自己管理には、自己効力感の構築、自身の症状のモニタリング、目標設定および行動計画が含まれる。また、患者と医師の共同意思決定などが含まれる。[81]自己管理の利点は、使用される自己管理技術によって異なる。それらは慢性の筋骨格痛の管理においてわずかな利点しか持たない。[82]いくつかの研究では、疼痛の自己管理には異なるアプローチを用いることができることがわかっている。これらのアプローチには、ヨガ、鍼治療、運動および他のリラクゼーション技術などの異なる療法が含まれる。患者は、異なるミネラル、ビタミンまたはハーブを摂取することにより、より自然なアプローチをとることもできる。しかし、研究によると、さまざまな自己管理アプローチへのアクセスがより良い農村部の患者と非農村部の患者との間には違いがあることがわかっている。これらの地域の医師は、疼痛管理の経験が少ないため、地方都市でより多くの鎮痛剤を処方している可能性があります。簡単に言えば、地方の患者にとって、疼痛管理に費やすことができる金額よりも多くの費用がかかる自然療法よりも、保険で支払われる処方箋を入手する方が簡単な場合があります。自己管理はより高価な代替手段となる可能性があります。[83]

将来の方向性

2023年のレビューによると、将来の慢性疼痛の診断と治療は、より個別化され、精度に基づいたものになるとされています。[84]

社会と文化

ギリシャとトルコで行われている疼痛の医学的治療は、アルゴロジー（ギリシャ語のάλγος, algos、「痛み」に由来）と呼ばれています。ギリシャアルゴロジー学会とトルコアルゴロジー・疼痛学会は、国際疼痛学会（IASP）に加盟する関連する地方団体です。[85]

過少治療

疼痛の不十分な治療とは、治療が必要なのに、 疼痛のある人に対して疼痛管理療法が行われないことです

エビデンスに基づく医療におけるコンセンサスと医療専門機関の勧告は、医療提供者が提供すべき疼痛治療を決定するためのガイドラインを確立する。[86]様々な社会的理由により、疼痛を抱える人は疼痛治療を求めない、あるいは治療を受けられない場合がある。[86]医療提供者は、当局が推奨する治療を提供しない場合もある。[ 86]ジェンダーバイアスに関するいくつかの研究では、女性患者は疼痛の認識においてしばしば見落とされていると結論付けている。彼女たちが強い痛みを感じているように見えても、観察者にとっては違いを生みませんでした。研究に参加した女性参加者は、実際の痛みよりも痛みが少ないと認識されていました。一方、男性参加者には鎮痛剤が処方されましたが、自己申告では必ずしも治療を必要としない疼痛レベルであることが示されていました。ジェンダーに関してはバイアスが存在します。処方医が、男性か女性かに基づいて、患者に過剰に治療を処方したり、不足に治療を処方したりするケースが見受けられます[87] 。疼痛治療不足が起こる一般的な理由は他にもあります。人種だけでなく、ジェンダーも要因の一つです。処方医が患者を治療する際に、人種間の格差が現実的な要因となっています。研究によると、非白人の痛みの認識が痛みの治療に影響を与えていることが示されています。アフリカ系アメリカ人コミュニティは、医療コミュニティを信頼して治療を依頼する際に大きな苦しみを味わっていることが示されています。処方可能な薬であっても、痛みが小さく認識されているため、処方される量が少なくなってしまうことがよくあります。黒人コミュニティは、医師が患者が報告しているほど痛みを感じていないと考えることで、弱体化される可能性があります。また、医師が患者の自己申告による痛みのレベルに関わらず、適切な治療を行わないという選択をしてしまう場合もあります。人種間の格差は、疼痛管理の世界では間違いなく現実的な問題です。[88]

小児の場合

急性疼痛は、怪我、病気、または必要な医療処置の結果として、小児および青年によく見られます。[89] 慢性疼痛は、小児および青年の約15～25%に認められます。鎌状赤血球貧血、嚢胞性線維症、関節リウマチなどの基礎疾患が原因である可能性があります。がんや、片頭痛、線維筋痛症、複合性局所疼痛などの機能障害も、小児の慢性疼痛を引き起こす可能性があります。[90]

幼児は、小児用疼痛スケールの適切な面を指差すことで、自分の痛みのレベルを示すことができます

小児における疼痛評価は、発達段階、認知能力、あるいは過去の疼痛経験の限界により、しばしば困難を伴います。臨床医は、評価を行うために、小児の生理学的および行動学的兆候を観察する必要があります。可能であれば、自己申告が最も正確な疼痛尺度です。自己申告による疼痛尺度では、低学年の小児が他の小児の顔写真と自分の疼痛の強さを照らし合わせたり（例えば、オウシェ尺度）、異なる疼痛レベルを示す顔の模式図を指差したり、体の輪郭線上で疼痛の位置を指摘したりします。[91]年長児および青年向けの質問票には、ヴァーニ・トンプソン小児疼痛質問票（PPQ）や小児総合疼痛質問票などがあります。これらは、慢性または持続性疼痛のある患者によく用いられます。[91]

アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド鎮痛薬は、小児および青年の急性または慢性疼痛症状の治療に一般的に使用されています。ただし、薬剤を投与する前に小児科医に相談する必要があります。[91]

介護者は、薬物療法に比べてリスクが最小限で費用対効果が高いため、小児および青年に非薬物療法を行う場合があります。非薬物療法は、年齢や発達要因によって異なります。乳児の痛みを和らげるための身体的介入には、おくるみ、揺らし、おしゃぶりによるショ糖投与などがあります。小児および青年に対する身体的介入には、温冷療法、マッサージ、鍼治療などがあります。[92] 認知行動療法（CBT）は、思考と感情の関係を変えることで、痛みを抱える学齢期の小児および青年の精神的苦痛を軽減し、日常生活を改善することを目的としています。さらに、この療法では、適応的な対処戦略を教えます。CBTにおける統合的介入には、リラクゼーション法、マインドフルネス、バイオフィードバック、そして受容（慢性疼痛の場合）が含まれます。[93]多くのセラピストは、介護者に効果的な管理戦略を提供するためにセッションを開催します。[90]

赤毛の人では

最近の研究では、MC1R受容体遺伝子によって赤毛の人はオピオイドに反応し、他の人々とは異なる痛みの知覚を示す可能性があることが指摘されています。[94]この発展途上のテーマに関する研究は、赤毛の人が他の人とは異なる痛みの閾値を経験し、疼痛管理に対して異なる反応を示す可能性があることを研究者が調査する中で、ここ数年でようやく注目されるようになりました。ほとんどの研究では、この遺伝子を持つ赤毛の人は疼痛耐性が高く、オピオイドに対してより敏感に反応する一方で、より多くの麻酔を必要とすることが分かっています。[95]

専門資格

疼痛管理の専門家は、あらゆる医学分野から来ています。医師に加えて、疼痛管理チームは薬剤師、理学療法士、臨床心理士、作業療法士などの意見から恩恵を受けることがよくあります。学際的なチームが協力することで、患者に適したケアパッケージを作成するのに役立ちます。

米国の疼痛医学

疼痛医は、多くの場合、フェローシップ研修を受けた認定 麻酔科医、神経科医、理学療法士、救急医、または精神科医です。緩和ケア医も疼痛管理の専門家です。米国インターベンショナルペインフィジシャンズ、米国麻酔科学会、米国オステオパシー麻酔科学会（ AOABOS認定）、米国理学療法・リハビリテーション委員会、米国救急医学会、米国精神神経学会[96]は、それぞれフェローシップ研修後に疼痛管理の専門分野の認定を提供しています。フェローシップ研修は、米国専門医療委員会（ABMS）または米国オステオパシー協会オステオパシー専門医局（AOABOS）によって認定されています。疼痛医学の分野が急速に成長するにつれて、多くの開業医がこの分野に参入しており、中にはACGMEの専門医資格を持たない人もいます[97]。

参照

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