小児の疼痛管理
病状
小児の疼痛管理
小児用疼痛スケール
専門小児科、麻酔科、緩和医療

小児の疼痛管理とは、乳児や小児の痛みの評価と治療です。[1]

種類

急性

通常、急性疼痛には明らかな原因があり、数日から数週間続くと予想されます。通常は薬物療法や非薬物療法によって緩和されます。[2]急性疼痛には、評価、治療、予防が必要です。子供が痛みを感じている間、生理的な影響により治癒と回復が危うくなる可能性があります。緩和されない痛みは、速く浅い呼吸に起因するアルカローシスと低酸素血症を引き起こす可能性があります。この浅い呼吸は肺に水が溜まり、咳をする能力を制限する可能性があります。痛みは血圧と心拍数の上昇を引き起こし、心臓に負担をかけます。また、痛みは抗炎症ステロイドの放出を増加させ、感染症と闘う能力を低下させ、代謝率を高め、治癒に影響を与えます。急性疼痛のもう一つの有害な結果は、排尿不能など、交感神経活動の増加です。痛みはまた、胃腸系の働きを鈍らせることもあります。 [要出典]

小児における不適切な疼痛管理は、食事への関心の低下、無関心、睡眠障害、不安、健康に関する話し合いを避ける、恐怖、絶望感、無力感といった心理社会的影響につながる可能性があります。その他の影響としては、入院期間の延長、再入院率の上昇、回復期間の長期化などが挙げられます。[3]

痛みが和らげられないことによる有害な結果の例: [4]

  • 平均以上の頻度でかかとを穿刺された乳児は、認知機能と運動機能が低下する可能性があります。
  • 針と苦痛との関連により、その後の医療処置が困難になる場合があります。
  • 侵襲的処置を経験した子どもは心的外傷後ストレスを発症することが多い。
  • 麻酔なしで割礼を受けた男児は、割礼を受けていない男児よりも苦痛が大きいことが判明した。[3]
  • 子供の頃にひどい痛みを経験した人は、大人になってから痛みを感じることが多くなると報告されています。[5]

神経障害

神経障害性疼痛は、神経損傷および接触や触覚に対する異常な過敏症に関連しています。小児における神経障害性疼痛は成人に比べて比較的まれですが、この疾患に対する認識は高まっています。[6]原因としては、過去の手術や切断、[7]自己免疫性および変性性神経障害、[6]脊髄損傷などが挙げられます。[6]

症状には、チクチクする感じ、走る感じ、刺すような感じ、灼熱感などがあります。痛みは断続的または持続的であり、夕方になると悪化することがよくあります。[7] [8]

神経障害性疼痛には末梢性と中枢性があります。末梢性神経障害性疼痛は末梢神経の機能障害を指し、中枢性神経障害性疼痛は中枢神経系の神経に生じる疼痛を指します。

ガバペンチンやプレガバリンなどの抗てんかん薬は、FDA（米国食品医薬品局）の承認を受けていないものの、重度の神経障害の治療に使用されています。[8]その他の選択肢として、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）があります。小児を対象とした研究は限られており（うつ病患者に限定）、ベンラファキシンなどのSNRIは有効性が確認されています。[8]

がんの痛み

小児がんによる痛みは、がんそのもの、または治療の副作用によって引き起こされることがあります。腫瘍は、臓器への物理的な圧力によって、または正常な身体機能が阻害されることによって、2つの異なる方法で痛みを引き起こします。手術や注射などの治療も、患者に深刻な痛みをもたらす可能性があります。[9]治療せずに放置すると、痛みは免疫系を抑制し、睡眠を妨げ、うつ病のリスクを高める可能性があります。多くの異なる医療専門家が小児の痛みを管理し、患者の緩和ケアチームと呼ばれます。これには、腫瘍専門医、麻酔科医、神経科医、外科医、精神科医、薬剤師が含まれます。病院では、鍼治療、バイオフィードバック、マッサージ療法、催眠療法などの音楽療法や芸術療法の専門家を雇うこともあります。[10]

がん性疼痛の治療は、年齢、治療、副作用に基づいて、患児一人ひとりに合わせて行われます。目標は、十分な背景疼痛コントロールを達成し、重度疼痛の急性増悪を最小限に抑えることです。多くの場合、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、アセトアミノフェン、オピオイドなどの薬剤が疼痛管理に使用されます。さらに、患児の気を紛らわせる、マッサージ、鍼治療、温熱療法／寒冷療法、運動、質の高い睡眠など、非薬物療法も疼痛管理に用いられます。[10] [11]

慢性

小児の慢性疼痛は解消されず、日常生活に影響を及ぼし、長期間の欠席につながる可能性があります。慢性疼痛は長期間持続し、軽度から重度まで特徴付けられます。慢性疼痛は、小児が頭痛、腹痛、背部痛、全身痛、またはこれらの組み合わせを訴える際に経験する痛みとも説明されます。慢性疼痛は、病気や怪我が原因で発生し、急性疼痛と同時に発生することがあります。慢性疼痛を経験する小児は、心理的な影響を受ける可能性があります。疼痛のある小児の世話は、介護者に苦痛を与え、医療費や休業による賃金損失につながる可能性があり、介護者が家から出られなくなることもあります。[要出典]

診断

ウォン・ベイカー顔面疼痛評価尺度に基づく疼痛評価チャートの例

小児における痛みの評価は、小児の協力と発達段階によって異なります。認知的、感情的、または身体的に十分に成熟していないため、評価に協力できない小児もいます。[12]以下のセクションでは、年齢別に小児の苦痛の兆候と痛みの可能性について列挙します。

幼児

  • 刺激と痛みを区別できない
  • 痛みに対する反射反応を示す能力
  • 痛みの表現
    • 目をしっかりと閉じる[医学的引用が必要]
    • 口を開けた形が楕円形や円ではなく四角形に似ている
    • 眉毛を下げてしっかりと寄せる
  • 剛体
  • スラッシング
  • 大声で泣くこと[12]
  • 睡眠中でも心拍数が上昇する

年長児

  • 痛みからの意図的な逃避と、おそらく防御
  • 大声で泣く
  • 苦痛の表情[12]

幼児

幼児は次のような行動で苦痛や痛みの兆候を示します。

  • 痛みを言葉で表現する
  • 四肢を激しく動かす
  • 大声で泣く
  • 叫ぶ
  • 非協力的であること
  • 痛みの原因を触診する（手で調べる）
  • 痛みを伴う処置や出来事を予期する
  • 慰めを求める
  • 大切な人、おそらく守ってくれると認識されている人に執着する[12]

学齢期の子供たち

学齢期の子供は、次のような方法で苦痛や痛みの兆候を示します。

  • 痛みを予期するが、それほど激しくはない（時間の概念を理解する、つまり、差し迫った痛みと将来の痛みを理解する）
  • 苦痛が予想される状況から逃れようと話を引き延ばす
  • 筋肉の硬直[12]

思春期

思春期の若者は苦痛や痛みの兆候を示します。

  • 筋肉の緊張を伴うが、コントロールは必要
  • 言葉による表現や説明[12]

定量的な痛みの評価

痛みは主観的なものであり、連続的な強度のスペクトルで発生する可能性がありますが、痛みのレベルを経時的に比較する評価ツールがあります。この種の評価には痛みの尺度が組み込まれており、子供が質問に答えられる程度の高い発達レベルが必要です。[12]痛みを定量化するために、必ずしも言葉による反応が必要というわけではありません。

痛みのスケール

疼痛スケールは、患者の痛みの強さやその他の特徴を測定します。疼痛スケールは、観察（行動）データや生理学的データ、自己申告に基づくことができます。自己申告が主要な指標とみなされ、可能な限り入手する必要があります。疼痛測定は、疼痛の重症度、種類、持続時間を判断するのに役立ちます。また、診断、治療計画の決定、治療効果の評価にも用いられます。疼痛スケールは、新生児、乳児、小児、青年、成人、高齢者、そしてコミュニケーション障害のある人向けに提供されています。疼痛評価はしばしば「第5のバイタルサイン」とみなされます。[13]

痛みのスケールの例
自己申告 観察的 生理学的
幼児 — 未熟児疼痛プロファイル；新生児/乳児疼痛スケール —
子供 ウォン・ベイカー顔面疼痛評価尺度 改訂版[14]カラーアナログ尺度[15] FLACC（顔・脚・腕・泣きの慰め尺度）；CHEOPS（オンタリオ州東小児病院疼痛尺度）[16] 快適
思春期 視覚アナログ尺度（VAS）、言語数値評価尺度（VNRS）、言語記述尺度（VDS）、簡易疼痛評価尺度 — —

原因

子供の痛みの原因は大人の場合と似ています。

痛みはさまざまな形で経験されますが、それぞれの子供が感じる痛みは次のような要因によって異なります。

  • 過去の痛みを伴う出来事や治療
  • 年齢と発達段階
  • 病気または外傷の種類
  • 人格
  • 文化
  • 社会経済的地位
  • 家族の存在と家族の力学[12]

治療中

理学療法士は、子供の治療計画の一環として遊びを活用します。

担当の臨床医は、三次医療センター（病院）において、小児を頻繁にモニタリングします。疼痛管理には、薬物療法と非薬物療法が用いられます。親や介護者にも、それぞれの疼痛評価を行うことが求められます。薬物療法の開始時には、臨床医は薬剤に対する副作用がないか小児をモニタリングします。一部の薬剤については、過剰投与や毒性レベルの薬剤投与が行われていないことを確認するために、血中濃度をモニタリングします。また、血中濃度は、疼痛管理に有効な薬剤が血液中に十分に存在するかどうかも示します。薬剤の代謝は、同年齢の小児でも異なります。疼痛管理における薬剤濃度に影響を与える要因には、小児の身長、体重、体表面積、その他の疾患などがあります。[12]一部の薬剤は、小児において逆説的効果、つまり期待される効果とは逆の効果を示す場合があります。臨床医は、この逆説的効果や、薬剤に対するその他の反応についてもモニタリングします。[17] [18]

治療後

小児の術後治療は、主に処方オピオイドで行われる。モルヒネは効果的で比較的安全であり、中等度から重度の痛みによく使用される。[19]コデインとトラマドールは、個人の遺伝的差異により代謝が異なるため、特に12歳未満の小児では使用を避けるべきであり、[20]トラマドールに関しては、小児におけるこの薬剤の研究が不十分である。[21]しかし、他の介入には、術後治療に有用な非オピオイド鎮痛剤に分類される薬剤が含まれる。[22]例えば、アセトアミノフェンやイブプロフェンは、非オピオイド鎮痛剤として使用することができる。アセトアミノフェンとは異なり、イブプロフェンは抗炎症作用があり、炎症性疾患の痛みに有効な場合がある。アスピリンはライ症候群との関連があるため、小児には使用されない。

管理

非外傷的対策

子どもは大人とは異なる方法で情報を処理するため、小児治療センターでは不安やストレスを軽減するために、非トラウマ的な対策を講じることがよくあります。例えば、以下のような対策が挙げられます。

  • 痛みを伴う処置に親や介護者が立ち会えるようにする
  • 痛みを伴う処置には治療室を使用し、子供の部屋が痛みの少ない場所であることを保証する
  • プレイルームなど、医療処置が許可されていない「痛みのないゾーン」を設置する
  • 子どもに選択肢を与え、手続きをある程度コントロールできるようにする
  • 人形やおもちゃを使ったモデリング手順
  • 年齢に応じた解剖学用語やその他の語彙を使用する。[12]

非薬理学的

痛みの原因に応じて、薬物療法以外の選択肢も数多く検討する必要があります。また、お子様の年齢によっても、より適切なアプローチが異なる可能性があります。

乳幼児（生後 12 か月まで）の予防接種や痛みを伴う処置中の不快感を管理するための非薬理学的方法:

  • 甘味のある溶液による経口治療：これは、おしゃぶりを吸うか、少量の甘味のある溶液を口の中に入れることによって行うことができます[ 23 ]
  • 注射中および注射後に赤ちゃんを慰める[24]
  • 痛みを伴う処置中の授乳は、プラセボや体位変換よりも痛みのコントロールに効果的であることが分かっています。母乳や「砂糖」水も同様の効果がありますが、早産児を対象とした研究はまだ行われていません。[25] [26]
  • スキンシップ（カンガルーケア）は、痛みを伴う処置中の痛みのコントロールに効果的であると考えられています。[27]
  • 赤ちゃんを優しく揺らす[28]
  • おくるみ[28]
  • 授乳（非栄養）[28]

年長児に対する非薬物療法には以下のものがあります。

  • 写真やその他の視覚的な補助資料を使って手順を丁寧に説明する
  • 注射部位を子供に選ばせる。[24]
  • 胸を寄せ合うハグ[24]
  • 子どもが医療スタッフに質問できるようにする
  • 手術が行われる場所の見学
  • 小さな子供には、医師が手順を理解するように人形やその他のおもちゃで遊ばせる
  • 年長児には手順を説明するビデオを見せること
  • 歌、物語、おもちゃ、色、ビデオ、テレビ、音楽などで気を紛らわせる
  • 深呼吸やマッサージなどのリラクゼーションテクニックを使用する[29]

小児の静脈穿刺に伴う疼痛に対する非薬物療法としては、催眠療法や注意散漫療法など​​が挙げられる。これらの治療法は自己申告による疼痛を軽減し、認知行動療法（CBT）と組み合わせることで、疼痛の軽減効果はさらに顕著であった。他の介入は有効性が認められておらず、暗示、息抜き、親の指導による注意散漫療法は、疼痛と苦痛に関して対照群と差がなかった。[30]

慢性疼痛を抱える小児および青年の場合、行動療法、リラクゼーショントレーニング、認知行動療法（CBT）、鍼治療が一部の患者に効果があることが証明されています。[31]再発性腹痛については、2017年のコクランレビューで、CBTと催眠療法が短期的な疼痛軽減に効果的であるというエビデンスがいくつか見つかりました。 [32]

1歳以上の子供の場合、甘い味の溶液を食べたり舐めたりすることで鎮痛効果があることを示唆する強力な証拠はありません。[33]

薬

小児の急性疼痛、慢性疼痛、神経障害性疼痛、および再発性疼痛は、ほとんどの場合、薬物療法で管理されます。これらの薬剤のほとんどは鎮痛剤です。これらには、アセトアミノフェン、NSAIDs、局所麻酔薬、オピオイド、および神経障害性疼痛治療​​薬が含まれます。局所麻酔も効果的であり、可能な限り推奨されます。新生児および低出生体重児へのオピオイド投与には注意が必要です。これらの集団では、呼吸反応が低下するため、無呼吸および低換気のリスクが高くなります。[1]術後、術中、または術中におけるNSAIDs注射剤ケトロラクの使用に関連する有効性と副作用は、エビデンスの量と質が不十分であるため明らかではありません。[34]臨床試験では、手術後の回復期にある小児に対して、24時間体制で疼痛管理を行う方が効果的か、必要に応じて鎮痛を行う方が効果的かは明らかではありません。[35]

慢性疼痛治療

慢性疼痛は、様々な薬物療法や非薬理学的介入によって治療されます。世界保健機関（WHO）は、小児の痛みの程度に応じて2段階の治療アプローチを推奨しています。第1段階では軽度疼痛の治療について説明し、第2段階では中等度から重度の痛みを考慮します。モルヒネなどのオピオイドは、持病のある小児の中等度から重度の痛みに対する治療選択肢の一例です。[36]オピオイドの使用に伴う副作用には、認知障害、依存症、気分変動、内分泌発達障害などがあります。

小児の周期性疼痛を軽減するための非薬物療法には、カウンセリングや行動変容療法などがある。[医学的引用が必要]米国小児科学会は、リラクゼーションや認知戦略などの心理的介入が疼痛管理に強力な証拠を持っていると述べている。[37]

急性疼痛治療

急性疼痛へのアプローチは、疼痛の重症度を考慮する必要があります。パラセタモール（アセトアミノフェン）やNSAIDsなどの非オピオイド鎮痛薬は、軽度の疼痛の治療に単独で使用できます。[1]中等度から重度の疼痛には、オピオイド系鎮痛薬と非オピオイド系鎮痛薬を含む複数の薬剤を併用するのが最適です。[1]

術後の痛み

米国疼痛学会および米国局所麻酔疼痛医学会を含む委員会は、マルチモーダル鎮痛法を推奨しています。これは、術後疼痛の治療において、薬物療法と非薬物療法を組み合わせたものと定義されています。[38]この治療法の大きな利点は、非オピオイド鎮痛薬をオピオイドと併用することで、必要なオピオイドの量を減らし、オピオイド関連の副作用のリスクを軽減できることです。[1]薬剤は、患者のニーズに応じて、必要に応じて、または24時間体制で投与できます。小児の場合、非経口投与が望ましい場合は、静脈内患者自己調節鎮痛法（IV-PCA）を使用できます。[38] IV-PCAはオピオイド濃度を一定に保つことができるため、定期的な筋肉内注射よりも優れた代替手段となります。[1]さらに、研究によると、6歳の小児でもIV-PCAを正しく使用できることが示されています。[38]

歯の痛み

中等度から重度の痛みが予想される場合は、歯科処置後36～48時間は鎮痛剤を定期的に使用することができます。[39]歯科痛には炎症性成分が含まれているため、術後の急性の軽度から中等度の痛みの治療には、他の鎮痛剤よりもNSAIDsが好まれます。[39] [40] NSAIDsとアセトアミノフェンを交互に併用することも選択肢の1つです。[39]さらに、これら2つの薬剤は、歯科痛を含む筋骨格系の痛みの管理において、オピオイドと同等かそれ以上の効果があると考えられています。[40]

がんの痛み

小児がんによる疼痛の管理は、小児によって異なります。通常、病歴、身体検査、年齢、および小児の全般的な健康状態が評価されます。がんの種類は、疼痛管理の決定に影響を与える可能性があります。がんの進行度、特定の薬剤、処置、または治療法に対する小児の耐性、そして親または介護者の希望も考慮されます。[医学的引用が必要]がん性疼痛の治療に使用される薬剤には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）[41]やオピオイド[42]などがあります。

非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：

  • 痛みの治療および抗炎症剤として使用されます。
  • 経口錠剤または液体として投与できます。
  • 痛みを抑えるには、可能な限り最低の用量と最短の期間を使用することをお勧めします。
  • NSAIDs は 3 か月未満の乳児には承認されていません。
  • NSAIDsの一般的な副作用：
    • 腎機能障害
    • 肝機能障害
    • 胃腸の問題（吐き気、下痢、便秘、鼓腸）
    • 消化不良
    • 発疹
    • めまい
    • 腹痛
  • 禁忌：
  • イブプロフェン5～10 mg/kg、6～8時間ごと（最大用量1200 mg/日）

オピオイド

オピオイド：

これらの鎮痛剤の処方頻度は1990年から2010年にかけて2倍以上に増加しており、頭痛、腰痛、関節痛を訴える10代の若者の20～50%がオピオイドを処方されている。[43] [44]

青年または若年成人がオピオイドを処方される前に、オピオイド乱用の危険因子のスクリーニングを受ける必要があります。処方薬モニタリングプログラム（PDM）は現在37州で利用可能であり、11州ではプログラムの開発が進められています。[45]

オピオイドの使用は、小児において呼吸抑制、意図しない過剰摂取のリスク、そして将来におけるオピオイドの誤用など、多くの合併症を引き起こす可能性があります。これらのリスクは、NSAID（イブプロフェンなど）やパラセタモールの使用によって軽減できます。NSAIDとパラセタモールの使用はオピオイドの節約につながり、周術期疼痛管理などの状況におけるオピオイド使用量の削減につながります。[46]小児におけるオピオイドの有効性と安全性は確立されていません。[47]

2014年のコクランレビューでは、小児の術後疼痛治療におけるナルブフィンに関する報告があり、この集団におけるナルブフィンの有効性と有害事象に関するエビデンスは不十分であると報告されており、この分野ではさらなる研究が必要である。[48]

オピオイドの他の副作用としては、便秘、疲労、見当識障害などがあります。小児ではオピオイド耐性が生じる可能性があり、同じ効果を得るためにはより多くの用量が必要になります。小児では、特に長期使用の場合、成人よりも早く耐性が生じます。[49]オピオイド耐性が生じると、同じ鎮痛効果を得るためにはより多くのオピオイドが必要になります。[50] 非薬物療法は副作用がほとんどありません。[医学的引用が必要]

生命を制限する病状を持つ小児および青年の治療

癌を含む生命を脅かす疾患を持つ子どもたちの場合、特定の治療法を支持する、あるいは反証する証拠は非常に弱い。[51]

社会と文化

評価が不十分で、痛みが十分に治療されない傾向があるため、治療が必要であるという兆候が子供の場合必ずしも明確ではありませ ん。

子供の痛みに関する誤解
正しくない 有効 参考文献
乳児は大人のように痛みを感じることができない 神経経路は出生時にも存在するが、未熟である。
新生児は生理的変化とストレスを示すホルモンの急増を経験する。		 [52]
乳児は神経線維が髄鞘を形成していないため痛みを感じることができない 痛みの衝動を脳に伝達するためには完全な髄鞘形成は必要ない [52]
幼児は痛みの発生源を示すことができない 幼い子供は、身体図表を使って痛みがどこから来ているのかを説明する認知能力を持っているかもしれない。 [52]
眠れる子どもは痛みを感じていないはずだ 睡眠は疲労によって起こる [52]

研究

仮想現実装置の使用は、特定の痛みを伴う処置中に子供の注意をそらすための非薬理学的選択肢として提案されているが、このアプローチが有効であるかどうか、また望ましくない影響があるかどうかを決定するには、さらなる研究が必要である。[53]パラセタモールなど、小児や青年に一般的に使用される多くの鎮痛剤の有効性と潜在的な副作用または有害作用は、有効性を示す質の高い研究のほとんどが成人を対象に実施されているため、小児集団では十分に研究されていない。[54]

参照

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