性交痛
性交痛
専門婦人科

性交痛（/ dɪ s pə r ˈ u n i ə / dis-pər-OO-nee-ə ）は、性交痛です。[ 1 ]性交痛という言葉は女性と男性の両方の患者を含みますが、患者の性別を特定せずにこの用語を使用する議論は通常、より一般的な女性型に関するものです

女性の場合、痛みは主に性器の外側（外陰部または膣）に現れる場合もあれば、子宮頸部への圧迫により骨盤の深部に現れる場合もあります。性交痛は骨盤底機能障害の一種ですが、診断が遅れることがよくあります。痛みの持続時間、部位、性質を理解することは、原因の診断において重要です。[ 2 ]

2020年には、世界中の女性の35%が生涯のある時点で性交痛を経験すると推定されています。[ 3 ]性交時の痛みには、身体的、心理的、社会的、あるいは人間関係など、様々な要因が関与します。多くの場合、複数の根本的な原因が痛みに関与しています。痛みは後天的なものと先天的なものの2種類があります。性交痛の症状は更年期後にも現れることがあります。

診断は通常、身体診察と病歴に基づいて行われます。いずれの場合も、根本的な原因によって治療法が決まります。多くの患者は、身体的な原因を特定し治療することで症状の緩和を得られます。

徴候と症状

膣性交を試みたときに骨盤痛を経験する人は、痛みを様々な方法で表現します。これは、性交痛の原因がいかに多様で重複しているかを反映しています。[ 4 ]痛みの場所、性質、時間経過は、潜在的な原因と治療法を理解するのに役立ちます。[ 5 ]

ペニスが長い、または膣が小さいことによる痛み

挿入を始めると、膣口や性器の表面に浅い痛みを感じるという人もいます。また、より深く挿入すると、膣円蓋や骨盤の奥深くに深い痛みを感じる人もいます。これらの場所の複数の場所に痛みを感じる人もいます。痛みが浅いか深いかを判断することは、痛みの原因を理解する上で重要です。[ 6 ]患者の中には、初めて性交を試みたときから常に性交痛を経験している人もいますが、怪我や感染症の後、あるいは月経に伴って周期的に性交痛を感じ始める人もいます。時には、時間の経過とともに痛みが増すこともあります。

痛みは快感や興奮を阻害する可能性があります。膣の潤いと拡張はともに減少します。膣が乾燥し拡張していない状態だと、挿入時の疼痛が増します。痛みへの恐怖は不快感を悪化させる可能性があります。痛みに対する学習された予期のため、原因が除去されたにもかかわらず痛みが続くこともあります。性交を試みることに対する恐怖、回避、そして心理的苦痛は、性交痛の大きな部分を占める可能性があります。[ 7 ]

外陰部（外性器）の身体診察では、外陰膣感染症や膣萎縮に伴う病変、皮膚の薄化、潰瘍、分泌物など、痛みの明確な原因が明らかになることがあります。また、内診では、子宮頸部の病変や解剖学的変異など、痛みの物理的な原因が明らかになることもあります。[ 8 ]

外陰部検査で浅部性性交痛の原因を示唆する所見が認められない場合、綿棒テストを行うことがあります。これは局所性誘発性外陰部痛を評価するための検査です。[ 7 ]綿棒アプリケーターを膣口周辺の数カ所に当て、患者は0～10のスケールで痛みを報告します。

原因

女性の性交痛

痛みの原因は、解剖学的または生理学的なものであり、膣の病変、子宮後屈、尿路感染症、潤滑不足、瘢痕組織、異常な増殖、骨盤部の圧痛などが含まれますが、これらに限定されません。[ 9 ]心因性の場合もあります。これには、痛みや怪我への恐怖、罪悪感や恥の感情、性の解剖学や生理学に関する無知、妊娠への恐怖などが含まれます。[ 10 ]

膣への挿入時に不快感が生じる一般的な原因は次のとおりです。

  1. 感染症。真菌感染症、クラミジア感染症、トリコモナス症、尿路感染症、ヘルペスなど、主に外陰部、膣、下部尿路に影響を及ぼす感染症は、より浅い痛みを引き起こす傾向があります。骨盤内炎症性疾患[ 11 ]のような子宮頸部や卵管の感染症は、より深い痛みを引き起こす傾向があります。
  2. 卵巣、子宮頸部、子宮、膣などの生殖器官の癌。
  3. 組織損傷。外傷、手術、出産による骨盤外傷後の痛み。[ 12 ]
  4. 解剖学的変異。処女膜遺残、タイトな処女膜輪、膣中隔、[ 13 ]肥厚した拡張不可能な処女膜、[13] 膣口低形成 、[ 13 ]子宮後屈[ 11 ]または子宮脱[ 11 ]は不快感の一因となる可能性がある。
  5. ホルモンによる原因：
    • 子宮内膜症[ 14 ]および子宮腺筋症
    • エストロゲン欠乏は、閉経後患者における膣萎縮に関連する性交痛の訴えの特に一般的な原因であり、ホルモン避妊薬を服用している月経期の患者においても同様の変動の結果である可能性があります。[ 15 ]エストロゲン欠乏は潤滑不足と関連しており、性交時に痛みを伴う摩擦を引き起こす可能性があります。また、授乳中に膣の乾燥が報告されることもよくあります。[ 16 ]骨盤悪性腫瘍の放射線療法を受けている患者は、膣壁の萎縮と外傷に対する感受性のために、重度の性交痛を経験することがよくあります。
  6. 卵巣嚢胞[ 17 ] 、腫瘍[ 18 ]、子宮筋腫などの骨盤内腫瘤は、深い痛みを引き起こす可能性があります。[ 11 ]
  7. 膀胱刺激による痛み：性交痛は間質性膀胱炎（IC）の症状です。患者は性交中または性交後に膀胱の痛みや不快感に悩まされることがあります。陰茎を有するIC患者の場合、痛みは射精の瞬間に発生し、陰茎の先端に集中します。膣を有するIC患者の場合、痛みは通常翌日に発生し、骨盤底筋の痛みと痙攣が原因です。間質性膀胱炎の患者は、頻尿や尿意切迫感にも悩まされます。
  8. 外陰部痛：外陰部痛は除外診断であり、外陰部の全般的または局所的な痛みを伴うもので、多くの場合、診察上、他の原因を示す身体的証拠がないにもかかわらず、灼熱感として表現されます。痛みは持続的である場合もあれば、性交時など、刺激を受けた場合にのみ生じる場合もあります。局所性誘発性外陰部痛は、痛みが膣口に限局する場合に以前は外陰前庭炎と呼ばれていたものの、最近用いられた用語です。
  9. 外陰部表面に影響を与える病態には、硬化性萎縮性苔癬（LSEA）や乾燥症（特に閉経後にみられる乾燥）などがあります。膣の乾燥は、唾液や涙を分泌する外分泌腺を攻撃する自己免疫疾患であるシェーグレン症候群でも見られることがあります。
  10. 筋機能障害：例えば、肛門挙筋の筋肉痛
  11. 心理的なもの、例えば膣痙攣など。膣痛障害のほとんどは、レイプが現在よりも常態化していた時代に公式に発見または造語されました[ 19 ]（夫婦間レイプが米国の全50州で犯罪化されたのは1993年になってから[ 20 ]）。現在、医学界の一部では、レイプ、性的暴行、レイプへの恐怖、セクハラといった要因が、このような疼痛障害を引き起こすほど強い心理的ストレス要因として考慮され始めています[ 21 ] 。

男性の性交痛

性的不快感を引き起こす可能性のある身体的要因は数多くあります。射精直後に精巣または陰茎亀頭部に痛みを感じることがあります。前立腺、膀胱、または精嚢の感染症によって、射精後に激しい灼熱感や痒みを感じることがあります。間質性膀胱炎の患者は、射精時に激しい陰茎の痛みを感じることがあります。淋菌感染症では、射精時に陰茎に灼熱感や鋭い痛みを感じることがあります。尿道炎や前立腺炎があると、性器への刺激に痛みや不快感を覚えることがあります。ペロニー病などで見られるような陰茎の解剖学的変形によっても、性交中の痛みが生じることがあります。性交痛の原因の 1 つは、きつすぎる包皮が痛みとともに引っ込むことによるもので、これは最初の性交時、または炎症や局所感染後の締め付けや瘢痕化の後に起こります。[ 18 ]性交痛のもう一つの原因は、短くて細い短小帯の緊張によるもので、潤滑の有無にかかわらず、包皮が膣に入ると引っ込むためである。ある研究では、性交痛を呈する患者の50％に短小帯が認められた。[ 22 ]激しい性交や深い性交、きつい性交、または自慰行為により、包皮小帯に小さな裂傷が生じて出血したり、非常に痛み、不安を引き起こすことがあり、放置すると慢性化することがある。軽いストレッチ運動やステロイドクリームで症状が緩和せず、不快なレベルの緊張が残る場合は、小帯形成術が推奨される。小帯形成術は効果的な術式であり、割礼を回避できる可能性が高く、機能的な結果と患者の満足度も良好である。[ 23 ]これらの症状の心理的影響はほとんど理解されていないが、現実に存在し、文学や芸術に見ることができる。[ 24 ]

診断

鑑別診断

性交痛は多くの原因があり、それ自体が診断名となるものではありません。DSM -5では、膣痙攣と合わせて性器骨盤痛／挿入障害として分類されています。性器骨盤痛／挿入障害の基準には、膣挿入困難の複数回のエピソード、性交に伴う疼痛、性交に伴う疼痛の予期、挿入試行に対する骨盤の緊張などが含まれます。この障害の基準を満たすには、患者は少なくとも6ヶ月間症状を経験し、「著しい苦痛」を経験している必要があります。[ 25 ]

性交痛は複雑で多因子性であるため、鑑別診断は複雑です。痛みの根底には生理学的要因だけでなく、適切な治療法を見つけるために評価しなければならない心理社会的要因も存在することがよくあります。根本的な身体的要因の鑑別診断は、痛みが深部か浅部かによって決まります。

  1. 浅性性交痛または外陰部痛：感染、炎症、解剖学的原因、組織破壊、心理社会的要因、筋機能障害
  2. 検査で明らかな所見が認められない浅部性性交痛：他の身体的原因が見つからない場合は、外陰部痛の診断を考慮する必要があります。膣萎縮も検査では明確に確認できない場合がありますが、閉経後の患者に多く見られ、一般的にエストロゲン欠乏症と関連しています。
  3. 深部性交痛または骨盤痛：子宮内膜症、卵巣嚢胞、骨盤癒着、炎症性疾患（間質性膀胱炎、骨盤内炎症性疾患）、感染症、うっ血、心理社会的要因、

治療

性交痛の治療法は、痛みの原因によって異なります。適切な診断の後、特定の原因に対して1つ以上の治療が必要になる場合があります

例えば：

  • 酵母菌や真菌感染症による痛みに対して、臨床医はマイコゲンクリーム（ナイスタチンとトリアムシノロンアセトニド）を処方することがあります。これは抗真菌薬とステロイドの両方を含んでいるため、酵母菌感染症とそれに伴う痛みを伴う炎症やかゆみの両方を治療します
  • 閉経後の膣の乾燥による痛みに対しては、エストロゲン治療が用いられることがある。[ 26 ]
  • 子宮内膜症の診断基準を満たす患者の場合、薬物療法または手術が選択肢となる。[ 27 ]

さらに、以下の方法で性交時の不快感を軽減できる可能性があります。

  • 患者に何が起こったのか、痛みの部位と原因を含めて明確に説明してください。ほとんどの場合、痛みは時間の経過とともに消えるか、少なくとも大幅に軽減することを明確に伝えてください。パートナーがいる場合は、原因と治療法を説明し、サポートを促してください。
  • 患者が自分の体について学び、自分の解剖学的構造を調べ、どのように愛撫され、触れられるのが好きなのかを学ぶように促します。
  • カップルには、普段のコミュニケーションに、一緒に入浴する（清潔さを第一の目的としない）や、性交を伴わない愛撫など、心地よく性的に刺激的な体験を加えるように勧めましょう。こうした行為は、膣の自然な潤いと膣拡張の両方を促進し、摩擦と痛みを軽減します。性交の前にオーラルセックスを行うと、膣がリラックスし、潤いが増すことがあります（双方が同意する場合）。
  • 骨盤の損傷や病気のために深い挿入時に痛みを感じる場合は、正常位など、挿入力の弱い体位への性交体位の変更を推奨します。挿入力を制限する器具も報告されています。[ 28 ]
  • 性交中は水溶性の性用潤滑剤または外科用潤滑剤の使用を推奨します。ワセリンは避けてください。潤滑剤はたっぷり（大さじ2杯分）ペニスと膣口の両方に塗布してください。受け側のパートナーの腰の下に折りたたんだバスタオルを敷くと、寝具へのこぼれを防ぐことができます。
  • 挿入する側のパートナーに挿入をさせるのではなく、受ける側のパートナーに挿入する側のパートナーのペニスを手に取り、自分で挿入をコントロールするように指示します。

歴史

語源

性交痛（dyspareunia）という言葉は、ギリシャ語のδυσ-、dys-（「悪い」）とπάρευνος、pareunos （「仲間」）に由来し、「ひどく交尾した」という意味です。[ 13 ] [ 29 ]

分類

以前の精神障害の診断と統計マニュアルであるDSM -IV [ 30 ]では、性交前、性交中、または性交後に、潤滑不足や膣痙攣（膣けいれん）のみが原因ではない、再発性または持続性の性器の痛みを患者が訴えた場合、性交痛症の診断が行われると述べられていました。DSM第4版のテキスト改訂後、性交痛症を性障害ではなく疼痛障害として再分類する議論が起こり[ 31 ] 、医師のチャールズ・アレン・モーザーは、性交痛症をマニュアルから完全に削除すべきだと主張しました[ 32 ] 。最新版のDSM 5 [ 33 ]では、性交痛症は性器骨盤痛/挿入障害の診断名に分類されています

参照

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