睡眠障害
睡眠障害
専門睡眠医学、神経精神医学

睡眠時随伴症は、入眠時、睡眠中、睡眠段階の合間、または睡眠からの覚醒時に異常な動き、行動、感情、知覚、夢などを伴う睡眠障害の一種です。睡眠時随伴症は、覚醒状態、ノンレム睡眠、レム睡眠、およびそれらの組み合わせの間の移行期に部分的に覚醒する、解離性睡眠状態です。

分類

国際睡眠障害分類（ICSD、第3版）の最新版では、睡眠時随伴症のパラダイムとして状態解離を採用しています。[ 1 ] [ 2 ]以前は、覚醒、非急速眼球運動（NREM）睡眠、急速眼球運動（REM）睡眠が排他的な状態と考えられていましたが、研究ではこれらの状態が組み合わさる可能性があり、その結果、睡眠時随伴症や意識レベルの変化として現れる可能性のある異常な不安定状態が生じる可能性があることが示されています。[ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]

以前の定義は技術的には正しいものの、欠陥があります。状態解離パラダイムを考慮することで、睡眠障害の理解が容易になり、10のコアカテゴリーに分類されます。[ 1 ] [ 2 ]

ノンレム睡眠時随伴症は、ノンレム睡眠の第3段階（R&K標準化では第4段階） （徐波睡眠（SWS）とも呼ばれる）中に生じる覚醒障害である。これは、患者の脳がSWSから離脱し、睡眠状態と覚醒状態の間で揺れ動く生理学的活性化によって引き起こされる。特に、これらの障害は、睡眠中または睡眠覚醒移行中の自律神経系、運動系、または認知プロセスの活性化を伴う。 [ 8 ]

診断

NREM関連睡眠障害の鑑別診断：[ 2 ]

  • 睡眠障害呼吸
  • レム睡眠関連睡眠障害
  • 夜間発作
  • 心因性解離性障害

混乱の覚醒

混乱覚醒とは、人が睡眠から目覚めた後も混乱した状態が続く症状です。部分的に目が覚めて、起き上がって周囲を見回すのが特徴です。通常、ベッドにとどまり、その後再び眠りに戻ります。これらのエピソードは数秒から数分間続き、刺激に反応しないこともあります。[ 9 ]混乱覚醒は、成人よりも子供に多く見られます。子供の生涯有病率は18.5％、成人の生涯有病率は2.9～4.2％です。[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]乳幼児は、通常、激しい動きやうめき声から始まる混乱覚醒を経験し、その後、時折の暴れやなだめることができない泣き声に発展することがあります。まれに、混乱覚醒が怪我や居眠り運転事故を引き起こす場合があり、危険と見なされることもあります。[ 14 ]これらの不完全な覚醒を引き起こす別の睡眠障害が存在する可能性がある。[ 15 ]

睡眠関連の異常性行動、睡眠性交、またはセクソムニアは、夢遊病と重複する可能性のある混乱覚醒の一種である。[ 1 ]睡眠中に性行為に及ぶ。自慰行為、予期せぬ自慰行為、他人との性交、そしてより極端な場合には性的暴行などが含まれる。[ 16 ]これらの行動は無意識のうちに行われ、夢を見ずに頻繁に起こり、臨床的、社会的、そして法的影響を伴う。[ 17 ]生涯有病率は7.1%、年間有病率は2.7%である。[ 11 ]

夢遊病（夢遊病）

夢遊病は小児期に1～17％の有病率を示し、最も多くみられるのは11～12歳頃です。成人の約4％が夢遊病を経験します。[ 18 ]

通常の睡眠サイクルには、眠気から深い眠りまで、様々な状態が含まれます。人は眠るたびに、ノンレム睡眠とレム睡眠の様々なシーケンスを経ます。不安や疲労は夢遊病と関連付けられることが多いです。成人の場合、アルコール、鎮静剤、薬物、病状、精神疾患はすべて夢遊病と関連しています。夢遊病では、実際には眠っているにもかかわらず、起き上がって起きているように見え、起き上がって歩き回ったり、物を動かしたり、服を脱いだりすることがあります。また、睡眠中に目覚めたり目を開けたりする際に混乱することもあります。夢遊病は、寝言と関連付けられることがあります。[ 19 ]

睡眠驚愕症（夜驚症/pavor nocturnus）

睡眠恐怖症は、最も深刻な覚醒障害です。大きな叫び声やパニックを伴う場合があり、極端な場合には、走り回ったり壁にぶつかったりして身体的危害や物的損害を引き起こす可能性があります。患者を慰めようとする試みはすべて無駄であり、混乱状態を長引かせたり、悪化させたりする可能性があります。通常、睡眠恐怖症の患者はその後記憶喪失を経験しますが、完全な記憶喪失とは限らない場合があります。成人の最大3%が睡眠恐怖症を患っており、この睡眠時随伴症の行動は軽度から非常に暴力的まで様々です。これは、暴力的な心的外傷後ストレス障害（PTSD）の患者に非常に多く見られます。[ 10 ]通常、睡眠段階3で発生します。[ 20 ]

精神障害の診断と統計マニュアル（DSM-V）では、睡眠関連摂食障害（SRED）を夢遊病に分類していますが、ICSDではノンレム睡眠関連睡眠障害に分類しています。[ 1 ] [ 21 ]これは、過食行動と覚醒障害が混同されたものとして概念化されています。[ 1 ] [ 21 ]そのため、高カロリーの食品を好んで制御なく摂取します。[ 22 ]ただし、SREDは、睡眠前または睡眠中に完全に意識を保った状態で過剰に食物を摂取することを特徴とする夜間摂食症候群と混同しないでください。[ 22 ] [ 23 ]睡眠関連摂食障害は他の睡眠障害と関連しているため、後者の治療が成功すれば、この睡眠障害の症状を軽減できます。[ 22 ]

レム睡眠行動障害

他の睡眠時随伴症とは異なり、筋弛緩を欠く急速眼球運動睡眠行動障害（RBD）は高齢者に最も多くみられる。[ 24 ]このため患者は夢の中でのことを演じてしまい、自分や他人に繰り返し打撲、裂傷、骨折などの傷害を負わせる可能性がある。患者はベッドに体を固定したり、枕バリケードを使用したり、誰もいない部屋でマットレスを敷いて眠ったりして自己防衛策をとることがある。[ 10 ]睡眠環境を安全な場所に保つほか、メラトニンやクロナゼパムを用いた薬物療法もRBDの治療によく用いられるが、異常行動がすべてなくなるわけではない。[ 25 ]クロナゼパムによる治療を開始する前に、閉塞性睡眠時無呼吸のスクリーニングを行うべきである。[ 22 ]しかし、クロナゼパムは朝の混乱や記憶障害などの重大な副作用があるため、慎重に投与する必要がある[ 22 ]。特に認知症などの神経変性疾患の患者では注意が必要である[ 26 ]

人口統計学的に、RBD患者の90％は男性であり、ほとんどが50歳以上です。[ 10 ]しかし、この男性の有病率は、女性はそれほど暴力的ではないタイプのRBDである傾向があり、それが睡眠センターへの報告数の低下と異なる臨床的特徴につながるという事実によって偏っている可能性があります。[ 27 ] [ 28 ]男性は夢の中でより攻撃的な行動をとる可能性がありますが、女性は睡眠中により多くの妨害を示しています。[ 27 ] [ 28 ] RBDは遺伝的化合物の影響も受けている可能性があり、近親者は非近親者対照群と比較してRBDを発症する可能性が有意に高いようです。[ 25 ] [ 29 ]

レム睡眠行動障害の典型的な臨床的特徴は以下の通りである[ 30 ]。

  • 男性優位
  • 発症平均年齢50～65歳（範囲20～80歳）
  • 夢に関連している可能性のある発声、叫び声、罵り言葉
  • 患者またはベッドパートナーに傷害をもたらす可能性のある、単純または複雑な運動活動
  • 通常、睡眠期間の後半（レム睡眠）に発生します
  • 神経変性疾患に関連する可能性がある

急性RBDは、処方薬（通常は抗うつ薬）の副作用によって発症することがほとんどです。さらに、薬物乱用や離脱症状もRBDを引き起こす可能性があります。[ 22 ]

慢性RBDは特発性（原因不明）または神経疾患に関連する。[ 22 ]慢性RBDと神経変性疾患（パーキンソン病、多系統萎縮症（MSA）、認知症）との関連性が高まっており、これらの疾患の10年ほど早い兆候であることが分かってきている。神経疾患に関連するRBDは、 α-シヌクレインの異常蓄積と関連していることが多く、特発性RBD患者の80%以上がレビー小体病（LBD）を発症する可能性がある。[ 25 ]

診断は、パートナーの説明を含む臨床歴に基づいて行われ、主にレム睡眠時の無緊張の喪失と過度の筋緊張があるため、RBDを他の睡眠障害と正確に区別するために睡眠ポリグラフ検査（PSG）で確認される必要がある。 [ 22 ]しかし、 RBDSQなどのスクリーニング質問票もRBDの診断に非常に有用である。[ 25 ] [ 27 ] [ 28 ]

催眠術

睡眠時随伴症に似た現象として催眠笑い（hypnogely）が観察されており、これは眠っている人が自発的に笑うという特徴がある。この現象はかなり一般的であるようだ。[ 31 ]ほとんどの場合、催眠笑いは真の行動反応であり、レム睡眠中に眠っている人が夢を見ている間に起こる良性の生理的現象である。催眠笑いを経験する人が示す笑いは、必ずしも夢の内容と関連しているわけではない。「典型的には、これらの夢は起きている人にとって奇妙で奇怪、あるいは面白くないものである」[ 32 ] 。少数の症例では、催眠笑いは中枢神経系の神経疾患と関連している可能性がある。[ 32 ]

再発性孤立性睡眠麻痺

再発性孤立性睡眠麻痺は、入眠時または睡眠からの覚醒時に随意運動ができない状態である。[ 22 ]罹患した個人は意識があり記憶も存在するが、話すことも動くこともできない。しかし、呼吸は障害を受けていない。[ 22 ]発作は数秒から数分間続き、自然に軽減する。[ 22 ]生涯有病率は7％である。[ 33 ]睡眠麻痺は睡眠関連幻覚と関連している。[ 22 ]再発性孤立性睡眠麻痺を発症させる素因としては、睡眠不足、交代勤務などによる不規則な睡眠覚醒サイクル、ストレスなどがある。[ 22 ]原因として考えられるのは、覚醒時のレム睡眠中の筋弛緩の延長である。[ 34 ]

悪夢障害

悪夢は、主にレム睡眠に関連する夢のようなものです。悪夢障害は、睡眠や日中の活動に支障をきたす覚醒時の不快感を伴う反復性の悪夢と定義されます。[ 1 ] [ 2 ]小児ではまれですが、成人期まで持続します。[ 11 ] [ 35 ]成人人口の約3分の2が、生涯で少なくとも一度は悪夢を経験したと報告しています。[ 11 ]

カタトレニア

ICSD-3以前は、カタトレニアは急速眼球運動睡眠時随伴症に分類されていましたが、現在は睡眠関連呼吸障害に分類されています。[ 1 ] [ 36 ]

痛みを伴う陰茎の勃起は睡眠中にのみ起こります。[ 37 ]この症状はレム睡眠中に現れます。[ 37 ]性行為では痛みは生じません。[ 37 ]病変や身体的損傷はありませんが、骨盤底の緊張亢進が原因の1つである可能性があります。[ 38 ]これは、あらゆる年齢の生物学的に男性である人々に影響を与えますが、特に中年以降に多く見られます。[ 38 ]プロプラノロール、クロザピン、クロナゼパム、バクロフェン、およびさまざまな抗うつ薬などのいくつかの薬物療法が有効であると考えられています。[ 37 ]

その他の睡眠障害

頭内爆発症候群

睡眠関連幻覚は、夢のようなイメージの短いエピソードであり、聴覚、視覚、触覚など、あらゆる感​​覚様式で現れる。[ 2 ]睡眠関連幻覚は、入眠時に起こる入眠時幻覚と、睡眠から覚醒への移行時に起こる入眠時幻覚に区別される。 [ 2 ]夜間幻覚は健常者でも報告されているが、ナルコレプシーなどの他の睡眠障害との併存により多くみられる。[ 1 ] [ 2 ] [ 39 ]

夜尿症

非特異的睡眠障害

  • 睡眠酩酊状態（または錯乱性覚醒）は、深い眠りから目覚めた際に混乱したり、突然行動を起こしたりする感覚です。過眠の原因の一つである重度の睡眠惰性は、睡眠酩酊状態を引き起こすと考えられています。[ 40 ]

孤立症状/正常変異

寝言（ソムニロキュイ）

ICSD-3によれば、睡眠時会話は特に障害として定義されていません。むしろ、単独の症状、あるいは正常な一変種であり、単発の会話から記憶のない完全な会話まで、症状は様々です。[ 1 ] [ 2 ] [ 22 ]生涯有病率は69%と、かなり一般的と考えられています。[ 11 ]睡眠時会話は、レム睡眠関連の睡眠障害や覚醒障害と関連しています。[ 1 ] [ 2 ]睡眠時会話はあらゆる睡眠状態で発生します。現在のところ、睡眠時会話に対する特異的な治療法は確立されていません。[ 22 ]

診断

睡眠障害は、質問票によって診断されるのが最も一般的です。これらの質問票には、病歴の詳細な分析が含まれており、以下の質問が含まれています。[ 22 ]

  1. 睡眠不足を除外する
  2. 中毒や離脱症状の影響を排除する
  3. 睡眠の不安定さを引き起こす睡眠障害を除外する
  4. 睡眠の不安定さに関連する医学的疾患や治療法を除外する
  5. 他の家族や患者の幼少期にノンレム睡眠障害があったことを確認する
  6. イベントのタイミングを決定する
  7. イベントの形態を決定します。

さらに、睡眠日記は睡眠不足が誘因となる可能性を排除するのに役立ちます。[ 22 ]パートナーの出来事の記録も追加のツールとなり得ます。[ 22 ]そのため、以下の質問を考慮する必要があります。[ 41 ]

  1. あなたやあなたのベッドパートナーは、睡眠中に腕や足、体を動かしすぎたり、異常な行動をとったりしていると感じていますか?
  2. 夢を見ながら、まるで夢を実現しようとしているかのように動いたりしますか？睡眠中に自分自身やパートナーを傷つけたことはありますか？
  3. 夢遊病になったり、大声で叫ぶ睡眠恐怖症に悩まされたりしていませんか?
  4. 就寝時や日中、眠気や眠気があるときに、足が落ち着かなくなったり、ひどくけいれんしたり、飛び跳ねたりしませんか?
  5. 夜中に無意識に食べたり飲んだりしていませんか？朝起きた時にお腹が張っていて、朝食を食べたくないと感じていませんか？

潜在的に有害であったり不安をかき立てる場合には、睡眠障害の専門医に相談すべきである。[ 22 ]ビデオポリソムノグラフィーによる記録は、レム睡眠行動障害（RBD）の場合にのみ必要である。これは、ICSDにおいて、筋弛緩の欠如を実証し、併存する睡眠障害を除外することが必須の診断基準となっているためである。[ 1 ] [ 2 ] [ 22 ]その他の睡眠障害のほとんどにおいて、ポリソムノグラフィーによるモニタリングは高価ではあるが、臨床診断において依然として補助的なツールである。[ 2 ] [ 22 ]

アクティグラフィーの使用は、例えば睡眠不足や、交代勤務者によく見られる概日睡眠覚醒リズム障害などの他の睡眠障害を除外するために、ノンレム睡眠関連のパラソムニアの診断評価において有望である。[ 22 ]しかし、睡眠中の周期性四肢運動（PLMS）を識別し定量化し、パラソムニア、夜間発作、その他のジスキネジアに起因する動きを区別するための、一般に受け入れられている標準化された手法は現在のところ存在しない。[ 42 ]結局のところ、一般的なパラソムニアに対するアクティグラフィーの使用は議論の余地がある。[ 43 ]

処理

睡眠障害は、自分自身だけでなく、ベッドパートナーにも潜在的に有害であると考えられており、他の障害と関連しています。[ 22 ]睡眠障害のある子供は、成長の過程でNREM関連障害が回復する傾向があるため、医療介入を受けません。[ 34 ]このような場合、親は誘発因子を軽減し、最終的には排除するために睡眠衛生に関する教育を受けます。[ 34 ]

成人では、適切な睡眠衛生に関する心理教育によって、睡眠障害の発症リスクを軽減することができます。[ 22 ]症例研究では、薬理学的介入によって睡眠障害の症状を改善できることが示されていますが、ほとんどの場合、副作用を伴います。[ 22 ] [ 44 ]行動療法、すなわち、リラクゼーション療法、バイオフィードバック、催眠療法、ストレス軽減も役立つ可能性がありますが、普遍的に効果的であるとは考えられていません。[ 44 ]

予後

小児期によく見られるNREM関連睡眠障害は、年齢とともに重症度が低下し、症状が思春期に解消する傾向があるため、予後は良好です。[ 34 ] [ 35 ]しかし、NREM関連睡眠障害を患う成人は、症状の持続性が強く、完全な寛解はほとんど見られず、殺人を含む暴力的な合併症を伴うこともあります。[ 1 ] [ 35 ]睡眠関連摂食障害の変異体は慢性で寛解はありませんが、治療可能です。[ 35 ]

レム睡眠行動障害（RBD）は、メラトニンやクロナゼパムの使用でほとんどの場合うまく対処できます。[ 25 ] [ 35 ]しかし、神経変性疾患との合併率は高く、症例の最大93％で発生します。[ 35 ]悪夢障害の根底にある精神病理は、明確な予後を複雑にします。[ 35 ]

その他の睡眠障害の予後は良好であるように思われます。頭内爆発症候群は通常自然に治りますが、睡眠関連幻覚の症状は時間の経過とともに軽減する傾向があります。[ 35 ]

参照

注記

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参考文献

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さらに読む

  • シーゲル、ロナルド（1992）『脳内の炎：幻覚の臨床物語』
  • ウォーレン、ジェフ（2007年）『ヘッド・トリップ：意識の輪を巡る冒険』ランダムハウス、ISBN 978-0-679-31408-0。
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