神経根障害
神経根障害
首の神経根障害が最もよく発生する部位は C5-C6 で、次いで C6-C7 です。
専門脳神経外科

神経根障害（ラテン語のradix  「根」、古代ギリシャ語のπάθος（pathos） 「苦しみ」に由来）は、一般的に神経の圧迫とも呼ばれ、1つまたは複数の神経が影響を受け、正常に機能しない一連の状態（神経障害）を指します。神経根障害は、痛み（神経根痛）、筋力低下、感覚異常（知覚異常）、または特定の筋肉の制御困難を引き起こす可能性があります。[ 1 ]神経の圧迫は、周囲の骨または軟骨、筋肉、腱などの組織が神経を圧迫し、その機能を阻害することで発生します。[ 2 ]

神経根障害では、神経が脊髄から出た直後の神経根またはその付近で問題が発生します。しかし、痛みやその他の症状は、 その神経が支配する体の部位 に放散することがよくあります。例えば、首の神経根の圧迫は、前腕の痛みと筋力低下を引き起こすことがあります。同様に、腰や腰仙椎の圧迫は、足の症状として現れることがあります 。

神経根障害に起因する神経根性疼痛は、関連痛と混同すべきではありません。関連痛はメカニズムと臨床的特徴の両方において異なります。多発神経根障害とは、複数の脊髄神経根が障害される状態を指します。

原因

腕神経叢。C6とC7神経が最も頻繁に影響を受けます。

神経根障害は、ほとんどの場合、出口孔または外側陥凹における神経根の機械的圧迫によって引き起こされます。椎間板ヘルニア（最も一般的にはC7、次いでC6レベル）、椎間板変性症、変形性関節症、椎間関節の変性/肥大、靭帯肥大、脊椎すべり症、またはこれらの要因の組み合わせによって二次的に発生する可能性があります。[ 3 ] [ 4 ]神経根障害の他の考えられる原因には、腫瘍性疾患、帯状疱疹、HIV、ライム病などの感染症、脊髄硬膜外膿瘍、脊髄硬膜外血腫、近位糖尿病性神経障害、タルロフ嚢胞、またはより稀ではありますが、サルコイドーシス、くも膜炎、脊髄係留症候群、 または横断性脊髄炎などがあります。[ 3 ]

特定の仕事に繰り返し長期間（5年以上）従事すると、腰仙部神経根症を発症するリスクが高まる可能性があります。[ 5 ]これらの行動には、身体的に負担の大きい作業、体をかがめたりねじったりする動作、持ち上げたり運んだりする動作、またはこれらの動作の組み合わせが含まれます。[ 5 ]

神経根障害のあまり一般的ではない原因としては、腫瘍による損傷（局所的に神経根を圧迫する可能性がある）や糖尿病（実質的に虚血または神経への血流不足を引き起こす可能性がある）などがあります。

診断

首筋と左肩に痛みを呈する男性の斜め投影X線写真。頸椎脊髄神経4の左椎間孔の狭窄が見られ、これは障害された皮膚分節に一致している。
左頸椎脊髄神経7の神経根症を呈する男性のCTスキャン。これは、左側C6椎体とC7椎体間の骨棘形成を伴う脊椎症に相当し、このレベルで椎間孔狭窄を引き起こしている（下矢印、軸面を示す）。また、C2椎体とC3椎間関節にも椎間孔狭窄が認められるが（上矢印）、無症状のように見える。

兆候と症状

神経根障害は、プライマリケア専門医、整形外科、理学療法科、神経内科の医師が一般的に行う診断です。坐骨神経痛など、特定の神経根の分布に一致するパターンの痛み、しびれ、知覚異常、脱力などの症状から診断が示唆される場合があります。[ 6 ] [ 7 ]首の痛みや背中の痛みがある場合もあります。身体検査では、神経根の分布における運動障害や感覚障害が明らかになることがあります。頸部神経根障害の場合、スパーリングテストで腕に放散する症状が誘発または再現されることがあります。同様に、腰仙部神経根障害の場合、下肢伸展挙上動作や大腿神経伸展テストで下肢の神経根障害の症状が明らかになることがあります。[ 3 ]深部腱反射（伸張反射としても知られる）は、特定の神経根によって支配されている領域では減弱したり消失したりすることがある。

診断には通常、筋電図検査と腰椎穿刺が行われる。[ 3 ]帯状疱疹は高齢者や免疫不全者に多くみられ、通常は（必ずではないが）痛みの後に、単一の皮膚分節に沿って小さな水疱を伴う発疹が現れる。[ 3 ]帯状疱疹は簡単な臨床検査で確認できる。[ 8 ]急性ライム神経根障害は、過去 1～12 週間に暖かい時期の屋外活動でダニの生息場所と考えられる場所に活動した後に発症する。[ 9 ]米国では、ライム病はニューイングランド州と中部大西洋岸諸州、ウィスコンシン州とミネソタ州の一部で最もよく見られるが、他の地域にも拡大している。[ 10 ] [ 11 ]最初の症状は通常、拡大する発疹で、インフルエンザ様症状を伴う場合がある。ライム病性神経根障害は夜間に悪化することが多く、極度の睡眠障害、発熱を伴わない様々な頭痛を伴うリンパ球性髄膜炎、そして時には顔面麻痺やライム病性心炎を伴うことがあります。[ 12 ]ライム病は、急性疾患の平均8か月後に、より軽度の慢性神経根障害を引き起こすこともあります。[ 3 ]ライム病は、血液抗体検査と腰椎穿刺によって確認することができます。[ 9 ] [ 3 ]上記の症状がある場合は、直ちに治療する必要があります。[ 3 ]

神経根障害のほとんどの症例は圧迫性で、保存的治療で4～6週間以内に解消しますが、神経根障害の管理ガイドラインでは、まず、まれではあるものの、すぐに対処する必要がある可能性のある原因を除外することを推奨しており、その中には以下のものがあります。サドル麻酔、排尿または排便のコントロールの喪失、または脚の脱力がある場合には、馬尾症候群を調査する必要があります。 [ 3 ]がんの既往歴、原因不明の体重減少、または横になっても軽減しないまたは寛解しない腰痛がある場合は、がんを疑う必要があります。 [ 3 ]脊髄硬膜外膿瘍は、糖尿病または免疫不全患者、静脈内薬物を使用している人、または脊椎手術、注射、カテーテル法を受けた人に多く見られ、典型的には発熱、白血球増多症、赤血球沈降速度の上昇を引き起こします。[ 3 ]前者のいずれかが疑われる場合は、確認のために緊急の磁気共鳴画像検査が推奨されます。[ 3 ]近位糖尿病性神経障害は、典型的には、コントロール良好な2型糖尿病の中高年者に発症し、発症は突然で、通常は複数の皮膚分節に痛みが生じ、すぐに筋力低下が起こります。

調査

症状が4～6週間の保存的治療後に改善しない場合、または患者の年齢が50歳を超える場合は、さらなる検査が推奨されます。[ 3 ]アメリカ放射線学会は、慢性の頸部痛のあるすべての患者に対して投影放射線撮影が最も適切な初期検査であると推奨しています。 [ 13 ]有用な可能性のある2つの追加診断検査は、磁気共鳴画像法と電気診断検査です。神経根症が疑われる脊椎の部分に対する磁気共鳴画像法（MRI）では、患者の症状の原因となっている変性変化、関節炎、または他の説明可能な病変の証拠が明らかになることがあります。 NCS（神経伝導検査）とEMG（筋電図検査）で構成される電気診断検査も、疑わしい領域の神経根損傷を示す可能性のある強力な診断ツールです。神経伝導検査では、病変が後根神経節に近いことを考えると、複合筋活動電位の低下と感覚神経活動電位のパターンが見られることがあります。針筋電図は検査の中でもより感度が高く、関与する神経根の分布における活動性脱神経や、慢性の神経根障害における神経原性の随意運動単位を明らかにすることができる。急性および慢性の神経根障害の診断における電気診断検査の重要な役割を考慮し、米国神経筋電気診断医学会は頸部および腰仙部の神経根障害の診断に関するエビデンスに基づく診療ガイドラインを発行している。[ 14 ] [ 15 ]米国神経筋電気診断医学会は「 Choosing Wisely Campaign」にも参加しており、その推奨事項のいくつかは首や背中の痛みに不要な検査に関するものである。[ 16 ]

処理

理想的には、効果的な治療は根本的な原因を解決し、神経根を正常な機能に戻すことを目的とします。保存的治療には、床上安静、理学療法、または単に通常の活動を続けることが含まれます。痛みに対しては、非ステロイド性抗炎症薬、非オピオイド、または場合によっては麻薬性鎮痛薬が処方されることがあります。[ 3 ]ある系統的レビューでは、脊椎マニピュレーションが急性腰部神経根症[ 17 ]および頸部神経根症[ 18 ]の治療に有効であるという中程度の質のエビデンスが見つかりました。慢性腰部神経根症の治療に対する脊椎マニピュレーションを支持する低レベルのエビデンスしか見つからず、胸部神経根症の治療に対するエビデンスは見つかりませんでした。[ 17 ]また、腰仙部神経根症の場合、痛みと機能の両方を改善するために、局所麻酔薬を併用した硬膜外ステロイド注射の検討を支持するエビデンスもあります。 [ 19 ]

頸椎牽引機

リハビリテーション

最近の損傷（例えば1週間前に発生した損傷）の場合、正式な理学療法の紹介はまだ必要ありません。軽度から中等度の損傷は、多くの場合、最初の数週間で治癒するか、大幅に改善します。また、急性損傷の患者は、損傷直後は痛みが強すぎて理学療法に効果的に参加できないことがよくあります。正式な理学療法を開始する前に、一般的に2～3週間待つことが推奨されます。急性損傷により腰仙部神経根症を発症した場合、アセトアミノフェンやNSAIDsなどの保存的治療が第一選択治療となります。[ 1 ]

治療的運動は、前述の多くの療法と組み合わせて頻繁に使用され、大きな成果を上げています。患者の治療では、さまざまな運動療法が利用可能です。運動療法は、患者の能力と弱点に応じて修正する必要があります。[ 20 ]頸胸部の安定化は、疼痛の制限と再損傷の防止に役立ちます。頸部および腰椎のサポートブレースは、通常、神経根障害には適応されず、サポート筋の弱化につながる可能性があります。[ 21 ]安定化手順の最初の部分は、痛みのない完全な可動域を達成することです。これは、ストレッチ運動で達成できます。次に、衰えた頸部、肩甲帯、および体幹上部の筋肉を回復させるための強化運動プログラムを設計する必要があります。 [ 22 ]ネックブレースへの依存が減るにつれて、等尺性運動療法を導入する必要があります。これは、萎縮を防ぎ、病状の悪化を最小限に抑える ため、亜急性期に推奨される運動方法です。頸部の屈曲、伸展、屈曲、回旋に対する単一平面抵抗運動が用いられます。

手術

リハビリテーションには保存的アプローチが理想的ですが、一部の患者では改善が見られず、手術が依然として選択肢となります。[ 23 ]頸椎椎間板ヘルニアが大きい患者には手術が推奨される場合がありますが、ほとんどの場合、保存的管理によりヘルニアは自然に退縮します。[ 24 ]脳神経外科医や整形外科医は、椎間孔切開術、椎弓切開術、椎間板切除術などの手術を検討する場合があります。頸部神経根症に対する外科的介入に関しては、頸部前方椎間板切除術および固定術が、頸部後方椎間孔切開術よりも一般的に行われています。 [ 25 ]しかし、両方の手術は同等の効果があり、合併症率に大きな差はありません。[ 25 ]

疫学

頸部神経根症の年間発症率は、男性で10万人あたり107.3人、女性で10万人あたり63.5人であるが、腰部神経根症の有病率は人口の約3～5％である。[ 26 ] [ 27 ] AHRQの2010年頸部神経根症に関する国家統計によると、最も影響を受ける年齢層は45～64歳で、発症の51.03％を占めている。女性の方が男性よりも多く影響を受けており、症例の53.69％を占めている。民間保険が症例の41.69％を支払っており、次いでメディケアが38.81％となっている。症例の71.61％で、患者の収入はその郵便番号に対して低くないと考えられていた。さらに、患者の50％以上が大都市圏（都心部または郊外）に住んでいた。米国では南部が最も深刻な影響を受けており、症例の39.27%を占めています。ミネソタ州で行われた研究によると、この一連の症状の中で最も多く見られるのはC7単神経根症で、次いでC6となっています。[ 28 ]

参照

参考文献

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