胎盤癒着症スペクトラム
病状
癒着胎盤
癒着胎盤の種類とその有病率。
専門産科

胎盤癒着症スペクトラム（PAS）は、妊娠中に胎盤の全部または一部が子宮筋層（子宮壁の筋層）に異常に付着することで生じる病態です。この病態は1927年に初めて医学文献に記載されました。[1]胎盤癒着異常は、癒着の深さと子宮筋層への浸潤の程度に応じて3つのグレードに分類されます。子宮への付着の程度は、最も侵襲性の低いものから順に、癒着 胎盤、 癒着胎盤増殖症、癒着胎盤穿孔症と分類されます。

子宮筋層への異常付着のため、PASは経膣分娩を試みる際に大量出血のリスクが高まります。そのため、多くの患者が帝王切開で出産することになります。[1]血液製剤の輸血が必要となることが多く、生命を脅かす出血を抑えるために子宮摘出術（子宮全摘出術）が必要となる場合もあります。[2]

胎盤癒着症の発生率は増加しており、発展途上国ではさらに高くなっています。[1] 2016年現在、胎盤癒着症は妊娠272件に1件発生していると推定されています。[3 ]さらに、ここ数十年における胎盤癒着症の有病率の増加は、妊婦の罹患率と死亡率の主な原因となっており、帝王切開分娩の増加の主要因となっています。[1] [4]

病因

PASの病態としては、胎盤が子宮壁に異常に硬く深く付着することが挙げられる。さらに、基底脱落膜の欠損やニタブフ層の発達不全がみられる場合もある。[5]

以下は、子宮壁への浸透の深さによって区別される、胎盤癒着症スペクトラムの 3 つの形態です。

タイプ 分数 説明
癒着胎盤 75～78% 胎盤絨毛膜絨毛は、基底脱落膜内に限定されるのではなく、子宮筋層に強く付着していますが、脱落膜を貫通することはありません。このタイプの疾患は、全症例の約75%を占めます。
胎盤増殖症 17% 胎盤の絨毛が子宮筋層に侵入すると発生します。
穿刺胎盤 5～7% 最もリスクの高い形態は、胎盤絨毛膜絨毛が子宮筋層全体を貫通し、子宮周膜（子宮漿膜）を通過して子宮壁に侵入した場合に発生します。この変異型では、胎盤が直腸や膀胱などの他の臓器に付着する可能性があります。

胎盤穿通症の女性は、胎盤付着症や胎盤増殖症よりも罹患率が高くなります。[6]胎盤穿通症の場合、子宮が子宮筋層を深く貫通して膀胱や直腸に達しているため、胎盤の除去は絶対に避けるべきです。[4]出産後に胎盤を除去せずにそのままにしておくことは、後述するPASの保存的治療の一部です。[4] [6]

診断

胎盤癒着症の分娩前診断は、通常、妊娠後期または妊娠後期の超音波検査所見に基づいて行われます。癒着胎盤を示唆する可能性のある超音波検査所見には、以下のものがあります。

  • 正常低エコー胎盤後部の消失
  • 胎盤内に複数の血管小窩（不規則な血管の空間）があり、「スイスチーズ」のような外観になる
  • 血管または胎盤組織が子宮胎盤縁、子宮筋層膀胱境界面、または子宮漿膜を横切っている
  • 胎盤後子宮筋層の厚さが1 mm未満
  • 3次元パワードップラーで可視化された基底部の多数の連結血管

残念ながら、診断は容易ではなく、観察者間で大きなばらつきがあります。[7]疑わしい症例では、骨盤核磁気共鳴（MRI）検査を行うことが可能です。この検査は、この疾患に対する感度と特異度が非常に優れています。 [8] 癒着胎盤に関連するMRI所見には、T2バンドの暗色化、子宮の膨隆、T2境界の暗色化の消失などがあります。[9]

妊娠初期または妊娠20週未満の中絶時に癒着胎盤が診断された症例報告は散発的に存在しますが、この診断における妊娠初期の超音波検査の予測価値は依然として不明です。妊娠初期に前置胎盤または子宮瘢痕を覆う「低位胎盤」が認められる女性は、妊娠後期に癒着胎盤の存在の可能性に注意しながら、フォローアップ画像検査を受ける必要があります。PASの診断は困難ですが、診断に役立つリスク因子は数多く存在します。

リスク要因

癒着胎盤の重要な危険因子の一つは、子宮瘢痕を伴う前置胎盤です。前置胎盤は癒着胎盤の独立した危険因子です。癒着胎盤のその他の危険因子として報告されているものには、母体の年齢と多産、その他の子宮手術歴、子宮掻爬術歴、子宮放射線療法、子宮内膜アブレーション、アッシャーマン症候群、子宮平滑筋腫、子宮奇形、喫煙などがあります。

子宮壁の異常は浅いものでも深いものでも、その異常が胚盤胞のその場所への子宮壁への着床を助けるため、PASを引き起こす可能性があります。[1]この症状は、過去の子宮手術、特に子宮内容除去術[10] （流産、中絶、分娩後出血など多くの適応症に用いられる）、子宮筋腫摘出術[11]、帝王切開によるアッシャーマン症候群などの瘢痕組織の存在により発生率が上昇します。帝王切開は、出産後に残る組織の瘢痕化のため、女性がPASや前置胎盤を発症する主な要因であると考えられてきました。[1]米国では出産のほぼ3分の1が帝王切開で行われています。体系的なレビューにより、帝王切開が前置胎盤の発生率を上昇させることが分かりました。さらに、前置胎盤があり少なくとも3回の帝王切開を経験した女性は、前置胎盤があり帝王切開の履歴がない女性よりも胎盤癒着症を発症する可能性が統計的に高かった。[12]

薄い脱落膜も、このような絨毛浸潤の一因となり得る。いくつかの研究では、胎児が女児の場合、発生率が高くなると示唆されている。[13]その他の危険因子としては、低位胎盤、前置胎盤、先天性または後天性の子宮欠損（子宮中隔など）、平滑筋腫、胎盤の異所性着床（角部妊娠を含む）などが挙げられる。[14] [15] [16]

帝王切開を受け、子宮の傷跡の上に前置胎盤がある35歳以上の妊婦は、胎盤癒着症を発症する確率が40％あり、合併症を伴うことがあります。[17]

PASの合併症

胎盤癒着症とその合併症に関連する母体死亡率の正確な発生率は不明ですが、特に膀胱が関与している場合は重大な問題となります。[18] [19]

治療と管理

処理

出産前に癒着胎盤が診断された場合、治療としては帝王切開と腹式子宮全摘出術が行われる場合がある。 [20] [21] 術後管理にはオキシトシンと抗生物質が使用される。 [22]胎盤が部分的に剥離し局所的癒着がある場合、母体の状態が安定していれば胎盤切除が妥当となる場合がある。将来の妊娠のために子宮を温存することが重要な場合は、胎盤周囲の切除が成功する可能性もある。子宮温存を伴う保存的治療も可能であるが、成功率が低く、合併症のリスクが高い。[21] 治療法には以下のものがある。

胎盤組織や血管が膀胱に侵入している場合は、腹腔内妊娠と同様に治療し、胎盤の用手的除去は避けられます。しかし、最終的には子宮摘出術や膀胱部分切除術が必要になる場合があります。[5]

患者が経膣分娩を選択する場合、分娩時に輸血用の血液製剤と麻酔科医が準備される。[23]

保守的な管理

PASの保存的治療は、子宮全摘出術（子宮全摘出術）を回避するためのアプローチです。胎盤を原位置で残し、除去しないことが、特に穿刺胎盤を経験した患者において主なアプローチとなっています。これは、子宮全摘出術によって引き起こされる可能性のある高い出血や組織損傷のリスクを軽減できることが示唆されているためです。[4]さらに、これは将来的にさらに子供を産みたいと考えている母親にとって、より現実的なアプローチです。

このアプローチは成功しているものの、胎盤を原位に留置することで、出血遅延、子宮内膜炎、敗血症（臓器機能不全につながる全身性感染症）などの悪影響が生じることが研究で示されています。システマティックレビューでは、胎盤原位留置を受けた女性の転帰率について、様々な範囲が示されています。[4] [6]

  • 61%が晩期合併症を経験した
  • 22～58％で子宮摘出が必要
  • 60～65％は追加処置が必要だった
  • 51％が産後出血を経験
  • 42%が重篤な病状を経験した
  • 78%が子宮を温存した

前述の通り、メトトレキサートは胎盤原位（in situ）の症例において胎盤の再吸収を促進するために使用されてきました。妊娠後の子宮の血管増生を減少させる効果があることが示されています。しかし、メトトレキサートを服用している女性は授乳ができないため、母子間の絆、新生児への愛着形成、産後うつ病に悪影響を及ぼす可能性があります。[4]

保存的管理（胎盤を原位に残す）を希望する人は、短期的および長期的なリスク、綿密で長期にわたるモニタリングの必要性、出産後の適切なカウンセリングの必要性について十分な知識を持つことが強く推奨されます。[4] [6]多くのリスクがあるにもかかわらず、管理が成功し、注意深くモニタリングされれば、PASに関して良好な結果につながる可能性があります。

健康格差

胎盤癒着症（PAS）の女性に関する健康格差に関する研究は多くありません。しかしながら、現在までに発表されている研究の大部分は、PASの母体アウトカムにおける新生児罹患率、診断時期、計画された多職種連携ケアに関して、人種や民族間で健康格差がないことを示しています。これは、所得、年齢、施設、BMIなどの要因を調整した後でも変わりませんでした。[24]さらに、社会的脆弱性とPASの罹患率の間には相関関係がないことも明らかになっています。[25]

PASに関連する民族的・人種的健康格差や社会的脆弱性の欠如は朗報である。しかしながら、所得、社会経済的地位、医療へのアクセスといった他の要因がPASの健康格差につながるかどうかを明らかにするための研究が必要である。この研究は、移民などの脆弱な集団にとって特に有益となるだろう。なぜなら、彼らは妊娠転帰の悪化につながる可能性のある要因にさらされているからである。[26]

疫学

癒着胎盤の報告発生率は、1980 年代の出産 1000 件あたり約 0.8 件から、過去 10 年間では出産 1000 件あたり 3 件に増加しています。

発生率は帝王切開率の上昇とともに増加しており、1970年代には4,027件の妊娠に1件、1980年代には2,510件に1件、1982～2002年には533件に1件であった。[27] 2002年、ACOGは発生率が過去50年間で10倍に増加したと推定した。[16]帝王切開後の出産における癒着胎盤のリスクは0.4～0.8％である。前置胎盤の患者の場合、リスクは過去の帝王切開回数とともに増加し、1回目、2回目、3回目、4回目、5回目以降の帝王切開では、それぞれ3％、11％、40％、61％、67％となる。[28]

妊娠中の母親が、この病気、その危険因子、治療と管理について知っておくことは、自身の健康と胎児の健康を確保し、妊娠期間を通じて合併症を予防するために非常に重要です。

参考文献

  1. ^ abcdef ジョニオー、エリック;ユルコビッチ、ダヴォル。フセイン、アーメド M.バートン、グラハム J. (2022-09-01)。 「癒着胎盤スペクトルの病因病理学に対する新たな洞察」。アメリカ産科婦人科学会誌。227 (3): 384–391 .土井:10.1016/j.ajog.2022.02.038。ISSN  0002-9378。PMID  35248577。
  2. ^ Smith, Zachary L.; Sehgal, Shailen S.; Arsdalen, Keith N. Van; Goldstein, Irwin S. (2014). 「膀胱浸潤を伴う穿刺胎盤」. Urology Case Reports . 2 (1): 31– 32. doi :10.1016/j.eucr.2013.11.010. PMC 4733000. PMID 26955539  . 
  3. ^ 婦人科腫瘍学会、米国産科婦人科学会および母体胎児医学会、Cahill, Alison G.、Beigi, Richard、Heine, R. Phillips、Silver, Robert M.、Wax, Joseph R. (2018-12-01). 「胎盤癒着スペクトラム」.米国産科婦人科学会誌. 219 (6): B2 – B16 . doi :10.1016/j.ajog.2018.09.042. ISSN  1097-6868. PMID  30471891. S2CID  53793068.
  4. ^ abcdefg フォックス、カリン A.;シャムシルサズ、アリレザ A.カルシ、ダニエラ。 2位、アンヘレス・アルバレス。リー、ポーラ。トゥラン、オザン M.ハルス、クリストファー。アブハマド、アルフレッド。シムハン、ヒャグリヴ。バートン、ジョン。ライト、ジェイソン。シルバー、ロバート。ベルフォート、マイケル A. (2015-12-01)。「病的に癒着した胎盤の保守的な管理: 専門家のレビュー」。アメリカ産科婦人科学会誌。213 (6): 755–760。土井:10.1016/j.ajog.2015.04.034。ISSN  0002-9378。PMID  25935779。
  5. ^ ab Steven G. Gabbe、Jennifer R. Niebyl、Joe Leigh Simpson編 (2002). 『産科：正常妊娠と問題妊娠』（第4版）. ニューヨーク、NY [ua]: Churchill Livingstone. p. 519. ISBN 978-0-443-06572-9。
  6. ^ abcd セルバン・パサー、サーシャ・ストロッキー、アントニー・リチャーズ、ニール・キャンベル、ブラッド・デ・フリース、ロバート・オーグル (2014). 「帝王切開における穿通胎盤の保存的管理後の母体転帰：3症例の報告と文献レビュー」 .オーストラリア・ニュージーランド産科婦人科学ジャーナル. 54 (1): 84– 87. doi :10.1111/ajo.12149. ISSN  1479-828X. PMID  24471850.
  7. ^ Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM, Richards DS, Winter TC, Woodward PJ, Silver RM (2014年12月). 「胎盤癒着の予測における超音波検査の観察者間変動」. Journal of Ultrasound in Medicine . 33 (12): 2153–8 . doi :10.7863/ultra.33.12.2153. PMID  25425372. S2CID  22246937.
  8. ^ D'Antonio F, Iacovella C, Palacios-Jaraquemada J, Bruno CH, Manzoli L, Bhide A (2014年7月). 「磁気共鳴画像法を用いた胎盤浸潤の出生前同定：系統的レビューとメタアナリシス」. Ultrasound in Gynecology . 44 (1): 8– 16. doi :10.1002/uog.13327. PMID  24515654. S2CID  9237117.
  9. ^ Balcacer, Patricia; Pahade, Jay; Spektor, Michael; Staib, Lawrence; Copel, Joshua A.; McCarthy, Shirley (2016). 「胎盤浸潤の診断における磁気共鳴画像法と超音波検査」. Journal of Ultrasound in Medicine . 35 (7): 1445– 1456. doi :10.7863/ultra.15.07040. ISSN  0278-4297. PMID  27229131. S2CID  46662788.
  10. ^ Capella-Allouc, S.; Morsad, F; Rongières-Bertrand, C; Taylor, S; Fernandez, H (1999). 「重症アッシャーマン症候群に対する子宮鏡下治療とその後の妊孕性」. Human Reproduction . 14 (5): 1230–3 . doi : 10.1093/humrep/14.5.1230 . PMID  10325268.
  11. ^ アル・セレヒ、A;モーヤン、A;ブラウン、M;ベニルシュケ、K;ハル、A;プレトリウス、DH (2008)。 「癒着胎盤：子宮筋腫およびアッシャーマン症候群との関連性」。医学における超音波ジャーナル。27 (11): 1623 – 8.土井:10.7863/jum.2008.27.11.1623。PMID  18946102。S2CID 833810  。
  12. ^ Marshall, Nicole E.; Fu, Rongwei; Guise, Jeanne-Marie (2011-09-01). 「多回帝王切開による母体合併症への影響：系統的レビュー」 . American Journal of Gynecology . 205 (3): 262.e1–262.e8. doi :10.1016/j.ajog.2011.06.035. ISSN  0002-9378. PMID  22071057.
  13. ^ アメリカ妊娠協会（2004年1月）「胎盤癒着症」（Wayback Machineで2006年1月16日アーカイブ）2006年10月16日アクセス
  14. ^ Arulkumaran, Sabaratnam (2009). Warren, Richard (編). Best practice in labor and delivery (第1版, 第3刷). Cambridge: Cambridge University Press. pp. 108, 146. ISBN 978-0-521-72068-7。
  15. ^ Shimonovitz, S; Hurwitz, A; Dushnik, M; Anteby, E; Geva-Eldar, T; Yagel, S (1994年9月). 「ヒト栄養芽細胞における72kdおよび92kdタイプIVコラーゲナーゼ発現の発達的制御：栄養芽細胞浸潤制御の可能性のあるメカニズム」. American Journal of Gynecology . 171 (3): 832–8 . doi :10.1016/0002-9378(94)90107-4. PMID  7522400.
  16. ^ ab ACOG産科診療委員会（2002年1月）. 「ACOG委員会意見 第266号、2002年1月：胎盤癒着症」.産科および婦人科. 99 (1): 169–70 . doi :10.1016/s0029-7844(01)01748-3. PMID  11777527.
  17. ^ ホビンズ, ジョン・C. (2007). 『産科超音波：実践における芸術性』オックスフォード: ブラックウェル, p. 10. ISBN 978-1-4051-5815-2。
  18. ^ Selman AE (2016年4月). 「ダグラス窩アプローチを用いた前置胎盤／癒着胎盤に対する帝王切開子宮摘出術」. BJOG: An International Journal of Gynecology and Gynaecology . 123 (5): 815–9 . doi :10.1111/1471-0528.13762. PMC 5064651. PMID 26642997  . 
  19. ^ Washecka R, Behling A (2002年4月). 「胎盤穿孔による膀胱侵襲の泌尿器合併症：症例報告と文献レビュー」.ハワイ医学ジャーナル. 61 (4): 66–9 . PMID  12050959.
  20. ^ ジョージア州ジョンストン;パターソン・ブラウン、S (2011 年 1 月)プラエビア胎盤、癒着プラエビア胎盤、およびプラエビアヴァーサ：診断と管理。グリーントップ ガイドライン No. 27。英国王立産婦人科医会。
  21. ^ ab オイエレーゼ、インカ;ジョン C. スムリアン (2006)。 「前置胎盤、癒着胎盤、前置胎盤」。産婦人科。107 (4): 927–41 .土井:10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98。PMID  16582134。S2CID 22774083  。
  22. ^ ab Turrentine, John E. (2008). Clinical protocols in birth and Gynecology (3rd ed.). London: Informa Healthcare. p. 286. ISBN 978-0-415-43996-1。
  23. ^ 産科診療委員会 (2002). 「胎盤癒着症 第266号、2002年1月 産科診療委員会」.国際婦人科・産科ジャーナル. 77 (1): 77–8 . doi :10.1016/S0020-7292(02)80003-0. PMID  12053897. S2CID  42076480.
  24. ^ Cohen, Alexa; Lambert, Calvin; Yanik, Megan; Nathan, Lisa; Rosenberg, Henri M.; Tavella, Nicola; Bianco, Angela; Futterman, Itamar; Haberman, Shoshana; Griffin, Myah M.; Limaye, Meghana; Owens, Thomas; Brustman, Lois; Wu, Haotian; Dar, Pe'er (2024-07-01). 「胎盤癒着症スペクトラム患者の母体および新生児転帰における健康格差の調査：多施設共同研究」 . American Journal of Gynecology & Gynecology MFM . 6 (7). doi :10.1016/j.ajogmf.2024.101386. ISSN  2589-9333. PMID  38761887.
  25. ^ Tavella, Nicola Francesco; Rosenberg, Henri Mitchell; Mills, Alexandra; Owens, Thomas; Brustman, Lois; Doulaveris, Georgios; Haberman, Shoshana; Limaye, Meghana; Janevic, Teresa; Jessel, Rebecca Hope; Bianco, Angela Teresa (2024-10-13). 「ニューヨーク市における胎盤癒着スペクトラム障害を伴う妊娠の多施設コホートにおける社会的脆弱性と母体罹患率の関連性の検討」BMJ Public Health . 2 (2) e001083. doi : 10.1136/bmjph-2024-001083 . ISSN  2753-4294. PMC 11816871 . 
  26. ^ ニエト・カルヴァチェ、アルバロ・ホセ;イダルゴ、アレハンドラ。ロペス、マリア・カミラ。ベルガラ＝ガリアディ、リナ・マリア。ニエト＝カルヴァチェ、アレハンドロ・ソロ（2022年12月）。 「脆弱な人々における癒着胎盤のスペクトル：手頃な価格の医療にアクセスするのに苦労している妊娠中の難民にケアを提供する方法」。母子医学ジャーナル、新生児医学ジャーナル。35 (25): 5031–5034。土井:10.1080/14767058.2021.1874906。ISSN  1476-4954。PMID  33455510。
  27. ^ 産科診療委員会. 「胎盤癒着症」.米国産科婦人科学会. 2016年11月23日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2014年8月22日閲覧。
  28. ^ Silver, RM; Landon, MB; Rouse, DJ; Leveno, KJ​​; Spong, CY; Thom, EA; Moawad, AH; Caritis, SN; Harper, M.; Wapner, RJ; Sorokin, Y; Miodovnik, M; Carpenter, M; Peaceman, AM; O'Sullivan, MJ; Sibai, B.; Langer, O.; Thorp, JM; Ramin, SM; Mercer, BM; 国立小児保健人間開発母体胎児医療ユニットネットワーク; et al. (2006). 「複数回帝王切開に伴う母体合併症」. Obstet Gynecol . 107 (6): 1226–32 . doi :10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84. PMID  16738145。S2CID 257455  。
  • ナショナル・アクレタ財団
「https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Placenta_accreta_spectrum&oldid=1316772594」より取得