長期悲嘆障害
精神障害
病状
長期悲嘆障害
その他の名前複雑性悲嘆、心的外傷性悲嘆、持続性複雑性死別障害
専門精神医学
症状長期にわたる悲しみ、抑うつ、感情的な痛み、感情の麻痺、孤独、アイデンティティ障害、対人関係の管理の困難
合併症自殺、自傷行為、人間関係の悪化
鑑別診断境界性人格障害、心的外傷後ストレス障害、大うつ病、その他特定不能の悲嘆

長期悲嘆障害（PGD）は、複雑性悲嘆[1]、 心的外傷性悲嘆[2]、持続性複雑死別障害[3]としても知られ、家族や親しい友人の死（すなわち、死別）に続く一連の独特な症状からなる精神障害です。悲嘆は、苦痛または心的外傷となる出来事や喪失に対する自然で正常な反応ですが、PGDの人は、悲嘆や喪失感にとらわれすぎて、臨床的に重大な苦痛や障害に陥り、抑うつ、感情的苦痛、感情の麻痺、孤独、同一性障害、対人関係の管理の困難など、さまざまな症状として現れることがあります。[4]喪失を受け入れることが難しいこともよくあり、それは死についての反芻、亡くなった人との再会への強い願望、または死が起こったことを信じられないという形で現れることがあります。[5] PGDは遺族の約10％が経験すると推定されていますが、その割合はサンプル数や定義によって大きく異なります。[6]

2022年3月、PGDは『精神障害の診断と統計マニュアル第5版テキスト改訂版』（DSM-5-TR）において精神障害として追加されました。PGDは国際疾病分類（ICD-11）の第11改訂版にも含まれています。診断基準を満たすには、症状が頻繁に（通常は少なくとも毎日）現れ、少なくとも6～12ヶ月間持続する必要があります。[4]

兆候と症状

PGD​​ の行動症状には次のようなものがあります。

  • 自殺念慮および自殺未遂の増加率[7] [8]
  • 機能障害[9] [10]
  • 治療を求める行動が高い[11]
  • 健康に悪影響を及ぼす行動[10]

PGD​​は、次のようなさまざまな身体症状[11]のリスク要因でもあります。

故人との人間関係は、症状に大きなばらつきをもたらします。配偶者、両親、そして子供は最も重篤な症状を示す傾向があり、次いで兄弟姉妹、義理の家族、友人が続きます。故人との主観的な親近感も、病的な悲嘆反応の重要な予測因子であることが分かっています。[14]遺族は、特に故人が遺書を残していない場合、愛する人がなぜ自殺したのかを理解する必要性を感じることがよくあります。[15]

悲嘆は死別に対する一般的な反応であり、その重症度や期間は様々ですが、PGDの診断に値する重症度と期間の基準を満たす悲嘆の症例はごくわずかです。PGDは、個人の機能能力と喪失に対する苦痛のレベルが極端で持続的な場合に診断されます。[5] PGDの患者は、亡くなった愛する人への慢性的な痛みや恋しさを経験したり、自分がもはや同じ人間ではないと感じたり（同一性障害）、感情的に他者と切り離されたり、「前に進む」意欲が失われたり（場合によっては、そうすることが亡くなった人を裏切ることになると感じる）、することがあります。[9] [10] [8]通常の悲嘆は遺族の心に長く残りますが、遺族の生活を混乱させるその影響は時間とともに薄れていくと考えられています。[16]

1990年代以降、PGDを同様の症状群を持つ精神疾患、特に大うつ病性障害や心的外傷後ストレス障害と区別することの妥当性が研究によって実証されている。[17] [9] DSM-5-TR基準についても妥当性が実証されている。[18]

診断

DSM-5-TRとICD-11はどちらも、長期悲嘆障害の診断基準を説明したマニュアルです。2009年には早くもPGDの診断基準が提案され、後に改訂されました。[9]しかし、DSM-5 （2013年） の正式に認められた診断を含むセクションIIには、PGDは含まれていませんでした。これは後にDSM-5-TR（2022年）で追加されただけです。しかし、DSM-5では、セクションIIIに持続性複雑性死別障害[3] [19]が提案された診断として含まれています。[19] ICD-11は2022年に発行され、PGDも含まれていました。DSM-5-TRの基準と比較して、ICD-11では、長期悲嘆障害と診断する前に、成人の悲嘆反応の期間がより短いことを許容しています。[9]

DSM-5-TR

DSM-5-TRでは、長期悲嘆障害は「トラウマおよびストレス要因関連障害」に分類されています。この診断は、近しい人の死後、激しく持続的な悲嘆を経験した場合に下されます。主な症状には、故人への強い憧憬や執着に加え、アイデンティティ感覚の障害、死の受容の困難、激しい感情的苦痛または麻痺、極度の孤独感、人生の無意味さといった兆候が含まれます。これらの症状は、著しい苦痛または機能障害を引き起こし、悲嘆に対する文化的期待を超えており、他の精神疾患または医学的疾患では説明できないものでなければなりません。[20]

DSM-5-TRのトラウマおよびストレス関連障害セクションの編集者である心理学者ホリー・プリガーソン氏によると、 [20]故人に対する強い継続的な想いは長期の悲嘆の主要な症状であるが、DSMのうつ病やその他の障害の特徴ではないとのことです。 [16]

ICD-11

ICD-11における長期悲嘆障害は、近親者の死後、持続的で激しい悲嘆を経験する場合に診断されます。中核症状には、故人への強い憧れや執着に加え、悲しみ、罪悪感、怒り、麻痺感などの感情的な痛みが含まれます。悲嘆は文化的に予想されるよりも長く続き、日常生活に重大な支障をきたす必要があります。その他の兆候としては、故人がいない状態での対処の困難、良い記憶を思い出すのが難しい、社会からの引きこもり、薬物使用や自殺念慮の増加などがあります。診断は個人の文化的規範を反映するものであり、通常の死別やうつ病、PTSDなどの他の精神疾患と混同すべきではありません。子供や高齢者は、発達段階によって悲嘆の表れ方が異なる場合があります。[21]

評価ツール

死別に関連する悲嘆に特化した複数の評価ツールが開発されている。簡潔な悲嘆質問票、13項目の長期悲嘆-13-R、および19項目の長期悲嘆目録は、長期悲嘆障害の存在を示唆する可能性のあるスクリーニングツールであり、診断を確定するにはさらなる面接と悲嘆歴目録が必要となる。[22]複雑性悲嘆目録（1995年開発）は悲嘆症状の評価に有効であることが検証されており、現在も広く使用されている。[23] [24] 2020年の系統的レビューによると、11の評価ツールがあり、そのうち3つは臨床面接用に設計されている。[3]外傷性悲嘆目録自己報告[25]は、診断ツールとしての使用を裏付ける経験的証拠がある唯一の評価ツールであった。[3]

原因

PGD​​の発症を保証する特定の原因はありません。既知の危険因子には、慢性疾患や神経学的異常に加え、一時的な出来事が含まれます。一時的な出来事には以下のものがあります。

  • 死因は殺人や自殺などの暴力的な方法によるものである[26]
  • 死因は病院で発生した[27]
  • 流産[28]
  • 死に対する準備不足、または予期的悲嘆のレベルが高いこと[29] [30] [1]

長期予測因子には以下が含まれます。

  • 小児期の分離不安[31]
  • 支配的な親[32]
  • 親の虐待または死亡（遺族の死亡を除く）[33]
  • 故人との近親関係（例：両親）[34]
  • 不安定な愛着スタイル[35] [36]
  • 感情的な依存[37]
  • 死の前の故人との感情​​的な親近感[38]

PGD​​は側坐核の活性化と関連している可能性がある。[39]

これらの危険因子と臨床的相関は、PGDの症状と関連しており、大うつ病性障害、心的外傷後ストレス障害、全般性不安障害の症状とは関連していないことが主に示されています。[31] [40]

管理

長期悲嘆障害には治療が強く推奨される。[22]第一選択の治療法は悲嘆に焦点を当てた心理療法である。[41] [42]特に、長期悲嘆療法は有効性について最も証拠がある。[22]他の認知行動療法も開発されており、長期悲嘆障害に苦しむ遺族のPGD、PTSD、および抑うつ症状の症状を軽減する効果があることがわかっている。[43] [44]併存する大うつ病を含む同時性うつ病の症状がある場合は、抗うつ薬を悲嘆に焦点を当てた療法と併用することができる。[22]しかし、悲嘆関連症状に対する単独療法としての薬物療法は効果的であることが示されておらず、推奨されない。[22] [45]

関係療法と認知行動療法を組み合わせた介入は、自殺で愛する人を失った人の治療に有効であることが証明されています。[15] 曝露療法にはさまざまなエビデンスがあり、症状を悪化させるケースもあります。そのため、特にPTSDを併発している場合は、非曝露療法と比較して効果に大きな差がないことが示唆されています。[46] [15] 集団療法にはさまざまなエビデンスがあり、他の治療法と比較して効果が低いことが示されています。[15]

がん介護者と家族におけるPGDの治療

愛する人を失ったがん介護者にはPGDの有病率が高いため、治療管理を評価するための介入がこのグループを対象としてきた。[47]最近の研究では、家族性がん介護者の悲嘆の結果を改善し、悲嘆障害を軽減するための予防方法として、死別ケアが調査されている。[48]死別ケアには、がんの初期診断時に家族をサポートし、病気の経過の早い段階で緩和ケアを実施することが含まれる。 [48]死別ケアには、個人カウンセリングサービス、ピアサポートグループ、心理社会的領域で活動する臨床医が主導するグループプログラムが含まれる。[48]死別サポートの目標は複数あり、悲嘆の過程にある人が喪失に適応するのを助け、亡くなった人とのつながりを維持し記念するのを助けることが含まれる。[48]死別支援に焦点を当てた介入では、介護という行為によって社会的なネットワークが縮小し、介護者が喪失後の新しい生活を築くのに追加の支援を必要とすることを示している可能性があるため、個人が社会活動に再び参加するための戦略に取り組む必要がある。[48]他の研究では、PGD の治療における対処法として宗教的慣習を調べた。 2005 年の研究では、対処手段として精神的/宗教的慣習に従事していた成人の癌患者の介護者は、ベースライン評価時に身体的なヘルスケアの受診が減少したことが判明した。[49]しかし、これは 4 ヶ月後のフォローアップ評価での健康状態とは関連していなかった。[49]研究によると、PGD に関連する人口統計学的特性を見ることにより、親族の死の前に特にリスクの高い家族介護者を特定することで、喪失後 12 ヶ月までの異常な悲嘆の症状を予防する介入に役立った。[49]複雑性悲嘆の治療に関するエビデンスでは、認知行動的枠組みに基づく治療管理が有効であるように思われ、これにはPGDを軽減するためのウェブベースのセラピスト介入が含まれる。[48]特に、認知行動療法（CBT）はPGDに対するもう1つの効果的な介入であると思われる。[50] [51] [52]研究では、CBTは支持的カウンセリングよりもPGDの症状を軽減するのに効果的であることがわかっている。[50] [53]さらに、2005年の研究では、心理教育とCBTテクニックを統合した複雑性悲嘆治療（CGT）が開発された。[50] [54]この研究では、CGTを受けた人は対人関係療法を受けた人に比べて症状の軽減がより大きく、より速いことが実証された。（IPT）。[50] [54]

がん介護家族の若いメンバーのPGD治療

親をがんで亡くし、深い悲しみに暮れる若い家族に関しては、遺族（16〜28歳）のための支援グループに関する研究が行われてきました。[55]支援グループは、がんで患者を亡くした人の全体的な幸福感や生活満足度を高めるのに役立つことがわかっています。[55]遺族となった思春期および若年成人のきょうだいを対象とした介入は、彼らの心理社会的ニーズへの対処に役立ちます。研究によると、きょうだいの半数以上が、きょうだいの死後の悲しみに対処する際に高いレベルの回避傾向を示していることがわかっています。[55] 2010年の研究では、きょうだいまたは親をがんで亡くしたオーストラリアの若年成人（12〜25歳）のニーズを評価し、社会的支援と対処スキルが満たされていないニーズであることがわかりました。[55] 2019年のシステマティックレビューでは、病院の教員とボランティアが実施した2つのキャンプリトリートが、がんで兄弟を亡くした遺族がリラックスし、同時に互いの悲嘆の経験を共有できる場を提供することを目的としていました。[55]他の研究では、残された親とがんで親を失った子どもを対象とした介入が調査されています。[56] 2005年に実施された「親ガイダンスプログラム」と呼ばれる介入には、7歳から17歳までの子どもを持つ家族を対象とした6回のセラピーセッションが含まれていました。[56]このプログラムは、がん患者の末期段階における6回のセラピーセッションと、患者の死後における6回のセッション（家族会議を含む）で構成されていました。[56]この介入の主な目的は、残された親が子どもを支える能力を高めることで、がんと診断された親の喪失に対する子どもの適応を支援することでした。[56]この2005年の介入は、子どもの不安レベルを改善する上で小さな効果を示しました。[56]

疫学

2017年のメタ分析によると、長期の悲嘆の有病率は9.8％と推定されているが、死因が自然死でない場合は、有病率が49％とさらに高くなる可能性がある。[6] [57] [58] PGDはまた、死因が殺人や自殺などの暴力的な方法である場合に多く見られ、この研究ではPGD患者の約70％が暴力的な方法による死別を経験したと推定されている。[26]逆に、自然災害が死因の場合はPGDはそれほど一般的ではない。[58] [59] PGDは女性の有病率が高い。[26] [58]身体症状性障害[11]、うつ病、不安症、心的外傷後ストレス障害との併存率が高く、PGSは異質であることが観察されている。[60]

がん患者遺族介護者におけるPGDの有病率

愛する人をがんで失うと、家族が介護者の役割を担うことが多いため、激しい悲しみを感じることがあります。[61]介護者は、介護の多面的な役割のために介護者の負担を感じ、それが経験する悲しみのレベルに影響を与えることがあります。[62]介護者は、多くの場合、かなりの無償の介護義務を課せられており、多くの介護者が、広範なケアを提供するための訓練が不十分だと感じていると報告しています。[63]がん患者の家族介護者から生じるストレスは、心理的適応の不足が多くの精神疾患につながる可能性があるため、精神的健康に悪影響を及ぼすことが示されています。[64]報告されているこれらの疾患には、不安やうつ病、複雑性悲嘆または長期悲嘆障害などがあります。[64]社会人口学的および心理学的要因は、がん患者の遺族介護者の心理的適応不良と関連しており、亡くなった愛する人との強い絆、社会的支援の欠如、介護者の負担、親族の死に対する準備ができていないこと、高齢であること、女性であることなどが含まれます。[64] 2021年のメタ分析では、がん関連の死に直面している遺族の長期悲嘆障害の世界的な有病率が14.2％であることが判明しました。[61]この同じメタ分析では、女性は男性と比較して悲嘆障害の増加を示しました。[65]愛する人が神経系の癌を患っている家族も、他のさまざまな種類の癌と比較して長期悲嘆障害の数が増加しました。[65] 2020年のレビュー記事では、脳腫瘍の患者を介護した遺族は、終末期ケアを支援する準備ができていないと感じており、ホスピスケアをもっと早く求めなかったことを後悔していると報告していることが研究で示唆されています。[66]また、高悪性度神経膠腫で愛する人を失った家族介護者を対象とした研究も評価されており、多くの人が極度の悲しみを経験し、介護者としての役割に関して満たされていないニーズを報告していることが示されています。[66]研究では、喪失前の悲嘆を喪失後の適応の要因として評価しており、介護者の死に対する準備ができていることが喪失後の適応の保護要因である可能性があることを示唆しています。[67]喪失前の悲嘆とは、患者を失う前に経験する悲嘆を指し、喪失後のPGDレベルの上昇やうつ症状の増加と関連しています。[67] 2024年の系統的レビューでは、主にがんの介護に携わっている台湾人の家族は、親族の死に対する準備ができていないと感じた場合、PGDのリスクがある可能性があることがわかりました。[68]ヨーロッパを拠点とする2つのレビュー記事は、異常な悲嘆は家族の死に対する準備レベルの低下と関連している可能性があることを示唆した。[68]

有病率における文化の違い

PGD​​が西洋諸国よりも東洋諸国でより一般的であるかどうかについては、矛盾する証拠が存在する。[6] [58] PGDを評価するための異なる基準セットは、悲嘆障害のアジア諸国とグローバル北部の有病率を比較することを困難にしている。[69]しかし、2024年に実施された、中国と日本の5つの研究の有病率を統合したメタ分析によると、長期悲嘆障害の有病率は8.9％であることが判明した。[70]このメタ分析は、東洋諸国における死に関する文化的慣習が、西洋諸国と比較してPGDの有病率が低いことの証拠となる可能性があることを示唆している。[70]いくつかの研究では、悲嘆の表現と長期悲嘆障害の症状は文化によって異なることが示されている。[71]ある異文化比較では、中国人の遺族の親はスイス人の遺族の親と比較して、人生が「空虚」だと感じる割合が高く、スイス人の遺族の親は悲嘆に関連した執着心が強いことが報告されています。[69]中国人の遺族は、悲嘆の表現が文化や文化的儀式の多様性に影響を受けるため、身体的ストレス反応がより強く関与していることも報告されています。[71]中国人のPGD患者では悲嘆幻覚やトラウマ関連の苦痛がしばしば報告されていますが、グローバルノースではそれほど多くなく、一般的ではありません。[69] 2024年に実施された、主にがん患者の家族を含む台湾の遺族を分析した系統的レビューでは、文化的および宗教的信念が死後に愛する人と再会することを重視しているため、宗教が遺族の保護因子であることが観察されました。[72]一部の文化では宗教的な追悼儀式が行われており、これはPGD発症の予防方法として研究されています。[71]

歴史

DSM-IVとICD-10では、正常な悲嘆と長期の悲嘆を区別していません。[73] [74]長期の悲嘆の不適応効果に関する多数の知見に基づいて、PGDの診断基準をDSM-5とICD-11に含めることが提案されています。[9] [75] 2018年にWHOはPGDをICD-11に含め、[76] 2022年3月にアメリカ精神医学会はDSM-5-TRにPGDを追加しました。[20]

提案された診断基準は、専門家委員会が合意した一連の基準を統計的に分析した結果である。[9] [77]この分析により、痛みを伴う持続性および破壊的なPGDを患う遺族を最も正確に識別する基準が作成された。[9]このPGDの基準は検証されており、国内外で数十件の研究が実施され、他の文化、故人との親族関係、および死因（地震、津波、戦争、大量虐殺、火災、爆撃、緩和ケアおよび急性期ケアの現場など）におけるPGD基準の妥当性を検証する研究が発表されている。[78] [79]

心的外傷性悲嘆または複雑性悲嘆は、もともと、心的外傷と愛する人の喪失が同時に発生することで生じる、個人が特有の苦痛を経験する複雑な症候群を識別するために使用された用語でした。[5] PTSDとPGDは別々の診断ですが、重複する部分があり、どちらも死に関する侵入思考、感情の麻痺、睡眠障害などの同様の症状が含まれます。[5]複雑性悲嘆の中心的な要素には、もともと、憧れ、分離の苦痛、喪失を認識できないことが含まれていました。[80]

論争

PGD​​の妥当性を示唆する証拠は1995年以来存在していたが、[17] DSM-5-TRとICD-11へのPGDの組み込みは遅く、診断として組み込むという以前の提案が何度も却下された。

長期にわたる悲嘆を障害として認識することで、それをよりよく理解し、検出し、研究し、治療することができると主張された。PGDは症状の点で持続性を示す明確な障害であるという考えも主要な議論として理解されていた。[81]この議論はまた、PGDがPTSD、自殺傾向、うつ病など他の精神疾患の増加率と関連しているという緊急の証拠を強調した。[81]しかし、PGDをDSM-5とICD-11に含めることは、悲嘆の医療化と誤解される危険性があると考えられた。PGDを導入すると向精神薬が過剰に処方され、正常な悲嘆反応が異常になると考える者もいたためである。[81] PGDを含めることに反対する別の議論には、異なる文化では悲嘆を異なるように経験する可能性があるため、持続的な悲嘆における文化差への懸念が含まれていた。[82]このような懸念にもかかわらず、研究ではICD-11とDSM-5-TRの定義の精度が高く、PGDの基準を満たした遺族のほぼ全員が治療に前向きで、家族も認識可能な症候群であることを知って安心していることが示されています。[83]さらに、2020年の研究では、PGDの症状を悲嘆特有の診断で分類しても、これらの重度の悲嘆反応自体のスティグマを超える社会的スティグマは生じないことがわかりました。[84]

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