出産時の精神障害

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概要

出産（分娩、陣痛、出産）の精神疾患は、妊娠や産褥期の精神疾患とは異なり、出産中または出産直後に発症する精神合併症である。現代の産科医療や疼痛管理にもかかわらず、これらの疾患は今でも観察されている。ほとんどの場合、出産の精神疾患は、せん妄、昏迷、激怒、絶望行為、新生児殺しとして現れる。[1]これらの精神合併症は、現代医学的管理下にある患者ではめったに見られない。しかし、医療が先進的な欧州、北米、オーストラリア、日本などの国々と世界のその他の国々との間の医療格差は依然として残っている。最も裕福な国々では、世界人口1億3500万人のうち、毎年1000万人が出生している。これらの国々の妊産婦死亡率（MMR）は6～20/100,000である。出生率の高い貧しい国々では、MMRが100倍以上高くなることがある。[2]アフリカ、インド、東南アジア、ラテンアメリカでは、これらの出産合併症は人類の歴史を通じて同様に今でも蔓延している可能性がある。

出産のための3つの設定

現代の出産

最先端の産科医療サービスがある国では、出産は通常助産師か産婦人科医の監督下で行われます。痛みは亜酸化窒素、ペチジン、または硬膜外麻酔 で軽減できます。合併症は必要に応じて、緊急帝王切開（Cセクション）で迅速に対処できます。これらのサービスは現在、多くの国で標準的な手順です。それでも、出産は依然として厳しい試練となる可能性があり、少なくとも3分の1の女性がトラウマ的な経験だと感じています。[3]女性は数時間から数日間陣痛に費やすため、心的外傷後ストレス障害の頻度からもわかるように、感情的にも肉体的にも強烈な経験につながります。以下に挙げる合併症は、まれではありますが、発生する可能性があります。

歴史的な出産

「歴史的出産」とは、 1847年に効果的な鎮痛法が導入される以前の出産を指す用語です。[4]当時、精神疾患の合併症は明確に記述され、広く認識されており、医療サービスが最も充実した国々では一般的でした。出生率が高く、訓練を受けた医療従事者が不足している国々では、こうした状況は今もなお存在しています。今世紀初頭、熱帯アフリカと東南アジアでは、出産の約3分の1に医師または助産師の立ち会いが見られました。[5]その後、多少の改善は見られましたが、[6] [7]多くの国では、出産の約半数が熟練した立ち会い人の監督を受けていないのが現状です。伝統的な立ち会い人は広く普及しています。

秘密労働

3つ目の状況は、妊娠を偽装した女性が耐え忍ぶ隠れ出産です。鎮痛剤や専門家の付き添いがないだけでなく、精神的なサポートも受けられません。それどころか、母親の精神状態は怒り、恐怖、羞恥、絶望によって乱されます。新生児殺害のほとんどはこの状況で発生します。加害者が自らの体験を語ることは稀ですが、経験豊富な産科医は、彼らの心境を克明に描写しようと試みています。[8] [9]合併症の発生率がはるかに高いことを示す客観的な証拠があります。[10]

トコフォビア

この言葉はギリシャ語のτόκος (tókos)に由来し、分娩を意味します。イデラー[11]のような初期の著者はこの恐怖について著述しており、1937年にはバインダー[12]が、トコフォビアのために不妊手術を求める女性たちに注目しました。過去40年間で、主にスカンジナビアから一連の論文が発表されています。トコフォビアは一次性（最初の子供が生まれる前）または二次性（典型的には極めてトラウマ的な出産後）の場合があります。選択的帝王切開は一つの解決策ですが、心理療法によってこれらの女性が経膣出産を行うのを助けることもできます。[13]

産科虚偽性障害

虚偽性障害（自己誘発性疾患）には多くの形があり、妊娠中には分娩前出血や悪阻などの産科合併症が含まれます。[14] [15]また、腹筋の収縮による陣痛のシミュレーション[16]や陣痛測定の操作も含まれます。[17] [18] [19]その他の女性は、膜破裂やプロスタグランジン坐剤、またはその両方によって早産を誘発しました。[20]これらの極端なケースは、一部の女性が妊娠を終わらせたいという強い願望を持っていることを示しています。時には、胎児にどのようなリスクがあっても、早産を執拗に要求することがあります。

出産中のせん妄

「分娩せん妄」という名称で、これは急性（通常は突然）の意識混濁と定義され、数分から数時間持続し、その後完全に回復する。発症は通常、分娩の終盤に起こり、出産後に回復する。支離滅裂な発話、人物の誤認、幻視、歌唱などの不適切な行動、またはエピソードに関する記憶喪失など、以下のいずれかの症状が観察されることがある。せん妄と意識清明が交互に現れる段階的な経過、産褥期への継続、および次の妊娠後の再発が、いくつかの症例で報告されている。

これは、出産に関連する精神疾患として最初に記述された疾患の一つであり[22]、19世紀初頭におけるその重要性は、産褥精神異常の二つの認識された形態の一つであるとする初期の分類によって示されている。[23] 50以上の症例が記述されているが、そのほとんどは、効果的な鎮痛法もないまま出産に耐えなければならなかった時代のものである。この疾患は、産科医療が進んだ国々ではほぼ消滅しており、20世紀初頭の報告はわずか二件である。[24] [25]しかし、過去10年間で、出産の半分以下にしか熟練した助産師の立ち会いがなかった国が28か国あった。これらの国々には、それぞれ年間300万人以上の出産があるナイジェリア、パキスタン、エチオピア、バングラデシュが含まれる。[6] 2012年には、2011年から2015年の5年間で、1億3000万～1億8000万人の乳児が熟練した助産師の立ち会いなしで出産すると推定された。[7] 21世紀の出産が19世紀初頭のヨーロッパのような国がまだ多くあり、女性は出産中にせん妄状態に陥る危険にさらされています。

無意識の出産

出産は自然な睡眠中に起こる場合もあれば、[26]アルコール中毒などの過度に強い鎮静状態下でも起こる場合がある。[27]頭部外傷、分娩前出血、重度の低血圧、低体温など、多様な医学的疾患が昏睡中の出産につながることがある。[28]これらのうち最も一般的なのは子癇である。[29]文献には、緊張病の特徴を伴う症例を含め、原因不明の昏睡または昏睡の症例が10件記載されている。[30]

絶望的な行為

閉塞性分娩で死に直面した女性は、パニックや絶望感から必死の手段に訴えることがあります。自殺または自殺未遂は約20件発生しています。[31]自殺の動機は抑うつや羞恥ではなく、耐え難い苦痛と絶望です。窓から身を投げ出したり、首を吊ったり、溺死したりする自殺方法は、女性の苦しみの極限を物語っています。

自己帝王切開に関する記述は20件以上ある[32] 。少数の症例では精神疾患が明らかな動機であったが、大半は望まれない子供を殺したいという願望、あるいは出産できず最寄りの産科施設にもアクセスできないという切実な救済策であった。これらの症例のほとんどは貧しい国で報告されており、文献への寄稿は少なく、そうした国ではより一般的である可能性がある。母親は通常は生存するが、生存する乳児はほとんどいない。

出産中の精神病

様々な精神病が分娩中に発症する可能性がある。[33]器質性精神病のうち、子癇性精神病、ドンキン精神病、てんかん性精神病、感染性精神病はいずれも分娩中に発症することがあるが、通常は産後に発症する。これらの精神病は分娩せん妄とは異なり、数時間ではなく少なくとも数日間持続する。さらに、分娩中に発症した双極性障害エピソードが19例あるが、分娩せん妄とは症状（せん妄ではなく躁病）と数週間単位の持続期間が異なる。これらの症例は、確率的に見て、双極性障害／循環性精神病エピソードの誘因が分娩中に既に活性化していることを示す証拠である。

出産時の怒り

赤ちゃんの排出につながる最後の痛みを伴う陣痛の間、一部の女性は極度に怒り狂う。効果的な鎮痛法が導入される前（1847年）、産科医はこれをよく知っていて、出産時の怒り、子宮の怒り（furo uterinus）、産婆の怒り（Wut der Gebärenden）、産婆の怒り（colère d'accouchées）などの名前で呼んでいた。一部の母親は制御を失い、夫や産科医、助産師、その他の付き添い人を襲った。かつてはよくあることで、明確に記述されていた。[34] [35]現代の産科の状況でも、これはまだ時々起こる。怒った母親が赤ちゃんを引っ張り出そうと手を伸ばしたり、新生児に危険な攻撃を加えたりするため、乳児は危険にさらされる。例えば、40歳の母親が最初の妊娠の終わりに、助産師を蹴り飛ばし、乳児を引き裂き、ベッドの柱に頭を打ち付けて殺した。[36]新生児殺害の大半は、窒息、溺死、または凍死によって行われる。しかし、ごく少数ながら、極めて残虐なケースもある。頭部を粉砕され、複数の骨折や骨の破片が生じた、頭部を切断または引きちぎられた、乳児が何度も刺された、あるいはこれらが組み合わさった状態である。こうした病理は母親の精神状態を物語る。今日では、このような現象は精神疾患とはみなされず、「成人の人格および行動の不明確障害」としか診断できないだろう。[37]しかし、常にそうだったわけではない。フランスでは、エスキロールが、乳児をはさみで26回刺した母親について言及している。裁判官は母親が精神錯乱状態にあると判断し、無罪となった。[38]暴力はせん妄の特徴となる場合があり、秘密出産では意識が混濁していたかどうかを知ることは不可能であるため、司法上解決困難な問題が存在する。

出産直後の病的な精神状態

出産直後、母親は疲労し、失神したりショック状態に陥ったりすると、新生児の世話ができなくなる可能性があります。新生児はしばしば蘇生を必要とし、粘液や血液で窒息する恐れがあります。失神やせん妄を伴わない疲労のみで、母親は瀕死の乳児を助けることができない場合があります。また、隠れて出産する場合、故意に起こさなくても、新生児に致命的な影響を与える可能性があります。

出産後に発症する短時間のせん妄状態が報告されており、頻度は低いものの、分娩中に起こるものと類似している。文献には約20種類のせん妄状態が報告されている。[39]そのうちのいくつかは暴力行為を伴い、数時間後に回復した後、記憶喪失に陥る。母親が再発を繰り返すケースも稀に見られる。

産後昏迷[40] [41]は、出産直後またはごく短期間で発症することが報告されています。母親は数時間、あるいは1日以上もの間、言葉を失い、身動きもできず、いかなる刺激にも反応しません。 [42]これらの昏迷は、持続期間や臨床的特徴において産後双極性障害とは異なります。回復と再発を繰り返す一過性症状で、原因は不明です。

出産関連心的外傷後ストレス障害（PTSD）

産後PTSDは1978年に初めて報告されました。[43]それ以来、100以上の論文が発表されています。過度の痛みを伴う出産、あるいは制御不能な状態、死や乳児喪失への恐怖、鉗子分娩や緊急帝王切開を必要とする合併症を伴う出産の後、一部の母親は、他の悲惨な経験後に起こるのと同様の症状を経験します。これらの症状には、侵入的な記憶（フラッシュバック）、悪夢、そして病院や出産に関連する言葉といったきっかけを避けることによる緊張状態が含まれます。[44]頻度は基準や重症度によって異なりますが、2～4%という数字が代表的です。[45]これらの症状は数ヶ月続くこともあります。[46]中には、その後の妊娠を避ける人もいます（二次性子宮恐怖症）。また、再妊娠した女性は、特に妊娠後期に症状が再発することがあります。これらの母親は、出産直後のカウンセリング[47]や、トラウマに焦点を当てた様々な心理療法[48]によって助けを得ることができます。

不満の反応

出産の過酷な経験に対するもう一つの反応は、病的な苦情（国際疾病分類ではパラノイア・クエルランス）である。 [49]これらの母親たちは、自分が不当な扱いを受けたと感じて激しく訴える。助産師や他のスタッフに向けられた苦情は、鎮痛剤の不足、不必要な硬膜外麻酔、赤ちゃんの状態の悪さ、屈辱や「非人間化」、テクノロジーの過剰な使用、学生の試験、説明や共感の欠如など、多岐にわたる。[50]時には、その内容は実にばかばかしいものもある。ある母親は、夫が赤ちゃんに間違った名前を提案したことに激しく憤慨していた。こうした「非道」に対して、母親たちは助産師に繰り返し非難を浴びせたり、批判的な手紙を書いたり、「助産師を殴り倒す」「医者の頭を殴り倒す」「病院に火を付ける」といった復讐の妄想にとらわれたりもする。怒りの反芻は数週間、数ヶ月、あるいは1年以上続くことがあります。その頻度は心的外傷後ストレス障害（PTSD）と類似しており[51]、この2つの合併症には関連性があります。育児への影響は重度のうつ病に似ていますが、感情状態（悲しみや絶望ではなく、激しい怒り）と治療戦略は異なります。心理療法は、母親の不満から気をそらし、子どもを中心とした生産的な活動を強化することに重点が置かれます。日記は効果的な焦点となります。セラピストは母親の不満に共感を持って耳を傾け、その後、書き記された記録を読み返し、母親が不満を抱えながらも成し遂げたことに喜びと関心を表明します。

参照

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