キャビンの損傷 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2008年10月7日 (2008年10月7日) |
| まとめ | ソフトウェアエラーによる飛行中の混乱で機首が2回下降 |
| サイト | インド洋、 リアマンスから80 nmi (150 km; 92 mi)南緯22度14分06秒 東経114度05分18秒 / 南緯22.23500度 東経114.08833度 / -22.23500; 114.08833 |
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| 航空機 | |
事故に巻き込まれた航空機VH-QPA(2007年撮影) | |
| 航空機の種類 | エアバスA330-303 |
| 航空機名 | クヌナラ |
| オペレーター | カンタス航空 |
| IATA フライト番号 | QF72 |
| ICAOフライト番号 | QFA72 |
| コールサイン | カンタス航空72便 |
| 登録 | VH-QPA |
| フライトの出発地 | チャンギ空港、チャンギ、シンガポール |
| 行き先 | パース空港、パース、オーストラリア |
| 居住者 | 315 |
| 乗客 | 303 |
| クルー | 12 |
| 死亡者数 | 0 |
| 怪我 | 119 |
| 生存者 | 315 |
カンタス航空72便(QF72 )は、シンガポール・チャンギ国際空港からパース空港へのエアバスA330による定期便であった。2008年10月7日、この便は西オーストラリア州エクスマスの町の近くにあるリアマンス空港に緊急着陸した。飛行中の異常により、突然の予期せぬ機首下げ操作が2回発生し、乗客と乗務員数名が骨折、裂傷、脊髄損傷などの重傷を負った。[1] [2] [3] [4] [5]リアマンスでは、オーストラリア王立飛行医師サービスとケアフライトがこの飛行機を迎えた。[6] [7] 14人がパースにヘリコプターで搬送され、他に39人も病院に搬送された。[8] [9] [10] [11]乗務員1名と乗客11人が重傷を負い、乗務員8名と乗客99人が軽傷を負った。[12]オーストラリア運輸安全局( ATSB )の調査により、航空機の3つの航空データ慣性基準装置(ADIRU)の1つに欠陥があり、エアバスA330のフライバイワイヤ飛行制御プライマリコンピュータ(FCPC)にこれまで知られていなかったソフトウェア設計上の制限があることが判明した。
背景
事故機はエアバスA330-303双発ターボファン機で、機体登録番号はVH-QPAであった。[13] [14]
乗組員は、元米海軍パイロット(1977~1986年)でオーストラリアに移住していたケビン・サリバン大尉(53)が率いていた。副操縦士はピーター・リップセット、副操縦士はロス・ヘイルズだった。サリバン大尉の飛行時間は13,592時間で、そのうちエアバスA330の飛行時間は2,453時間だった。副操縦士のリップセットは11,650時間の飛行時間で、そのうちエアバスA330の飛行時間は1,870時間だった。副操縦士のヘイルズは2,070時間の飛行時間で、そのうちエアバスA330の飛行時間は480時間だった。[14]
3人の操縦士に加え、客室乗務員9人と乗客303人の計315人が搭乗していた。[15]
フライトの詳細

2008年10月7日、シンガポール標準時(SST)9時32分、カンタス航空72便は乗客315名を乗せてシンガポールのチャンギ空港を出発し、オーストラリアのパース空港へ向かった。10時1分には、機体は巡航高度約37,000フィート(約11,000メートル)に達し、マッハ0.82の巡航速度を維持していた。
このインシデントはオーストラリア西部標準時(AWST) 12:40:26に、同機の3台の航空データ慣性基準装置(ADIRU)のうち1台がフライトコンピュータに不正確なデータを提供開始したことから始まった。異常なデータを受けて、自動操縦装置は自動的に解除された。数秒後、パイロットは同機の電子集中航空機モニターで電子メッセージを受信。自動操縦装置と慣性基準装置の異常、および矛盾する失速警告音と速度超過警告音が鳴った。この間、機長は手動で航空機を操縦し始めた。その後、自動操縦装置が再び作動し、航空機は以前に選択した飛行高度に戻り始めた。約15秒後、乗務員は自動操縦装置を解除し、残りの飛行中は解除されたままであった。

12時42分27秒、同機は突然、指示されていない機首下げ操作を行い、-0.8 G [注 1] の加速度、8.4度の機首下げ、650フィート(200メートル)の急降下を経験した。20秒後、パイロットは機体を指定された巡航飛行高度であるFL370に戻すことができた。12時45分08秒、同機は同様の2回目の指示されていない機首下げ操作を行い、今回は+0.2 G [注 2]の加速度、3.5度の機首下げ、400フィート(120メートル)の高度低下を経験した。乗務員は16秒後に機体を指定された水平飛行に復帰させることができた。[16] [17]拘束されていない乗客と乗員(拘束されている乗客も含む)は、客室内で投げ飛ばされたり、頭上の荷物に押しつぶされたり、頭上の荷物入れのドアに衝突したり、ドアを突き破ったりした。パイロットは機体を安定させ、警戒態勢を宣言したが、負傷者の程度が運航乗務員に伝えられた時点で、警戒態勢は「メーデー」に更新された。 [8] [18]
調査
オーストラリア運輸安全局(ATSB)の調査は、オーストラリア民間航空安全局、カンタス航空、フランス民間航空安全調査分析局(BEA)、エアバスの支援を受けた。[3]航空機のフライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーのデータの複製がBEAとエアバスに送付された。[17]
この航空機にはノースロップ・グラマン社製の航空データ慣性基準装置(ADIRU)が搭載されており、調査官は更なる試験のためこの装置を米国のノースロップ・グラマン社に送付した。[19] [20] 2009年1月15日、欧州航空安全機関(EASA)は、ノースロップ・グラマン社製ADIRUを搭載したA330とA340航空機が欠陥のある慣性基準に誤って反応するという問題に対処するため、緊急耐空性指令[21]を発行した。
ATSBは予備報告書で、この事象の原因として、1番ADIRU内で発生した障害を特定した。このADIRUは、機体に搭載されていた3つのADIRUのうちの1つであり、他の航空機システムに誤ったデータを供給し始めた。[22] [23]
断層の初期の影響は次の通りであった。[4]
- 誤った(矛盾した)失速および速度超過の警告
- 機長の主飛行表示装置における高度喪失情報
- いくつかの電子集中航空機監視システムの警告
約2分後、機長の主飛行表示装置にデータを提供していたADIRU No.1が、航空機の迎え角(AOA)について非常に高い(そして誤った)表示を出し、次のような事態を引き起こした。[4]
- 飛行制御コンピュータが機首を下げるよう指示し、その結果、機体は最大約8.5度まで機首が下がる。
- 飛行制御プライマリコンピュータ (FCPC) のピッチ障害の発生。
FCPCの欠陥設計
AOA は非常に重要な飛行パラメータであり、A330/A340 機に搭載されているような全権限の飛行制御システムでは、正しく機能するために正確な AOA データが必要です。この機体には、フォールト トレランスの冗長性を提供するために 3 つの ADIRU が装備されており、FCPC は 3 つの独立した AOA 値を使用して一貫性をチェックしていました。通常の場合、3 つの AOA 値がすべて有効で一貫している場合、FCPC は計算に AOA 1 と AOA 2 の平均値を使用しました。AOA 1 または AOA 2 のいずれかが他の 2 つの値から大幅に逸脱した場合、FCPC は 1.2 秒間記憶された値を使用しました。FCPC アルゴリズムは非常に効果的でしたが、AOA 1 または AOA 2 のいずれかで 1.2 秒間隔で複数のスパイクが発生するシナリオ、つまり、記憶された値の 1.2 秒の使用期間が別のスパイクの発生中に終了した場合を正しく処理できませんでした。
他の安全上重要なシステムと同様に、1991年から1992年にかけてのA330/A340飛行制御システムの開発には、設計ミスのリスクを最小限に抑えるための多くの要素が盛り込まれました。これには、ピアレビュー、システム安全性評価(SSA)、システム要件の検証と妥当性確認のための試験とシミュレーションなどが含まれます。これらの活動のいずれにおいても、FCPCのAOAアルゴリズムにおける設計上の限界は特定されませんでした。
ADIRUの故障モードは、ADIRUメーカーがSSA活動においてこれまで経験したことも、特定されたこともありませんでした。全体として、航空機メーカーが採用した設計、検証、妥当性確認のプロセスは、ADIRUからのデータの頻繁なスパイクが及ぼす潜在的な影響を十分に考慮していませんでした。
エアバス社は、エアバス機で同様のインシデントが発生したことは認識していないと述べた。同社は、A330およびA340の運航者に対し、同様のインシデント発生時のリスクを最小限に抑えるための手順に関する推奨事項とチェックリストを記載した運航者向け情報テレックスを発出した。 [4]
最終報告書
分析
FDR、FCPCソフトウェア、ADIRUの詳細なフォレンジック分析の結果、ADIRUのCPUがAOAデータを破損していたことが判明しました。破損の正確な内容は、ADIRUのCPUが高度データワードを誤って書き換えたため、37,012(事故発生時の高度)を表すバイナリデータが迎え角50.625°を表すようになってしまったことです。その後、FCPCは誤って高いAOAデータを処理し、高AOA保護モードを起動しました。これにより、電気飛行制御システムに機首を下げるコマンドが送信されました。[14]
潜在的なトリガーの種類
ソフトウェアのバグ、ソフトウェアの破損、ハードウェアの故障、電磁干渉、そしてビット反転を引き起こす可能性のある宇宙線によって生成される二次的な高エネルギー粒子など、複数の潜在的なトリガーの種類が調査されました。決定的な結論には至りませんでしたが、複数の情報源から十分な情報を得た結果、潜在的なトリガーのほとんどが関与している可能性は非常に低いという結論に至りました。より可能性の高いシナリオは、何らかのハードウェアの限界的な弱点によってユニットが何らかの環境要因の影響を受けやすくなり、それが故障モードを引き起こしたというものです。[14]
海軍通信ステーション・ハロルド・E・ホルトや乗客の個人用電子機器からの干渉がこの事故に関係していた可能性があるという憶測が浮上したが、ATSBはこの可能性を「極めて低い」と評価した。[14]
結論
2011年12月19日に発表されたATSBの最終報告書は、このインシデントは「エアバスA330/A340のFCPCソフトウェアの設計上の制約と、機体に搭載されている3つのADIRUのうちの1つに影響を及ぼす故障モードの組み合わせによって発生した」と結論付けている。この設計上の制約により、非常に稀で特殊な状況において、ADIRUの1つからのAOAデータに複数のスパイクが発生した場合、FCPCが機体の機首下げを指示する可能性がある。」[14]
その後のカンタス航空71便事件
2008年12月27日、パース発シンガポール行きのカンタス航空A330-300型機が、西標準時17時29分、フライトレベル360で飛行中、パースの北西約260海里(480km)、リアマンス空港の南約350海里(650km)の海域でインシデントに巻き込まれた。自動操縦装置が切断され、乗務員はADIRU No.1に問題があることを示す警告を受信した。乗務員は、先の事故後にエアバス社が発表した改訂手順に従い、問題なくパースに帰還した。 ATSBは、この事件を72便の既存の事故調査に含めた。[24]この事件は、前述のハロルド・E・ホルト施設の重要性についてメディアの憶測を再び煽り、オーストラリア国際パイロット協会は、事件の解明が進むまで予防措置として商用航空機の同地域への立ち入りを禁止するよう求めた。[25] [26]一方、施設の管理者は、干渉が生じた可能性は「極めて低い」と主張した。[27]
余波
町と州の救急医療サービスが対応しました。ロイヤル・フライング・ドクター・サービスとケアフライトのジェット救急機が、重傷者20名をパースへ搬送しました。その他の負傷者は近隣のエクスマス病院で治療を受けました。カンタス航空は、医療チームと税関職員を乗せた2機の航空機をパースからエクスマスへ派遣し、負傷者の治療と、負傷していない人々のパースへの帰還を支援しました。その夜、飛行機に乗ることを希望しない人々には、エクスマスで宿泊施設が提供されました。
VH-QPAは軽微な損傷を受けたが、修理され、カンタス航空での運航に復帰した。[28]
補償
事故後、カンタス航空は全乗客に補償を申し出ました。同社は、事故が発生した便を含む旅程の全旅費を払い戻し、搭乗クラスに応じたロンドン往復航空券相当のバウチャーを提供し、事故に起因する医療費を支払うと発表しました。さらなる補償請求は個別に検討され、[29]当該便の乗客数名がカンタス航空を相手取って訴訟を起こしました。ある夫婦は、事故当時シートベルトを着用していたと主張し、カンタス航空の対応に疑問を呈しました。[30] [31]重傷を負った客室乗務員ファジー・マイアヴァは、エアバスとノースロップ・グラマンに対する集団訴訟に参加できるよう、カンタス航空から3万5000ニュージーランドドルの補償金を受け取らないよう助言されました。しかし、この訴訟は手続き上の理由で却下され、マイアヴァは補償を受けられませんでした。彼は依然として仕事も車の運転もできません。[32]
ドラマ化と書籍化
2018年、カンタス航空72便の出来事は、カナダのテレビシリーズ『メイデイ』のシーズン18、エピソード7で取り上げられた。[33] 2019年5月、オーストラリアでケビン・サリバン(この飛行機の機長)によるこの事件に関する本が出版された。[34] 2019年6月、セブンネットワークのサンデーナイトは、サリバンや客室乗務員のファジー・マイアヴァなど、この飛行機に乗っていた乗客と乗務員の回想や、USエアウェイズ1549便のチェスリー・「サリー」・サレンバーガー機長のコメントを通して、カンタス航空72便の出来事を特集したが、カンタス航空は、自身も負傷したにもかかわらず、機内で多数の乗客を助けた非番のカスタマーサービスマネージャー、ダイアナ・ケイシーを含め、現職の従業員がこの事件についてインタビューされることを禁止した。[35]
参照
- 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
- マレーシア航空124便
- ライオンエア610便
- エチオピア航空302便
- ボーイング737 MAXの運航停止
- LATAM航空800便
- シンガポール航空321便
- アラスカ航空261便
- チャイナエアライン006便
注記
- ^ 「通常の」重力加速度(つまり、物体が地球の表面上または表面近くにあり、他の力を受けていない場合に、地球の重力によって物体に作用する力)は+1.0 gです。航空機が下方に加速されると(例えば、今回のケースのように、突然の意図しない機首下げによって)、重力加速度は0(ゼロ)まで減少し、その時点で無重力状態になります。下方加速がさらに大きい場合、重力加速度は負になります。カンタス航空72便の場合、ほぼ1gの重力加速度を経験しました。客室内の基準座標系から見ると、重力がほぼ完全に「逆転」し、拘束されていないものはすべて「上方に落下」したと考えられます。
- ^ この 2 番目のケースでは、予期しない機首下げによって生じた下向きの加速は、ゼロまたは負のg力を生み出すには不十分であったが、ジェットコースターの最初の最高落下といくぶん似た、ほぼ無重力の感覚を引き起こしたであろう。+0.2 g は、キャビン内のすべてのものを一時的にほぼ無重力にしたであろうが、人や物体を大きく浮遊させたり、投げ飛ばしたりするには不十分であったであろう。
参考文献
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- ^ 「2008/40a – ATSBエアバス調査の最新情報」(プレスリリース)。オーストラリア運輸安全局。2008年10月9日。2019年6月17日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2008年10月14日閲覧。
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- ^ サリバン、ケビン(2019年)『No Man's Land:オートメーションとQF72の知られざる物語』ABCブックス。
- ^ 「QF72 | 英雄パイロット、ケビン・サリバンの機転で315人を救出 | サンデー・ナイト」YouTube 2019年6月3日. 2019年6月5日閲覧。
さらに読む
- マット・オサリバン(2017年5月12日)「QF72の知られざる物語:『サイコ』自動化によってパイロットが無力になった時、何が起こるのか?」シドニー・モーニング・ヘラルド。 2017年5月13日閲覧。
- サリバン、ケビン:『No Man's Land:オートメーションとQF72の知られざる物語』ABCブックス、2019年。
- 「2008年に72便が制御不能に陥った原因は何か?」スミソニアン・チャンネル。2019年3月15日。
外部リンク
- オーストラリア運輸安全局 — 最終報告書および資料(2012年2月27日アーカイブ、Wayback Machine)
- パース・ナウ — キャビンの写真
