膀胱摘出術
膀胱の全部または一部の外科的切除
医療介入
膀胱摘出術
膀胱の層と解剖学
ICD-9-CM57.6-57.7
メッシュD015653
OPS-301 コード5-576
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膀胱摘出術は、膀胱の全部または一部を外科的に切除する手術を指す医学用語です。まれに嚢胞の摘出を指すこともあります。[1]膀胱摘出が必要となる最も一般的な疾患は膀胱がんです。[2]

膀胱摘出術には主に2つの種類があります。部分膀胱摘出術（部分膀胱摘出術とも呼ばれます）では、膀胱の一部のみを摘出します。[3]根治的膀胱摘出術では、膀胱全体に加え、周囲のリンパ節やがんを含む他の臓器も摘出します。[4]

膀胱摘出術およびリンパ節郭清術で切除された組織の評価は、病理学的癌の病期分類に役立ちます。この種の癌の病期分類は、さらなる精査、治療、フォローアップの必要性、そして潜在的な予後を決定するために使用することができます。[5]

膀胱を摘出した後、尿を排出するために尿路変更が必要になります。

医療用途

悪性腫瘍

膀胱筋層に浸潤した膀胱癌に対しては、根治的膀胱摘除術が推奨される治療法です。また、癌の進行リスクが高い場合や、低侵襲性治療に反応しない場合にも、膀胱摘除術が推奨されることがあります。[6] [7] [8]

種類

膀胱摘出術の種類を決定する際には、多くの要因が考慮されます。これらの要因には、年齢、全般的な健康状態、膀胱機能のベースライン、がんの種類、がんの位置と大きさ、がんの進行度などが含まれます。 [9]

部分膀胱切除術

部分的膀胱切除術では、膀胱の一部のみを切除し、膀胱に限局した良性および悪性腫瘍に対して実施されます。[9] 部分的膀胱切除術の対象となるのは、膀胱のドームまたは上部付近に位置する単一の腫瘍、膀胱の筋肉に浸潤していない腫瘍、膀胱憩室内の腫瘍、または上皮内癌（CIS）以外の癌の患者です。[7] 部分的膀胱切除術は、結腸などの隣接臓器から発生し転移した腫瘍の切除にも実施されます。[4]

根治的膀胱摘除術

根治的膀胱摘除術は、膀胱筋層に浸潤した癌に対して最も一般的に行われます。根治的膀胱摘除術では、膀胱とともに周囲のリンパ節（リンパ節郭清）と癌を含む他の臓器が摘出されます。男性の場合、前立腺と精嚢がこれに含まれます。女性の場合、膣、子宮、卵管、卵巣の一部がこれに含まれます。[4]

技術

開ける

開腹膀胱全摘除術では、臍のすぐ上または隣から恥骨結合まで腹部の中央に大きな切開を入れます。以下は手術の一般的な手順を示したもので、外科医によって手順が異なる場合があります。尿管を探し出し、膀胱から切り離します。膀胱を周囲の組織から切り離し、摘出します。膀胱から尿を排出する尿道も、腫瘍の浸潤状況に応じて切除する場合があります。男性の場合、この手術中に前立腺を摘出する場合としない場合があります。骨盤リンパ節郭清（PLND）を行います。次に尿路変向術を行い、尿管の自由端を尿路変向術に再接続します。[9] [10]

低侵襲

ロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除術（RARC）として一般的に知られる低侵襲性膀胱全摘除術は、患者の全般的な健康状態（特に肺の健康状態）、 BMI（体格指数）、過去の手術回数と種類、膀胱がんの位置と大きさなど、様々な要因に応じて、患者にとって選択肢となる可能性があります。RARCでは、手術器具を配置するために腹部に複数の小さな切開が行われます。これらの器具は、外科医が操作する手術ロボットに接続されます。手術スペースと視認性を確保するために、頭を下げた状態（トレンデレンブルグ体位）で腹部にガスを注入します（送気）。残りの手術は、開腹手術と同様に行われます。[6] [11]開腹手術と比較して、低侵襲性膀胱全摘除術では輸血の必要量が少なく、入院期間もわずかに短縮される可能性があります。[12]

重大または軽度の合併症の発生率、生活の質、再発までの時間、手術後に残る癌細胞の発生率に関しては、成人の膀胱癌の治療におけるロボット手術と開腹手術の間にほとんど差がない可能性がある。[12]

禁忌

一般的に、膀胱摘出術には特定の禁忌はありません。しかし、大手術を受けるのに十分な健康状態ではない人には、膀胱摘出術を行うべきではありません。これには、全身麻酔に耐えられない人、糖尿病、心臓病、肺病、腎臓病、肝臓病などの重篤な合併症がある、あるいは適切に管理されていない人が含まれます。また、重度の栄養失調、血液凝固障害、重度の臨床検査値異常のある人も含まれます。また、活動性疾患や感染症のある人は、回復するまで手術を延期する必要があります。[13] [14] [15]

ロボット支援手術や腹腔鏡手術は、重度の心疾患や肺疾患のある患者には禁忌です。この手術法では、体位変換や腹腔内への送気により胸壁に過度の負担がかかり、肺機能と血液への酸素供給能力が低下します。[6] [16]

膀胱癌の一種である上皮内癌（CIS）には、部分的膀胱切除術は禁忌です。その他の禁忌としては、膀胱容量の著しい減少、または尿道と尿管が膀胱につながる膀胱三角部に非常に近接した癌が挙げられます。 [9]

リスクと合併症

尿路変向術を伴う根治的膀胱摘除術は、手術の範囲と複雑さにより、様々なリスクや合併症を伴う可能性があります。ほとんどの大手術と同様に、麻酔によるリスクに加え、出血、血栓、心臓発作、脳卒中、肺炎などの呼吸器系疾患のリスクがあります。また、尿路、腹部、消化管への感染のリスクもあります。手術創が閉じられた後も、これらの部位で感染のリスクがあります。[17] [13]合併症は開腹手術と低侵襲性膀胱摘除術でほぼ同様であり[18]、以下のようなものがあります。

消化管

腸閉塞は、腸内の動きが遅くなる病気で、膀胱摘出術後の最も一般的な合併症です。これは、膀胱に近い腸の操作、尿路変更のための腸管手術、あるいは麻薬などの特定の薬剤など、様々な要因によって引き起こされます。小腸の動きが遅くなるだけでなく、小腸が閉塞することもあります。尿路変更後、腸管が再接続された部位から腸内容物が漏出することがあります。[19] [20]

尿路

尿路変向術を行うと、尿管が閉塞し、腎臓からの尿の排出が妨げられる可能性があります。この場合、体外への尿の排出を可能にするために、経皮的腎瘻チューブを挿入する別の処置が必要になることがあります。尿管閉塞は、尿路変向術で尿管が再接続された部位で最も多く発生します。再接続部位の治癒を促進するため、手術時にステントと呼ばれる小さな中空の柔軟なチューブを尿管内に留置することがあります。この再接続部位は、腹部への尿漏れのリスクもあります。[19] [11]

部分膀胱切除術を行う場合、切除した腫瘍の位置によっては尿管に損傷が生じる可能性があり、その場合は修復のための追加手術が必要になる場合があります。[9]

神経損傷

手術部位によっては、膀胱やリンパ節の切除時に骨盤内の神経が損傷する可能性があります。この領域の神経は脚の運動と感覚を司っており、閉鎖神経、生殖大腿神経、大腿神経が含まれます。[19]

これらの合併症が発生した場合、再度の手術や入院が必要になることがあります。

回復

手術前後の食事

手術直後は、手術による消化管への影響のため、飲食は禁止されます。その後、徐々に流動食、そして許容範囲内であれば固形食へと移行していきます。吐き気、嘔吐、腹部膨満などの消化器系合併症が発生した場合、症状の重症度に応じて食事療法を中止するか、食事療法の進行を遅らせることがあります。[11]

根治的膀胱摘除術の前後で食事に困難を抱える患者にとって、通常の食事が摂取できるようになるまで待つよりも、追加の栄養摂取が有益となる可能性がある。[21]高レベルの栄養素を含む免疫増強栄養は、術後90日以内の合併症を減少させる可能性がある。マルチビタミンおよびミネラルサプリメントと比較すると、周術期の経口サプリメントは術後合併症をわずかに減少させる可能性がある。根治的膀胱摘除術を受ける患者にアミノ酸、分岐鎖酸、または術前の経口サプリメントを投与することで、術後の合併症が改善するかどうかは不明である。[21]静脈内栄養補給および術後早期の栄養補給は、術後合併症を増加させる可能性がある。これらの食事介入は、入院期間に影響を与えないと思われる。[21]

痛みのコントロール

手術直後には、麻薬などの静脈内鎮痛剤が通常使用されます。食事療法が耐えられるようになったら、鎮痛剤は経口剤に切り替えることができます。[11]

活動

手術後は早期の活動が推奨されます。手術当日から歩いたり、椅子に座ったりできるようになる場合もあります。通常、手術後1～2日で病室や病棟内を歩き回ることができます。入院中や退院後、追加の介助や理学療法が必要となる場合もあります。[11]

静脈血栓塞栓症の予防

静脈血栓塞栓症（VTE）の予防策は、手術前と手術後に実施されます。脚の周囲に圧迫器具を装着するか、ヘパリンや低分子量ヘパリン（LMWH）などの薬剤を使用するのが一般的です。[11] LMWHによるVTE予防は、必要に応じて退院後も継続される場合があります。[9]

手術後のフォローアップ

開腹膀胱摘出術が行われた場合、切開部を閉じるためのステープルは通常、術後5～10日で抜去されます。外科医によるフォローアップは通常、術後4～6週間後に予定され、回復度を評価するための臨床検査や画像検査、そしてさらなるケアとフォローアップが行われる場合があります。[9]

参考文献

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